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    從脾腎論治熟地黃在慢性再生障礙性貧血治療中的應(yīng)用*

    2020-12-29 16:58:41唐洪屈ShivrajHariramNile
    陜西中醫(yī) 2020年6期
    關(guān)鍵詞:熟地黃素問陰陽(yáng)

    唐洪屈,劉 娜△,劉 勇,Shivraj Hariram Nile

    1.重慶市中醫(yī)院腫瘤科(重慶 400021);2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院(杭州 311402)

    再生障礙性貧血西醫(yī)治療上主要運(yùn)用雄激素、環(huán)孢素A、腎上腺皮質(zhì)激素、免疫球蛋白、異基因造血干細(xì)胞移植等治療手段,但治療效果欠佳或不良反應(yīng)較大[1]。高齡或有嚴(yán)重合并癥患者,長(zhǎng)期依賴輸血治療,因其癥狀反復(fù),病程纏綿,難以治愈。由于本病發(fā)病緩慢、病程長(zhǎng)、病情容易反復(fù)的特點(diǎn),中西醫(yī)結(jié)合治療慢性再障(非重型再障)具有明顯優(yōu)勢(shì)[2-3]。本文主要介紹熟地黃在治療慢性再生障礙性貧血理論及應(yīng)用。

    由于慢性再生障礙性貧血主要表現(xiàn)為“乏力、出血、發(fā)熱、貧血”等臨床表現(xiàn),可將本病歸屬于中醫(yī)的“血證”、“髓勞”、“虛勞”、“髓枯”、“血虛”、“虛勞”、“虛損”、“血極”等范疇。《靈樞·根結(jié)》言:“重不足則陰陽(yáng)俱竭,血?dú)饨员M,五臟空虛,筋骨髓枯,老者絕滅,壯者不復(fù)矣?!标庩?yáng)衰竭,血?dú)馍刹蛔?,久則氣血虧虛,五臟失其所養(yǎng),導(dǎo)致機(jī)能衰竭,此為虛證的病機(jī)。慢性再障為本虛標(biāo)實(shí)之證,本虛為氣血虧虛,標(biāo)實(shí)為夾瘀、夾火、夾痰濕,在臟腑與脾腎關(guān)系最為密切[4-5]。

    1 慢性再障與腎的關(guān)系

    腎為水臟,藏元陰、寄元陽(yáng),為陰陽(yáng)之本,藏精生髓,封藏以養(yǎng)身;人的存在首先由于精的形成,故精有形;腎氣無形,卻是推動(dòng)人生命活動(dòng)原動(dòng)力,促進(jìn)人體生長(zhǎng)、發(fā)育、生殖?!鹅`樞·決氣篇》曰:“兩神相搏,合而成形,常先身生,是為精?!本O扔谌松矶侨顺尚蔚闹匾镔|(zhì),此精藏于何處;《中藏經(jīng)》曰:“腎者,精神之舍,性命之根”,又《素問·上古天真論》則指出:“腎者主水,受五臟六腑之精而藏之?!蹦I為水臟位居于下,能夠封藏五臟六腑的精氣。《千金方》則言:“腎主精。腎者,生來精靈之本也……故生來為之精,精者腎之藏?!贝颂幹苯雨U述腎為先天之本,內(nèi)藏先天之精,是五臟六腑之精的根本。《素問·生氣通天論》曰:“骨髓堅(jiān)固,氣血皆從”。腎中藏精,具有生長(zhǎng)化收藏的功能,故能促進(jìn)骨髓的生長(zhǎng),從而促進(jìn)氣血化生。又《素問·痿論》曰:“腎主身之骨髓?!蹦I主骨生髓,骨的堅(jiān)固,髓的生長(zhǎng),都與腎密切相關(guān)。《類經(jīng)圖翼》言:“天之大寶只此一輪紅日,人之大寶只此一息元陽(yáng)”,腎內(nèi)寓真陰真陽(yáng),為一身陰陽(yáng)的根本,故五臟六腑之陽(yáng)都依靠腎陽(yáng)以溫養(yǎng),五臟六腑之陰都依靠腎陰來滋生。

