健康脫貧接續(xù)保障的挑戰(zhàn)及應對
——以貧困治理環(huán)境的轉變?yōu)楸尘?/h1>
2020-12-29 12:27:27陳正輝章征科
安徽行政學院學報 2020年3期
陳正輝，章征科
（安徽師范大學 馬克思主義學院，安徽 蕪湖 241000）
一、文獻綜述和問題提出
（一）文獻綜述
在脫貧攻堅任務即將完成之際，如何在2020年全面建成小康社會的這一時間節(jié)點上有效完成這一重要任務，并在“后2020”時期構建符合實際的長期減貧防貧戰(zhàn)略，是學界的熱點研究問題。據(jù)統(tǒng)計，因病致貧、因病返貧是導致農村人口貧困的主要原因之一。針對這一現(xiàn)實情況，習近平總書記指出，“我們務必深刻認識深度貧困地區(qū)如期完成脫貧攻堅任務的艱巨性、重要性、緊迫性，采取更加集中的支持、更加有效的舉措、更加有力的工作，扎實推進深度貧困地區(qū)脫貧攻堅?！保?］
對于因病致貧的原因問題，有學者從因病喪失勞動力、因自付醫(yī)藥費比例過高兩個方面進行了分析（汪輝平等，2016）［2］。在有效解決因病致貧、切實實現(xiàn)健康脫貧目標過程中所面對的威脅和困境方面，學界多有探討。有學者認為，我國健康扶貧體系存在醫(yī)療保障水平較低、醫(yī)療救助制度尚不完善、縣域內大病醫(yī)療服務能力較低且縣域外轉診率高、貧困地區(qū)有突出的公共衛(wèi)生問題（方鵬騫等，2017）［3］。中國社會科學院也有學者做出了分析，認為某些地區(qū)貧困戶大病患者的自費支出比例依然較高、大病救治環(huán)節(jié)多且效率不高、非貧困戶與貧困戶大病支出差距大、剩余貧困人口脫貧難度越來越大、深度貧困地區(qū)健康扶貧依然存在嚴重挑戰(zhàn)等方面問題嚴重影響了健康扶貧的目標實現(xiàn)（李靜，2019）［4］。
健康扶貧機制目前存在一定的問題，已成為學界的共識。如何解決這些問題，構建起一套有效的防貧減貧機制，尤其是如何從政策設置和公共治理等層面構建更為科學完善的健康扶貧體系，不少學者從多方面給出了自己的答案。學界有研究認為，解決已經存在的因病返貧、因病致貧問題（精準醫(yī)療扶貧）和預防因病返貧、因病致貧問題的產生（精準健康扶貧），應是相輔相成、共進并舉的精準扶貧兩大策略（蔡進華等，2017）［5］。也有學者從頂層設計的角度出發(fā)，提出要堅持政府主導多部門協(xié)同的多元健康扶貧主體、加強貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生與公共衛(wèi)生體系建設、建立多路徑健康保障體系等路徑方案（方鵬騫等，2017）［3］。具體到微觀設計層面，也有學者從醫(yī)療救助層面考慮，提出一方面要綜合考慮大病患者疾病負擔和家庭經濟狀況，精準認定救助對象，另一方面要適當提高重特大疾病醫(yī)療救助水平（辛艷姣等，2019）［6］。另外，學界學人特別關注農村地區(qū)的健康脫貧實現(xiàn)問題，從強化醫(yī)療保障政策、構建醫(yī)療保障救助體系、完善醫(yī)療保障管理制度、提高動態(tài)信息系統(tǒng)精準管理水平、建立長效健康扶貧醫(yī)療保障模式等維度出發(fā)提出了建議（唐成杰等，2019）［7］；還有學者綜合考慮了農村地區(qū)健康脫貧體系的人才培養(yǎng)、信息系統(tǒng)建設、家庭醫(yī)生簽約問題和頂層設計的完善等方面，提出了較為實用的建議（吳立紅等，2019）［8］。除此之外，還有學者從做好頂層設計、充分組織調研和關愛弱勢群體三個方面討論了大型公立醫(yī)院實施健康扶貧的路徑（張明等，2016）［9］。
從近年來學界關于健康脫貧機制構建面臨的挑戰(zhàn)和路徑研究的縱向演進歷程來看，2018年及以前的研究從多個維度總結了健康脫貧目標實現(xiàn)面臨的困境，提出的路徑建議多表現(xiàn)為宏觀設計；到2019年，脫貧攻堅任務即將完成之際，學界學人在提出政策轉向思路方面的研究開始從貧困治理環(huán)境發(fā)生轉變的角度進行思考。有學者在健康中國戰(zhàn)略背景下的健康扶貧基本原則與主要特征的基礎上，分析健康扶貧政策在實踐中的突出問題，提出進一步強化健康扶貧政策保障的對策（付玉聯(lián)等，2019）［10］。還有不少學者考慮 2020 年是一個關鍵的轉折時期，提出了“后2020年時期”這一概念，并試圖推測2020年之后健康脫貧的政策轉向問題。其中具有代表性的觀點認為，今后一段時期，要在鞏固脫貧成果的基礎上，按照黨的十九大提出的“兜底線、織密網、建機制”的要求，結合新形勢、新思路，把保障式減貧作為重點，統(tǒng)籌利用和管理好相關財政資金，提高資金使用效率，提升減貧質量（黃征學等，2019）［11］。
（二）問題提出
2020年，我國貧困治理環(huán)境將發(fā)生轉變，如何在這一動態(tài)背景下繼續(xù)推進健康脫貧工作、構建健康脫貧長效機制，是當前亟需解決的一大時代課題。本文從治貧環(huán)境的轉變出發(fā)，分析構建健康脫貧接續(xù)機制在這一動態(tài)背景下面臨的新挑戰(zhàn)，并試圖探討在這一背景下繼續(xù)保障健康脫貧機制長效性的現(xiàn)實路徑。
