巨大骶前囊腫的外科診治（附1例報告）

閆梓喬，周繼點，易 黎，洪永剛，劉啟志，辛 誠

（1.海軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，上海 200433；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院肛腸外科，上海 200433）

骶前囊腫是指發(fā)生在骶骨和直腸間隙內(nèi)的囊性腫物。臨床少見，位置較深，毗鄰關(guān)系復(fù)雜，不易早期發(fā)現(xiàn)，臨床處理棘手。本文結(jié)合文獻，報道1例巨大骶前囊腫的治療經(jīng)驗，以供臨床參考。

病例：女，33歲，因體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)坐骨直腸窩占位1年余就診。自發(fā)病以來，病人精神狀態(tài)、體力、食欲良好，體重?zé)o變化。否認(rèn)家族性遺傳病及惡性腫瘤家族史。體格檢查：腹部平軟、無壓痛、無反跳痛、無肌緊張、無包塊。膝胸位肛門指診，在左側(cè)坐骨直腸窩內(nèi)可及一腫塊，腸腔內(nèi)未及腫塊，指套無染血。盆腔增強MRI檢查見左側(cè)坐骨直腸陷凹內(nèi)皮樣囊腫可能，盆腔少量積液。腫瘤標(biāo)志物：CEA 1.24 μg/L，CA199＜2.0 U/mL。入院后，在全身麻醉下施行經(jīng)會陰骶骨尾部腫瘤切除術(shù)，取左側(cè)臀部距肛緣3 cm處作縱行切口，長8 cm。術(shù)中見左側(cè)坐骨直腸窩內(nèi)直徑約10 cm的囊腫，質(zhì)軟，表面包膜完整，囊腫內(nèi)充滿豆腐渣樣物質(zhì)，術(shù)中診斷為左坐骨直腸窩囊腫。完整切除囊腫后以氯己定溶液（洗必泰）500 mL沖洗創(chuàng)面，無活動性出血。術(shù)后給予補液、抗感染、抑酸、化痰等治療?；謴?fù)良好，術(shù)后第8天出院。病理檢查提示皮樣囊腫（左側(cè)坐骨直腸窩）。

討論：骶前囊腫是發(fā)生在在骶前間隙的囊性腫物，多見于中年女性[1]。40%是先天性病變，包括先天性表皮樣囊腫、畸胎癌、腎上腺殘余腫瘤。60%由新生物病變引起，如骨性、神經(jīng)源性以及纖維、肌肉、血管、淋巴起源。本例病人為左側(cè)坐骨直腸窩內(nèi)皮樣囊腫。

骶前囊腫由于位置較深，鄰近組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，如尾骨韌帶、肛提肌、尾骨肌，間隙內(nèi)含疏松結(jié)締組織、骶叢分支、交感神經(jīng)高位分支及血管等，故起病隱匿，且發(fā)展緩慢，早期無任何癥狀。待其發(fā)展到一定程度，因囊腫巨大壓迫鄰近臟器或組織。如壓迫膀胱，引起排尿不暢、尿潴留、膀胱刺激。壓迫直腸，出現(xiàn)排便困難等癥狀。囊腫引起的疼痛多表現(xiàn)為非劇烈性脹痛。肛后小凹是骶前囊腫的重要體征，易與肛瘺外口混淆而被誤診為肛周膿腫或肛瘺。因此，肛周膿腫或肛瘺多次手術(shù)不愈者應(yīng)警惕有無骶前間隙病變[2]。直腸指檢簡便易行且無創(chuàng)，診斷陽性率高。據(jù)文獻報道，67%～96%的骶前腫塊可通過直腸指檢發(fā)現(xiàn)[3]。影像學(xué)檢查對于骶前囊腫的診斷至關(guān)重要。據(jù)報道，X線檢查可發(fā)現(xiàn)囊腫對骨質(zhì)有無破壞，B超、CT、MRI檢查在盆腔腹膜后腫瘤的早期陽性診斷率為85.7%[4]。尤其MRI檢查可顯示病灶及其周圍解剖結(jié)構(gòu)，若合并感染可顯示肛瘺瘺管內(nèi)口和位置高低，故對骶前囊腫的術(shù)前診斷有優(yōu)勢[5]。本例病人盆腔增強MRI檢查見左側(cè)坐骨直腸陷凹內(nèi)皮樣囊腫可能，盆腔少量積液。術(shù)中見左側(cè)坐骨直腸窩內(nèi)直徑約10 cm的囊腫，質(zhì)軟，表面包膜完整，囊腫內(nèi)充滿豆腐渣樣物質(zhì)。值得注意的是，骶前囊腫不提倡穿刺細(xì)胞學(xué)檢查及切除活檢，理由是定性診斷可行性較小，且易致囊腫感染、組織損傷等。

骶前囊腫雖是良性病變，若與周邊組織器官關(guān)系密切導(dǎo)致分離困難則易引起囊腫復(fù)發(fā)，如囊腫復(fù)發(fā)則難以根治。大范圍切除受累組織，則易產(chǎn)生較嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。由于骶前囊腫穿刺抽液治愈的可能性小，殘留囊壁予以化學(xué)腐蝕處理也難以根除病變，故手術(shù)切除是唯一的治愈途徑。合適的手術(shù)入路對于減少腫瘤復(fù)發(fā)非常重要，對一些低于S3的骶前囊腫建議采用骶部徑路，經(jīng)腹入路也行之有效，目前無數(shù)據(jù)證明哪個方法更有效。當(dāng)腫瘤侵犯尾骨，或為巨大直腸后脊索瘤及畸胎瘤，應(yīng)選擇經(jīng)腹經(jīng)骶聯(lián)合入路。惡性腫瘤經(jīng)腹手術(shù)入路清掃轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)更高效。近年，經(jīng)骶手術(shù)入路而不切除尾骨備受關(guān)注，但高位骶前囊腫或侵犯骶骨腫瘤，骶骨切除術(shù)可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。如腫瘤侵犯直腸或乙狀結(jié)腸則需聯(lián)合直腸或結(jié)腸切除[6]。骶前囊腫一般位置較深，體積較大的囊腫底部極易破裂。所以，在手術(shù)過程中要注意避免囊腫破裂導(dǎo)致創(chuàng)面嚴(yán)重污染，在游離的過程中盡量完整切除囊腫，避免副損傷。