    在病理上,如腎精不足,則容易出現(xiàn)先天遺傳缺陷,體質(zhì)孱弱,稟賦薄弱。腎貯藏先天之精,也貯藏后天之精。后天氣血的生化,離不開腎中精氣的充養(yǎng),即精旺則血旺,精虧則血少[6]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“精氣內(nèi)奪則積虛成損,積損成勞?!本珰鈯Z則虛,腎精虧損,則氣血化生無權(quán),進(jìn)而五臟六腑功能異常,成虛勞之癥。而腎氣又稱為元?dú)猓性獨(dú)鈩t生,無元?dú)鈩t死。腎為一身陰陽(yáng)的根本,陰成形陽(yáng)化氣,腎精腎氣體現(xiàn)為腎陰腎陽(yáng),腎精腎氣的虧虛,實(shí)則腎陰腎陽(yáng)的虧損。腎陰腎陽(yáng)虧虛,為慢性再障發(fā)病的根本。又《景岳全書》“虛邪之至害必歸陰,五臟之傷窮必及腎”,無論外傷、七情、痰瘀等病因[7],病程遷延,都會(huì)導(dǎo)致久病及腎,腎臟陰陽(yáng)受損,或腎精虧虛,都會(huì)導(dǎo)致五臟六腑氣血營(yíng)養(yǎng)虧虛,精血同源,尤其會(huì)影響血的生化,出現(xiàn)虛勞之證。

    2 慢性再障與脾的關(guān)系

    脾為土臟,寄旺四季,與四臟相輔,為后天之本,氣血生化之源;脾與氣血的作用可以一分為二。首先為氣血生化之源,《靈樞·決氣篇》有云:“何謂血?歧伯曰:中焦受氣取汁,變化而赤,是謂血?!毖纳桑x不開飲食攝入,飲食的消化吸收,與脾胃密切相關(guān),《素問·經(jīng)脈別論篇》曰“食氣入胃,濁氣歸心,淫精于脈……飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺。”《素問·玉機(jī)真臟論》所說“五臟者皆稟氣于胃,胃者五臟之本也”。脾胃?jìng)}稟之臟,飲食中的精氣,經(jīng)過中焦脾胃的運(yùn)化,才能入心,進(jìn)一步氣化為血,在脈中循行。其次,脾主統(tǒng)血,《難經(jīng)·四十二難》云:“脾裹血,溫五臟”,脾功能正常,約束血液循行脈中,不枉失血,能夠?yàn)槲迮K六腑輸送營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),如脾失健運(yùn),固攝失司,則會(huì)出血。脾胃為氣血生化之源,亦統(tǒng)攝血行脈中。

    由于脾在氣血生成中的作用,脾胃功能受損,常引起氣血生化不足,亦會(huì)引起虛勞,為慢性再障之因?!峨y經(jīng)》有云:“飲食勞倦則傷脾”,“脾胃虛弱,乃血所生病”,《脾胃論》曰: “人絕水谷則死,脈無胃氣亦死”,“若胃氣之本弱,飲食自倍,則脾胃之氣既傷,而元?dú)庖嗖荒艹洌T病之所由生也。”安谷則昌,絕谷則亡,脾胃不能運(yùn)化飲食,則后天之源缺乏,影響氣血的生成,引起不同程度的虛勞癥狀?!鞍俨〗杂善⑽杆ザ病?。脾胃無法化生營(yíng)衛(wèi),氣血津液生成失常,五臟失去后天濡養(yǎng),五臟虛衰終致勞損。出現(xiàn)血虛、勞損、紫癜、出血之癥?!洞讨菊摗吩疲骸皻馓撋頍?,得之傷暑”,氣血虧虛,導(dǎo)致衛(wèi)外不固,易感外邪。此外《內(nèi)外傷辨惑論》云:“血虛發(fā)熱,證象白虎,惟脈不長(zhǎng)實(shí)有辨耳……此病得之于饑?yán)谝??!睔庋澨摬荒芄淌仃?yáng)氣,稍有勞役,則出現(xiàn)發(fā)熱。