二、健康脫貧接續(xù)保障面臨的貧困治理環(huán)境發(fā)生轉變
（一）從絕對貧困到相對貧困的貧困環(huán)境轉換
2015年11月，《關于打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的決定》經中共中央審議通過，吹響了打贏扶貧攻堅戰(zhàn)的號角，習近平總書記在2016年新年賀詞中強調，“全黨全國要勠力同心，著力補齊這塊短板，確保農村所有貧困人口如期擺脫貧困?！保?2］到了2016年底，習近平總書記對解決貧困問題提出了新的要求，“部分群眾在就業(yè)、子女教育、就醫(yī)、住房等方面還面臨一些困難，不斷解決好這些問題是黨和政府義不容辭的責任。”［13］在2017年12月31日的新年賀詞中，習近平總書記強調，“2020年我國現(xiàn)行標準下農村貧困人口實現(xiàn)脫貧，是我們的莊嚴承諾?！保?4］時間進入2019年，我國脫貧攻堅事業(yè)取得了相當大的成績，進入了最為關鍵的階段，針對于此，習近平總書記指出，“當前，脫貧攻堅已到了決戰(zhàn)決勝、全面收官的關鍵階段。各地區(qū)各部門務必咬定目標、一鼓作氣，堅決攻克深度貧困堡壘，著力補齊貧困人口義務教育、基本醫(yī)療、住房和飲水安全短板，確保農村貧困人口全部脫貧，同全國人民一道邁入小康社會。要采取有效措施，鞏固拓展脫貧攻堅成果，確保高質量打贏脫貧攻堅戰(zhàn)?！保?5］
2020年，現(xiàn)行標準下貧困人口將實現(xiàn)全面脫貧。在這個“千百年來困擾中華民族的絕對貧困問題即將歷史性地劃上句號”之際，絕對貧困問題將轉化為相對貧困問題。近年來，我國貧困治理重心經歷了“粗放扶貧—精準扶貧”的過程，治貧工作邁入了全面收官階段，即將把重心轉移到“防貧減貧”上來。但仍不可忽視的是，我國貧困問題事實上并未完全解決，相對貧困問題仍舊突出，貧困治理工作任重而道遠。所謂相對貧困，就是指現(xiàn)行標準下已脫貧的人員的收入水平及其享受的各項醫(yī)療、教育、住房等方面的民生福利保障水平距離社會平均水平仍存在較大差距，且初脫貧的人員對美好生活的需求難以得到基本保障的情況。絕對貧困問題解決后，相對貧困問題就成為我國防貧減貧工作所面臨的首要問題。
（二）因病致貧、返貧威脅從顯性轉化為隱性
隨著我國貧困群眾就醫(yī)保障力度的加大，貧困地區(qū)的疾病防控能力不斷增強，我國因病致貧和因病返貧人口逐年下降。截至2019年7月，我國已有670萬戶因病致貧返貧戶實現(xiàn)脫貧，從2018年起，中央財政連續(xù)兩年共增加80億元醫(yī)療救助補助資金，進一步支持深度貧困地區(qū)提高農村貧困人口醫(yī)療保障水平。2018年“三區(qū)三州”因病致貧人口較上年減少16.3萬人，其他深度貧困地區(qū)因病致貧人口較上年減少109.3萬人［16］。根據(jù)新疆、河南、陜西和青海等?。ㄗ灾螀^(qū)）的衛(wèi)生健康委員會所公布的信息，2019年，新疆因病致貧有4萬戶、14.9萬人，較2018年底減少了2.2萬戶、8.7萬人［17］；河南省因病致貧人口由2016年的162.1萬，減少到53.4萬，減少108.7萬［18］；陜西省健康扶貧工作取得顯著成效，因病致貧戶較2016年減少13.83萬戶［19］；青海省因病致貧人口由2016年的7.8萬人減少到1.2萬人，三年減少6.6萬人［20］。從我國中西部省份因病致貧人口的減少趨勢上看，因病致貧、返貧現(xiàn)象在近幾年得到了有效的遏制。
在因病致貧、返貧人口呈現(xiàn)大幅度下降趨勢的同時，也必須認識到，一方面，因病致貧、返貧隱患并未完全消除。有學者統(tǒng)計，因病致貧發(fā)生情況在醫(yī)保整合地區(qū)的發(fā)生率（4.4%）低于未整合地區(qū)（6.1%）［21］。由此看出，醫(yī)保雖然在理論上有助于健康脫貧目標的達成，但實際上并不能完全防止因病致貧現(xiàn)象的出現(xiàn)。另一方面，我國健康扶貧的制度設計仍然有一定的缺陷，因病致貧標準界定模糊、扶貧對象識別不精確、監(jiān)督缺位、扶貧聯(lián)動機制不完善等問題，為健康扶貧工作的開展帶來了挑戰(zhàn)［22］。因病致貧、返貧的隱患仍值得注意。
三、貧困治理環(huán)境轉變背景下健康脫貧接續(xù)保障面臨的挑戰(zhàn)
2020年之后，我國貧困治理環(huán)境已產生了相當大的轉變，在此背景下，要想健康脫貧成效得到接續(xù)保障，就必須正視貧困治理轉型期的新挑戰(zhàn)。
（一）現(xiàn)行標準下全面脫貧后貧困環(huán)境及標準的重新審視
習近平總書記在參加十二屆全國人大二次會議貴州代表團審議時強調，要“確保如期實現(xiàn)中央確定的到2020年扶貧對象不愁吃、不愁穿，保障其義務教育、基本醫(yī)療、住房，即‘兩不愁、三保障’扶貧開發(fā)工作目標?！?020年，我國將在現(xiàn)行標準下實現(xiàn)貧困人口全面脫貧，但這并不意味著我國就此結束一切脫貧工作。我國距離歐美發(fā)達國家人均收入水平仍然有較大差距，因此我國距離完全解決貧困問題仍然有很長一段路要走。
在現(xiàn)行標準下貧困人口全面脫貧之后，為了保障低收入者的生活，體現(xiàn)公平正義的社會主義核心價值觀，必須仔細審視當前的貧困環(huán)境，并根據(jù)實際情況重新制定新的貧困標準。制定新的貧困標準所要考慮的變量極為復雜，要結合國際貧困標準和我國國情實際，要考慮經濟增速情況與科技醫(yī)療水平，要兼顧欠發(fā)達地區(qū)和較富裕的城市地區(qū)的資源供給，等等。這一切變量都給重新審視和制定新的貧困標準帶來了困難。
（二）績效壓力減輕下治貧干部保持工作積極性的心理懈怠威脅
在2015年《關于打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的決定》被中共中央審議通過之后，中央和地方紛紛對各地區(qū)的扶貧工作實行了績效管理，很多地區(qū)的扶貧工作還被要求接受第三方檢測評估。在實行績效管理的情況下，《扶貧項目資金績效管理辦法》被制定頒布。各級財政部門共同配合，全力推動扶貧項目資金實施全過程績效管理，建立扶貧資金“花錢必問效、無效必問責”的管理機制。截至2018年底，全國28個省份共完成約11萬個扶貧項目的績效目標填報工作，涉及扶貧資金約8 000多億元。2019年5月底扶貧項目績效自評工作已經全部完成，基本實現(xiàn)扶貧項目產出和效果的可視化，為提高扶貧資金使用效益奠定了堅實基礎［23］。到了2020年脫貧攻堅戰(zhàn)取得勝利后，各級部門的績效壓力無疑將大大減輕。
在績效壓力大大減輕的情況下，保持負責貧困治理工作的各地方干部的積極性成了新的難題。任何工作都需要具體的人去執(zhí)行，貧困治理工作也不例外。在績效管理條件下，扶貧干部既受到了上級布置任務時下“軍令狀”的壓力，也產生了努力完成工作的動力。在脫貧攻堅戰(zhàn)打贏之后，績效壓力的力度無疑將有所下降，地方黨政干部在貧困治理工作上繼續(xù)保持高度的積極性面臨心理懈怠方面的威脅。
（三）原貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生基礎設施建設及其人員配備不足問題
所謂“原貧困地區(qū)”，是指2020年在現(xiàn)行標準下實現(xiàn)全面脫貧后的已經摘了“貧困縣”的帽子、但地區(qū)內相當人口仍存在返貧隱患的地區(qū)。不同貧困地區(qū)的致貧原因多種多樣，但無論哪里的貧困地區(qū)都有一個共同的特點，那就是其公共服務設施基礎薄弱?！皟刹怀钊Ｕ稀钡拿撠殬藴氏?，原貧困地區(qū)雖然即將成功完成脫貧任務，但其公共服務基礎設施仍須繼續(xù)完善。
國務院扶貧開發(fā)領導小組辦公室副主任歐青平表示，按照建檔立卡的數(shù)據(jù)，當前貧困戶中因病、因殘致貧比例分別超過40%、14%，65歲以上的老年人比例超過16%。因此，醫(yī)療服務均等化日益受到重視，提高農村醫(yī)療設施的可及性是實現(xiàn)醫(yī)療服務公平的關鍵［24］。與此相對應，我國廣大農村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構及其專業(yè)醫(yī)師的配備仍存在很大的缺位問題，根據(jù)國家統(tǒng)計局公布的數(shù)據(jù)，截至2018年年底，地區(qū)間醫(yī)療衛(wèi)生機構每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師變異系數(shù)0.183，處于較低水平［25］。在此情況下，我國健康脫貧接續(xù)保障仍面臨著極大的醫(yī)療衛(wèi)生基礎設施建設及其人員配備不足的客觀條件的挑戰(zhàn)。
四、貧困治理環(huán)境轉變背景下健康脫貧接續(xù)保障的四維路徑
（一）把握時代脈絡，不斷保障健康脫貧機制的有效性
把握時代脈絡，從貧困治理環(huán)境轉變背景出發(fā)構筑具有時代性的健康脫貧機制，其首要前提是堅持黨的領導、堅持以中國特色社會主義理論體系為行動指南。“黨政軍民學，東西南北中，黨是領導一切的?！蔽覈】得撠氂媱潖闹贫ǖ綄崿F(xiàn)，都離不開黨的領導。健康脫貧機制要在新背景下繼續(xù)保持有效性，就必須要在黨的領導下統(tǒng)籌好各項工作。
不斷保障健康脫貧機制的有效性，在2020年后的短期階段應要保持健康扶貧政策的延續(xù)性。在當下，建檔立卡戶能享受到免費的健康體檢，在醫(yī)療保險方面享受優(yōu)惠政策、在各級醫(yī)院均可報銷85%以上的醫(yī)療費用，在每年自負合規(guī)費用3 000元以上的部分均有民政部門兜底解決，在就醫(yī)的經濟壓力紓解和便捷程度提升方面均受到相關政策支持。從更長遠的角度看，要想健康脫貧機制能在長期內繼續(xù)滿足原建檔立卡戶的基本醫(yī)療保障，就必須堅持“脫貧不脫政策”，保持健康脫貧政策在相當一段時間內的延續(xù)性。