    腎虛為本病發(fā)病根本,并不否定脾胃在本病中的重要性。脾的運(yùn)化功能依賴于腎的資助與促進(jìn)。脾運(yùn)化水谷精微,化生氣血,是腎精不斷化生之源。先后天不能相互資生,則精不化血,血生無源?!额愖C治裁》曰:“凡虛損多起于脾胃,勞瘵多起于腎臟。”《張氏醫(yī)通》曰:“人之虛,非氣即血,五臟六腑莫能外焉。而血之源頭在乎腎,氣之源頭在乎脾”。諸多醫(yī)家從腎脾兩臟論治慢性再障,并取得明顯效果[8-9]。由于慢性再障病情遷延,病程長(zhǎng),容易出現(xiàn)夾瘀、化熱、生痰的變證,《素問》曰 :“病久日深,榮衛(wèi)行澀,經(jīng)絡(luò)時(shí)疏,故不通。”久病多瘀,瘀血不去則新血不生。病久則出現(xiàn)氣血虧虛之證,甚至出現(xiàn)血枯精耗,出血失血之變[10]。故從“補(bǔ)脾腎之虛”論治慢性再障的同時(shí),出現(xiàn)變證者,還有從瘀、熱、毒入手治療再生障礙性貧血的情況[11-14]。

    3 熟地黃的制備方法

    地黃,始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》:“味甘寒。主折跌絕筋,傷中,逐血痹,填骨髓,長(zhǎng)肌肉,作湯,除寒熱積聚,除痹,生者尤良。久服,輕身不老。一名地髓,生川澤。生咸陽(yáng),黃土地者佳,二月八日采根陰干?!惫蕽h代醫(yī)學(xué)所著多稱為“生地黃”;南北朝時(shí)期雷斅的《雷公炮炙論》中記載“采生地黃,去白皮,瓷堝上柳木甑蒸之,攤令氣歇,拌酒再蒸,又出令干?!边@是最早記載熟地的炮制方法;唐代《千金翼方》首次對(duì)地黃有九蒸九曬加工方法記載,“造熟干地黃法:候好晴日便早蒸之,即曝于日中。夜置汁中……古法九遍止,今但看汁盡色澤黑,熟蒸三五遍亦得?!痹谔瞥郧埃呀?jīng)有對(duì)地黃九蒸九曬加工為熟地黃的方法。宋代《本草圖經(jīng)》“今干之法……下肥地黃浸漉令浹,飯上蒸三、四過,時(shí)時(shí)浸漉轉(zhuǎn)蒸訖,又曝使汁盡。其地黃當(dāng)光黑如漆,味甘如飴糖,須瓷器內(nèi)收之,以其脂柔喜曝潤(rùn)也?!碧岢鍪斓攸S的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)“黑如漆,味甘如飴糖”。

    4 熟地黃的屬性與功效

    干地黃是“二月八日采根陰干”而得,《開寶本草》云:“味甘、苦,寒,無毒?!薄端庤b》載“(干地黃)氣寒,味甘苦,無毒,氣薄味厚,沉也,陰中陽(yáng)也?!惫实酶傻攸S味甘苦性寒。干地黃經(jīng)蒸制后得熟地黃,其具有水火一體之性,內(nèi)涵陰陽(yáng),《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》“水火,陰陽(yáng)之征兆也”。水火為陰陽(yáng)對(duì)立的兩種屬性;《本經(jīng)逢原》記載熟地黃的炮制:“熟地黃蒸曬多次,得太陽(yáng)真火,確有坎離交濟(jì)之妙用。”熟地黃的炮制需要水火共制,加之反復(fù)暴曬而得,即使沒有九蒸九曬的繁瑣過程,也是經(jīng)過多次蒸曬,故而生地黃經(jīng)蒸曬變化為熟地黃,共具水火二性,其性味由生地黃的甘寒轉(zhuǎn)變?yōu)楦饰兀晃陡蕦偬斓刂?yáng),離者,南方火之性,性溫源于太陽(yáng)真火之性,熟地黃經(jīng)制之后,其質(zhì)“黑而亮,觸即沾”,黑色,坎者,北方寒水之性,經(jīng)水制不失潤(rùn)之性,雖性味甘溫而不生燥?!侗静菔觥罚骸暗攸S九蒸九曬方熟……柄北純陰之性而生,非太陽(yáng)與烈火交煉則不熟也?!钡攸S經(jīng)過炮制而得熟地黃,其味由苦轉(zhuǎn)甘,其性由寒轉(zhuǎn)溫,功效由清轉(zhuǎn)補(bǔ),故作用于人體,變?yōu)橐宰剃幯a(bǔ)血、益氣生津、益精填髓為主。《景岳全書·本草》“熟地黃,味甘微苦,味濃氣薄,沉也,陰中有陽(yáng)……其入手足厥、少陰經(jīng),大補(bǔ)血衰,滋培腎水,填骨髓,益真陰,專補(bǔ)腎中元?dú)?,兼療藏血之?jīng)?!?/p>