（二）加強組織建設，正確處理扶貧干部隊伍工作重心轉型方向
加強扶貧干部隊伍組織建設與健康脫貧任務的完成密不可分。加強扶貧干部隊伍組織建設以保障健康脫貧機制的長效性，前提是加強基層黨組織建設。只有不斷提升基層黨組織的組織力，深深根植于廣大人民群眾之中，才能時刻保持同人民群眾的血肉聯(lián)系，才能獲得強大的凝聚力和旺盛的組織力，黨的執(zhí)政根基才能堅如磐石，黨的全面領導才能落實到各項工作之中［26］。健康脫貧對象的主體是農民，加強農村基層黨組織建設，是推動健康脫貧工作縱深發(fā)展的必要舉措。
在2020年后，扶貧干部隊伍的工作重心應從精準扶貧轉移到減貧防貧上來。精確到健康扶貧工作方面，基層黨政工作人員的健康脫貧工作重心應轉移到疾病預防及基礎醫(yī)療服務上來。通過對原建檔立卡貧困戶和其他有致貧、返貧風險的城鄉(xiāng)居民進行定期體檢，有助于及時發(fā)現(xiàn)疾病隱患、防止可能存在的大病惡化。另外，也應該加強衛(wèi)生醫(yī)療基礎知識宣傳教育力度，提高人民群眾的健康自覺意識。在基礎醫(yī)療服務層面，扶貧干部也應牢牢把握貧困治理環(huán)境發(fā)生轉變的現(xiàn)實背景，實事求是，在黨的堅強領導下將工作重心從幫扶因病致貧戶脫貧到防治因病返貧隱患上來。
（三）增強人民體質，有力推動農村體育建設和管理
健康扶貧不僅僅要幫助貧困人口看病就醫(yī)，使他們看得上病、看得好病，還要從消除人力貧困著手，提高他們的營養(yǎng)水平和預防疾病的能力［27］。增強人民體質，是從源頭上減少因病致貧、返貧的舉措。一方面，要整合各方面資源以加大營養(yǎng)供給力度，加強制度監(jiān)管以保障食品安全，確保人民在飲食方面既有量的滿足、也有質的保障。另一方面，國務院早在1995年就頒布了《全民健身計劃綱要》，但據(jù)相關調查統(tǒng)計，農村居民對其知之甚少，體育鍛煉的主觀意識也沒有得到足夠的培養(yǎng)。因此，要加大關于體育鍛煉益處的宣傳力度，不斷提高農村居民主動參與日常體育鍛煉的積極性。
此外，在制度設計和科學管理層面推動農村體育建設是增強人民體質的客觀保障。地方政府應加大資金投入，繼續(xù)提高基礎體育鍛煉器材在農村尤其是中西部農村的保有量，確保每一個鄉(xiāng)村都擁有至少一處能供當?shù)鼐用襁M行體育鍛煉的公共場所。各地黨政機關也應隨時注意體育鍛煉器材的陳舊程度，并及時對可能造成安全隱患的體育鍛煉器材進行維修或更換。另一方面，也要努力提高健康扶貧干部隊伍管理水平，使廣大扶貧干部在參與農村體育建設和管理以推動提高人民體質方面的工作更有效率、更有效果。
（四）發(fā)揮政府作用，不斷優(yōu)化和加強健康扶貧資源配置及后續(xù)支持
健康扶貧工作是有利于國計民生的大事，不是純粹的市場行為，它需要靠政府的宏觀調控才能合理地調配各地資源以保障健康脫貧的實現(xiàn)。2016-2019年，中央財政下達醫(yī)療救助補助資金889.96億元，支持各地資助困難群眾參加基本醫(yī)療保險、對困難群眾難以負擔的基本醫(yī)療自付費用給予補助、開展疾病應急救助、提高深度貧困地區(qū)農村貧困人口醫(yī)療保障水平［23］。2018年10月，國家醫(yī)保局、財政部、國務院扶貧辦印發(fā)了《醫(yī)療保障扶貧三年行動實施方案（2018-2020年）》，對2020年之前的醫(yī)療保障扶貧工作提出了具體實施細則；2018年12月，國家衛(wèi)健委發(fā)布《健康扶貧三年攻堅行動實施方案》三十一項，細化了各部門在健康扶貧工作上的職責。2020年之后，既有的健康扶貧戰(zhàn)略部署都將完成，政府須根據(jù)貧困治理環(huán)境的轉變情況進行新一輪的符合實際的宏觀調控戰(zhàn)略制定。
在政府的宏觀調控下，不斷優(yōu)化和加強健康扶貧的資源配置及后續(xù)支持，既要在縱向上堅持“上級按需撥款、下級合理利用”的資金利用原則，也要在橫向上推進健康扶貧資源調配網絡鋪設。一方面，繼續(xù)堅持扶貧資金“花錢必問效、無效必問責”的績效管理制度，根據(jù)已經建立并將繼續(xù)完善的建檔立卡個人信息資料庫的數(shù)據(jù)，合理調配資金，推進城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的長效保障性。另一方面，也應該根據(jù)不同地區(qū)的經濟發(fā)展水平差異，以“先富帶動后富”的思維模式合理調配不同地區(qū)健康扶貧資源，將政策支持和資源輸入重點向“三區(qū)三州”傾斜，以保障在未來相當長時段內的健康脫貧成效。
猜你喜歡
山西省政府采購貧困地區(qū)農副產品1.42億元今日農業(yè)(2020年20期)2020-12-15 15:53:19 對貧困地區(qū)鄉(xiāng)村學前教育的幾點思考甘肅教育(2020年21期)2020-04-13 08:08:16 交通運輸部累計投入約7100億支持貧困地區(qū)交通建設石油瀝青(2020年1期)2020-01-01 03:15:06 上學不如“混社會”? 貧困地區(qū)的“厭學癥”如何治當代陜西(2019年18期)2019-10-17 01:49:02 隱形貧困人口領導文萃(2019年5期)2019-03-19 12:01:10 十八大以來每年超千萬人脫貧中國經濟周刊(2017年40期)2017-10-20 09:47:58 京張醫(yī)療聯(lián)合的成功之路中國衛(wèi)生(2016年1期)2016-11-12 13:21:00 我們怎樣理解醫(yī)療創(chuàng)新中國衛(wèi)生(2016年1期)2016-11-12 13:20:58 要讓貧困人口真正受益中國老區(qū)建設(2016年2期)2016-02-28 09:32:13 醫(yī)療扶貧至關重要中國衛(wèi)生(2016年1期)2016-01-24 07:00:03
陳正輝，章征科
（安徽師范大學 馬克思主義學院，安徽 蕪湖 241000）
一、文獻綜述和問題提出
（一）文獻綜述
在脫貧攻堅任務即將完成之際，如何在2020年全面建成小康社會的這一時間節(jié)點上有效完成這一重要任務，并在“后2020”時期構建符合實際的長期減貧防貧戰(zhàn)略，是學界的熱點研究問題。據(jù)統(tǒng)計，因病致貧、因病返貧是導致農村人口貧困的主要原因之一。針對這一現(xiàn)實情況，習近平總書記指出，“我們務必深刻認識深度貧困地區(qū)如期完成脫貧攻堅任務的艱巨性、重要性、緊迫性，采取更加集中的支持、更加有效的舉措、更加有力的工作，扎實推進深度貧困地區(qū)脫貧攻堅?！保?］
對于因病致貧的原因問題，有學者從因病喪失勞動力、因自付醫(yī)藥費比例過高兩個方面進行了分析（汪輝平等，2016）［2］。在有效解決因病致貧、切實實現(xiàn)健康脫貧目標過程中所面對的威脅和困境方面，學界多有探討。有學者認為，我國健康扶貧體系存在醫(yī)療保障水平較低、醫(yī)療救助制度尚不完善、縣域內大病醫(yī)療服務能力較低且縣域外轉診率高、貧困地區(qū)有突出的公共衛(wèi)生問題（方鵬騫等，2017）［3］。中國社會科學院也有學者做出了分析，認為某些地區(qū)貧困戶大病患者的自費支出比例依然較高、大病救治環(huán)節(jié)多且效率不高、非貧困戶與貧困戶大病支出差距大、剩余貧困人口脫貧難度越來越大、深度貧困地區(qū)健康扶貧依然存在嚴重挑戰(zhàn)等方面問題嚴重影響了健康扶貧的目標實現(xiàn)（李靜，2019）［4］。
健康扶貧機制目前存在一定的問題，已成為學界的共識。如何解決這些問題，構建起一套有效的防貧減貧機制，尤其是如何從政策設置和公共治理等層面構建更為科學完善的健康扶貧體系，不少學者從多方面給出了自己的答案。學界有研究認為，解決已經存在的因病返貧、因病致貧問題（精準醫(yī)療扶貧）和預防因病返貧、因病致貧問題的產生（精準健康扶貧），應是相輔相成、共進并舉的精準扶貧兩大策略（蔡進華等，2017）［5］。也有學者從頂層設計的角度出發(fā)，提出要堅持政府主導多部門協(xié)同的多元健康扶貧主體、加強貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生與公共衛(wèi)生體系建設、建立多路徑健康保障體系等路徑方案（方鵬騫等，2017）［3］。具體到微觀設計層面，也有學者從醫(yī)療救助層面考慮，提出一方面要綜合考慮大病患者疾病負擔和家庭經濟狀況，精準認定救助對象，另一方面要適當提高重特大疾病醫(yī)療救助水平（辛艷姣等，2019）［6］。另外，學界學人特別關注農村地區(qū)的健康脫貧實現(xiàn)問題，從強化醫(yī)療保障政策、構建醫(yī)療保障救助體系、完善醫(yī)療保障管理制度、提高動態(tài)信息系統(tǒng)精準管理水平、建立長效健康扶貧醫(yī)療保障模式等維度出發(fā)提出了建議（唐成杰等，2019）［7］；還有學者綜合考慮了農村地區(qū)健康脫貧體系的人才培養(yǎng)、信息系統(tǒng)建設、家庭醫(yī)生簽約問題和頂層設計的完善等方面，提出了較為實用的建議（吳立紅等，2019）［8］。除此之外，還有學者從做好頂層設計、充分組織調研和關愛弱勢群體三個方面討論了大型公立醫(yī)院實施健康扶貧的路徑（張明等，2016）［9］。
從近年來學界關于健康脫貧機制構建面臨的挑戰(zhàn)和路徑研究的縱向演進歷程來看，2018年及以前的研究從多個維度總結了健康脫貧目標實現(xiàn)面臨的困境，提出的路徑建議多表現(xiàn)為宏觀設計；到2019年，脫貧攻堅任務即將完成之際，學界學人在提出政策轉向思路方面的研究開始從貧困治理環(huán)境發(fā)生轉變的角度進行思考。有學者在健康中國戰(zhàn)略背景下的健康扶貧基本原則與主要特征的基礎上，分析健康扶貧政策在實踐中的突出問題，提出進一步強化健康扶貧政策保障的對策（付玉聯(lián)等，2019）［10］。還有不少學者考慮 2020 年是一個關鍵的轉折時期，提出了“后2020年時期”這一概念，并試圖推測2020年之后健康脫貧的政策轉向問題。其中具有代表性的觀點認為，今后一段時期，要在鞏固脫貧成果的基礎上，按照黨的十九大提出的“兜底線、織密網、建機制”的要求，結合新形勢、新思路，把保障式減貧作為重點，統(tǒng)籌利用和管理好相關財政資金，提高資金使用效率，提升減貧質量（黃征學等，2019）［11］。