    5 熟地黃在慢性再障中的應(yīng)用

    慢性再障為腎中精氣虧損,脾胃化生不足,終致氣血生化乏源,表現(xiàn)為氣血虧虛之象的虛證,治療應(yīng)以補(bǔ)虛為主?!端貑枴ぶ琳嬉笳撈酚小皠谡邷刂?、損者益之”,《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》:“形不足者,溫之以氣;精不足者,補(bǔ)之以味”。腎為水火之臟,為陰陽(yáng)之根,熟地黃甘味能和、能補(bǔ),且具補(bǔ)虛、和中之效,其稟水火而生,內(nèi)蘊(yùn)陰陽(yáng)之性,故能與腎相合,《湯液本草》:“地黃假火力蒸九次,故能補(bǔ)腎中元?dú)?。”《醫(yī)宗必讀·水火陰陽(yáng)論》:“氣血俱要,而補(bǔ)氣在補(bǔ)血之先”。氣血相生,須知先天之精生于腎,后天之本在于脾,益精填髓治之于腎,而運(yùn)行上下者脾也。治血者以治脾為主,治氣亦需知以脾為先。熟地黃可益氣補(bǔ)血,又可調(diào)和脾胃。

    5.1 補(bǔ)腎陰 熟地黃無生地黃寒性太過之弊端,具有滋陰補(bǔ)血,生津潤(rùn)燥之效。常用于慢性再障出現(xiàn)血虛發(fā)熱、陰虛發(fā)熱的癥狀?!蹲C類本草》載“血虛勞熱,產(chǎn)后虛熱,老人中虛燥熱,須地黃者,生與生干,常慮太寒,如此之類,故后世改用熟者。”《小兒藥證直訣》載六味地黃丸,現(xiàn)廣泛應(yīng)用于腎陰不足證,方中熟地黃用量獨(dú)重,滋腎填精為主藥,方中補(bǔ)中有瀉,寓瀉于補(bǔ),治療慢性再障中伴有骨蒸潮熱、手足心熱、舌紅少苔、脈沉細(xì)等[15]。熟地黃與補(bǔ)陰藥相伍,補(bǔ)腎滋陰,《丹溪心法》中大補(bǔ)陰丸,炒黃柏、知母、熟地黃、龜板為末,豬脊髓和蜜為丸,治肝腎陰虛,虛火上炎之證。臨床上常見熟地黃滋補(bǔ)腎陰之時(shí),常與牡丹皮配伍,牡丹皮瀉相火,退虛熱,與熟地黃一滋一清,可收滋陰瀉火之功效。牡丹皮可辛散活血,使熟地黃補(bǔ)而不滯[16]。

    5.2 補(bǔ)腎陽(yáng) 熟地黃并不能直接溫陽(yáng),在補(bǔ)陽(yáng)劑中,常與溫陽(yáng)藥物配伍使用,張介賓曰“故善補(bǔ)陽(yáng)者,必于陰中求陽(yáng),則陽(yáng)得陰助,而生化無窮;善補(bǔ)陰者,必于陽(yáng)中求陰,則陰得陽(yáng)升,而源泉不竭”?!缎鞣秸摗分械攸S飲子,熟地黃與巴戟天、炮附子、肉桂等配伍,能滋腎陰,補(bǔ)腎陽(yáng),治下元虛衰?!毒霸廊珪酚覛w飲與右歸丸,熟地黃與溫陽(yáng)藥物配伍,溫命門之火,補(bǔ)腎陽(yáng)不足之癥。熟地黃益腎填精,具有培補(bǔ)腎水,填骨髓,益真陰之效。常用于慢性再障久病及腎,引起陰陽(yáng)不足之證。熟地黃配鹿角膠,陰陽(yáng)雙補(bǔ),補(bǔ)腎填精;熟地黃與附子、肉桂配伍,一散一收,陰陽(yáng)并調(diào),互制為用,使熟地黃滋陰而不壅滯氣機(jī),附子、肉桂溫陽(yáng)而化火。