（二）問題提出
2020年，我國貧困治理環(huán)境將發(fā)生轉變，如何在這一動態(tài)背景下繼續(xù)推進健康脫貧工作、構建健康脫貧長效機制，是當前亟需解決的一大時代課題。本文從治貧環(huán)境的轉變出發(fā)，分析構建健康脫貧接續(xù)機制在這一動態(tài)背景下面臨的新挑戰(zhàn)，并試圖探討在這一背景下繼續(xù)保障健康脫貧機制長效性的現(xiàn)實路徑。
二、健康脫貧接續(xù)保障面臨的貧困治理環(huán)境發(fā)生轉變
（一）從絕對貧困到相對貧困的貧困環(huán)境轉換
2015年11月，《關于打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的決定》經中共中央審議通過，吹響了打贏扶貧攻堅戰(zhàn)的號角，習近平總書記在2016年新年賀詞中強調，“全黨全國要勠力同心，著力補齊這塊短板，確保農村所有貧困人口如期擺脫貧困?！保?2］到了2016年底，習近平總書記對解決貧困問題提出了新的要求，“部分群眾在就業(yè)、子女教育、就醫(yī)、住房等方面還面臨一些困難，不斷解決好這些問題是黨和政府義不容辭的責任。”［13］在2017年12月31日的新年賀詞中，習近平總書記強調，“2020年我國現(xiàn)行標準下農村貧困人口實現(xiàn)脫貧，是我們的莊嚴承諾?！保?4］時間進入2019年，我國脫貧攻堅事業(yè)取得了相當大的成績，進入了最為關鍵的階段，針對于此，習近平總書記指出，“當前，脫貧攻堅已到了決戰(zhàn)決勝、全面收官的關鍵階段。各地區(qū)各部門務必咬定目標、一鼓作氣，堅決攻克深度貧困堡壘，著力補齊貧困人口義務教育、基本醫(yī)療、住房和飲水安全短板，確保農村貧困人口全部脫貧，同全國人民一道邁入小康社會。要采取有效措施，鞏固拓展脫貧攻堅成果，確保高質量打贏脫貧攻堅戰(zhàn)?！保?5］
2020年，現(xiàn)行標準下貧困人口將實現(xiàn)全面脫貧。在這個“千百年來困擾中華民族的絕對貧困問題即將歷史性地劃上句號”之際，絕對貧困問題將轉化為相對貧困問題。近年來，我國貧困治理重心經歷了“粗放扶貧—精準扶貧”的過程，治貧工作邁入了全面收官階段，即將把重心轉移到“防貧減貧”上來。但仍不可忽視的是，我國貧困問題事實上并未完全解決，相對貧困問題仍舊突出，貧困治理工作任重而道遠。所謂相對貧困，就是指現(xiàn)行標準下已脫貧的人員的收入水平及其享受的各項醫(yī)療、教育、住房等方面的民生福利保障水平距離社會平均水平仍存在較大差距，且初脫貧的人員對美好生活的需求難以得到基本保障的情況。絕對貧困問題解決后，相對貧困問題就成為我國防貧減貧工作所面臨的首要問題。
（二）因病致貧、返貧威脅從顯性轉化為隱性
隨著我國貧困群眾就醫(yī)保障力度的加大，貧困地區(qū)的疾病防控能力不斷增強，我國因病致貧和因病返貧人口逐年下降。截至2019年7月，我國已有670萬戶因病致貧返貧戶實現(xiàn)脫貧，從2018年起，中央財政連續(xù)兩年共增加80億元醫(yī)療救助補助資金，進一步支持深度貧困地區(qū)提高農村貧困人口醫(yī)療保障水平。2018年“三區(qū)三州”因病致貧人口較上年減少16.3萬人，其他深度貧困地區(qū)因病致貧人口較上年減少109.3萬人［16］。根據(jù)新疆、河南、陜西和青海等?。ㄗ灾螀^(qū)）的衛(wèi)生健康委員會所公布的信息，2019年，新疆因病致貧有4萬戶、14.9萬人，較2018年底減少了2.2萬戶、8.7萬人［17］；河南省因病致貧人口由2016年的162.1萬，減少到53.4萬，減少108.7萬［18］；陜西省健康扶貧工作取得顯著成效，因病致貧戶較2016年減少13.83萬戶［19］；青海省因病致貧人口由2016年的7.8萬人減少到1.2萬人，三年減少6.6萬人［20］。從我國中西部省份因病致貧人口的減少趨勢上看，因病致貧、返貧現(xiàn)象在近幾年得到了有效的遏制。
在因病致貧、返貧人口呈現(xiàn)大幅度下降趨勢的同時，也必須認識到，一方面，因病致貧、返貧隱患并未完全消除。有學者統(tǒng)計，因病致貧發(fā)生情況在醫(yī)保整合地區(qū)的發(fā)生率（4.4%）低于未整合地區(qū)（6.1%）［21］。由此看出，醫(yī)保雖然在理論上有助于健康脫貧目標的達成，但實際上并不能完全防止因病致貧現(xiàn)象的出現(xiàn)。另一方面，我國健康扶貧的制度設計仍然有一定的缺陷，因病致貧標準界定模糊、扶貧對象識別不精確、監(jiān)督缺位、扶貧聯(lián)動機制不完善等問題，為健康扶貧工作的開展帶來了挑戰(zhàn)［22］。因病致貧、返貧的隱患仍值得注意。
三、貧困治理環(huán)境轉變背景下健康脫貧接續(xù)保障面臨的挑戰(zhàn)
2020年之后，我國貧困治理環(huán)境已產生了相當大的轉變，在此背景下，要想健康脫貧成效得到接續(xù)保障，就必須正視貧困治理轉型期的新挑戰(zhàn)。
（一）現(xiàn)行標準下全面脫貧后貧困環(huán)境及標準的重新審視
習近平總書記在參加十二屆全國人大二次會議貴州代表團審議時強調，要“確保如期實現(xiàn)中央確定的到2020年扶貧對象不愁吃、不愁穿，保障其義務教育、基本醫(yī)療、住房，即‘兩不愁、三保障’扶貧開發(fā)工作目標?！?020年，我國將在現(xiàn)行標準下實現(xiàn)貧困人口全面脫貧，但這并不意味著我國就此結束一切脫貧工作。我國距離歐美發(fā)達國家人均收入水平仍然有較大差距，因此我國距離完全解決貧困問題仍然有很長一段路要走。
在現(xiàn)行標準下貧困人口全面脫貧之后，為了保障低收入者的生活，體現(xiàn)公平正義的社會主義核心價值觀，必須仔細審視當前的貧困環(huán)境，并根據(jù)實際情況重新制定新的貧困標準。制定新的貧困標準所要考慮的變量極為復雜，要結合國際貧困標準和我國國情實際，要考慮經濟增速情況與科技醫(yī)療水平，要兼顧欠發(fā)達地區(qū)和較富裕的城市地區(qū)的資源供給，等等。這一切變量都給重新審視和制定新的貧困標準帶來了困難。
（二）績效壓力減輕下治貧干部保持工作積極性的心理懈怠威脅
在2015年《關于打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的決定》被中共中央審議通過之后，中央和地方紛紛對各地區(qū)的扶貧工作實行了績效管理，很多地區(qū)的扶貧工作還被要求接受第三方檢測評估。在實行績效管理的情況下，《扶貧項目資金績效管理辦法》被制定頒布。各級財政部門共同配合，全力推動扶貧項目資金實施全過程績效管理，建立扶貧資金“花錢必問效、無效必問責”的管理機制。截至2018年底，全國28個省份共完成約11萬個扶貧項目的績效目標填報工作，涉及扶貧資金約8 000多億元。2019年5月底扶貧項目績效自評工作已經全部完成，基本實現(xiàn)扶貧項目產出和效果的可視化，為提高扶貧資金使用效益奠定了堅實基礎［23］。到了2020年脫貧攻堅戰(zhàn)取得勝利后，各級部門的績效壓力無疑將大大減輕。
在績效壓力大大減輕的情況下，保持負責貧困治理工作的各地方干部的積極性成了新的難題。任何工作都需要具體的人去執(zhí)行，貧困治理工作也不例外。在績效管理條件下，扶貧干部既受到了上級布置任務時下“軍令狀”的壓力，也產生了努力完成工作的動力。在脫貧攻堅戰(zhàn)打贏之后，績效壓力的力度無疑將有所下降，地方黨政干部在貧困治理工作上繼續(xù)保持高度的積極性面臨心理懈怠方面的威脅。
（三）原貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生基礎設施建設及其人員配備不足問題
所謂“原貧困地區(qū)”，是指2020年在現(xiàn)行標準下實現(xiàn)全面脫貧后的已經摘了“貧困縣”的帽子、但地區(qū)內相當人口仍存在返貧隱患的地區(qū)。不同貧困地區(qū)的致貧原因多種多樣，但無論哪里的貧困地區(qū)都有一個共同的特點，那就是其公共服務設施基礎薄弱?！皟刹怀钊Ｕ稀钡拿撠殬藴氏?，原貧困地區(qū)雖然即將成功完成脫貧任務，但其公共服務基礎設施仍須繼續(xù)完善。
國務院扶貧開發(fā)領導小組辦公室副主任歐青平表示，按照建檔立卡的數(shù)據(jù)，當前貧困戶中因病、因殘致貧比例分別超過40%、14%，65歲以上的老年人比例超過16%。因此，醫(yī)療服務均等化日益受到重視，提高農村醫(yī)療設施的可及性是實現(xiàn)醫(yī)療服務公平的關鍵［24］。與此相對應，我國廣大農村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構及其專業(yè)醫(yī)師的配備仍存在很大的缺位問題，根據(jù)國家統(tǒng)計局公布的數(shù)據(jù)，截至2018年年底，地區(qū)間醫(yī)療衛(wèi)生機構每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師變異系數(shù)0.183，處于較低水平［25］。在此情況下，我國健康脫貧接續(xù)保障仍面臨著極大的醫(yī)療衛(wèi)生基礎設施建設及其人員配備不足的客觀條件的挑戰(zhàn)。
四、貧困治理環(huán)境轉變背景下健康脫貧接續(xù)保障的四維路徑
（一）把握時代脈絡，不斷保障健康脫貧機制的有效性