    5.3 補(bǔ)脾胃 熟地黃補(bǔ)脾胃不足,益氣、補(bǔ)血、攝血,針對(duì)慢性再障引起的氣血不足,貧血乏力、失血之證,亦具有廣泛運(yùn)用。《太平惠民和劑局方》四物湯,方中熟地黃、白芍、當(dāng)歸均可補(bǔ)血養(yǎng)血,熟地黃作用尤佳?!短m室秘藏》治療體倦食少、失血或血虛,屬于陰虛氣弱血脫者,立圣愈湯,方中生熟地黃,與益氣補(bǔ)血之藥配合成方,有補(bǔ)氣養(yǎng)血之功?!端貑柌C(jī)氣宜保命集》所立生地黃散,方中同時(shí)運(yùn)用生地黃、熟地黃以涼血止血,益氣補(bǔ)血,對(duì)衄血、吐血、溺血、下血等證,有較好的療效。張?jiān)卦唬骸暗攸S生則大寒而涼血,血熱者須用之;熟則微溫而補(bǔ)腎,血衰者須用之。”熟地黃補(bǔ)氣亦生血,氣旺則血自生,血旺則氣有所附,故用熟地黃能夠治療慢性再障引起的貧血、失血之癥。常用配伍有熟地黃配伍茯苓,茯苓能祛濕健脾,利水滲濕而不傷正氣,與熟地黃配伍,一補(bǔ)一瀉,補(bǔ)而不滯,滋陰而不助濕,茯苓助地黃滋補(bǔ)之功,又防地黃膩滯脾胃;熟地黃與當(dāng)歸配伍,熟地黃與當(dāng)歸相須為用,旨在補(bǔ)血,兩藥合用,益氣養(yǎng)血,又能理血中之氣,使氣血調(diào)和;熟地黃配伍黃芪、人參,熟地黃補(bǔ)血,黃芪、人參補(bǔ)氣,氣血雙補(bǔ),相得益彰。張景岳言“人參有健運(yùn)之功,熱地稟靜順之德,此熟地之于人參,一陰一陽(yáng),相為表里,一形一氣,互主生成”。

    6 結(jié) 語(yǔ)

    慢性再障是一個(gè)病程長(zhǎng)、治療難度大,且易于復(fù)發(fā)的疾病。與脾腎關(guān)系密切,臨床上多以補(bǔ)益為主。熟地黃經(jīng)蒸制后,稟賦水火之性,氣甘溫而味厚,為補(bǔ)腎健脾要藥,能滋陰養(yǎng)血,生精補(bǔ)髓壯骨,適用于慢性再障治療中氣血陰陽(yáng)不足之證?,F(xiàn)代研究證實(shí),熟地黃隨著炮制次數(shù)增加,蔗糖、棉子糖、水蘇糖和毛蕊花糖在炮制過程中呈下降趨勢(shì),而果糖、葡萄糖、密二糖和甘露三糖、地黃苷D的含量明顯上升。可增強(qiáng)免疫力和記憶力,同時(shí)可延緩細(xì)胞衰老和細(xì)胞凋亡、抑制腫瘤、抗炎、降低血糖血脂。在慢性再障患者中具有廣泛運(yùn)用。熟地滋膩,有阻礙脾胃氣機(jī)之弊,慢性再障患者脾弱有濕或痰多者,應(yīng)與芳香健胃藥同用,以健胃行滯,促進(jìn)消化吸收,增強(qiáng)藥力;凡氣滯痰多、脘腹脹滿痛、食少便溏者慎用。

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