把握時代脈絡，從貧困治理環(huán)境轉變背景出發(fā)構筑具有時代性的健康脫貧機制，其首要前提是堅持黨的領導、堅持以中國特色社會主義理論體系為行動指南。“黨政軍民學，東西南北中，黨是領導一切的?！蔽覈】得撠氂媱潖闹贫ǖ綄崿F(xiàn)，都離不開黨的領導。健康脫貧機制要在新背景下繼續(xù)保持有效性，就必須要在黨的領導下統(tǒng)籌好各項工作。
不斷保障健康脫貧機制的有效性，在2020年后的短期階段應要保持健康扶貧政策的延續(xù)性。在當下，建檔立卡戶能享受到免費的健康體檢，在醫(yī)療保險方面享受優(yōu)惠政策、在各級醫(yī)院均可報銷85%以上的醫(yī)療費用，在每年自負合規(guī)費用3 000元以上的部分均有民政部門兜底解決，在就醫(yī)的經濟壓力紓解和便捷程度提升方面均受到相關政策支持。從更長遠的角度看，要想健康脫貧機制能在長期內繼續(xù)滿足原建檔立卡戶的基本醫(yī)療保障，就必須堅持“脫貧不脫政策”，保持健康脫貧政策在相當一段時間內的延續(xù)性。
（二）加強組織建設，正確處理扶貧干部隊伍工作重心轉型方向
加強扶貧干部隊伍組織建設與健康脫貧任務的完成密不可分。加強扶貧干部隊伍組織建設以保障健康脫貧機制的長效性，前提是加強基層黨組織建設。只有不斷提升基層黨組織的組織力，深深根植于廣大人民群眾之中，才能時刻保持同人民群眾的血肉聯(lián)系，才能獲得強大的凝聚力和旺盛的組織力，黨的執(zhí)政根基才能堅如磐石，黨的全面領導才能落實到各項工作之中［26］。健康脫貧對象的主體是農民，加強農村基層黨組織建設，是推動健康脫貧工作縱深發(fā)展的必要舉措。
在2020年后，扶貧干部隊伍的工作重心應從精準扶貧轉移到減貧防貧上來。精確到健康扶貧工作方面，基層黨政工作人員的健康脫貧工作重心應轉移到疾病預防及基礎醫(yī)療服務上來。通過對原建檔立卡貧困戶和其他有致貧、返貧風險的城鄉(xiāng)居民進行定期體檢，有助于及時發(fā)現(xiàn)疾病隱患、防止可能存在的大病惡化。另外，也應該加強衛(wèi)生醫(yī)療基礎知識宣傳教育力度，提高人民群眾的健康自覺意識。在基礎醫(yī)療服務層面，扶貧干部也應牢牢把握貧困治理環(huán)境發(fā)生轉變的現(xiàn)實背景，實事求是，在黨的堅強領導下將工作重心從幫扶因病致貧戶脫貧到防治因病返貧隱患上來。
（三）增強人民體質，有力推動農村體育建設和管理
健康扶貧不僅僅要幫助貧困人口看病就醫(yī)，使他們看得上病、看得好病，還要從消除人力貧困著手，提高他們的營養(yǎng)水平和預防疾病的能力［27］。增強人民體質，是從源頭上減少因病致貧、返貧的舉措。一方面，要整合各方面資源以加大營養(yǎng)供給力度，加強制度監(jiān)管以保障食品安全，確保人民在飲食方面既有量的滿足、也有質的保障。另一方面，國務院早在1995年就頒布了《全民健身計劃綱要》，但據(jù)相關調查統(tǒng)計，農村居民對其知之甚少，體育鍛煉的主觀意識也沒有得到足夠的培養(yǎng)。因此，要加大關于體育鍛煉益處的宣傳力度，不斷提高農村居民主動參與日常體育鍛煉的積極性。
此外，在制度設計和科學管理層面推動農村體育建設是增強人民體質的客觀保障。地方政府應加大資金投入，繼續(xù)提高基礎體育鍛煉器材在農村尤其是中西部農村的保有量，確保每一個鄉(xiāng)村都擁有至少一處能供當?shù)鼐用襁M行體育鍛煉的公共場所。各地黨政機關也應隨時注意體育鍛煉器材的陳舊程度，并及時對可能造成安全隱患的體育鍛煉器材進行維修或更換。另一方面，也要努力提高健康扶貧干部隊伍管理水平，使廣大扶貧干部在參與農村體育建設和管理以推動提高人民體質方面的工作更有效率、更有效果。
（四）發(fā)揮政府作用，不斷優(yōu)化和加強健康扶貧資源配置及后續(xù)支持
健康扶貧工作是有利于國計民生的大事，不是純粹的市場行為，它需要靠政府的宏觀調控才能合理地調配各地資源以保障健康脫貧的實現(xiàn)。2016-2019年，中央財政下達醫(yī)療救助補助資金889.96億元，支持各地資助困難群眾參加基本醫(yī)療保險、對困難群眾難以負擔的基本醫(yī)療自付費用給予補助、開展疾病應急救助、提高深度貧困地區(qū)農村貧困人口醫(yī)療保障水平［23］。2018年10月，國家醫(yī)保局、財政部、國務院扶貧辦印發(fā)了《醫(yī)療保障扶貧三年行動實施方案（2018-2020年）》，對2020年之前的醫(yī)療保障扶貧工作提出了具體實施細則；2018年12月，國家衛(wèi)健委發(fā)布《健康扶貧三年攻堅行動實施方案》三十一項，細化了各部門在健康扶貧工作上的職責。2020年之后，既有的健康扶貧戰(zhàn)略部署都將完成，政府須根據(jù)貧困治理環(huán)境的轉變情況進行新一輪的符合實際的宏觀調控戰(zhàn)略制定。
在政府的宏觀調控下，不斷優(yōu)化和加強健康扶貧的資源配置及后續(xù)支持，既要在縱向上堅持“上級按需撥款、下級合理利用”的資金利用原則，也要在橫向上推進健康扶貧資源調配網絡鋪設。一方面，繼續(xù)堅持扶貧資金“花錢必問效、無效必問責”的績效管理制度，根據(jù)已經建立并將繼續(xù)完善的建檔立卡個人信息資料庫的數(shù)據(jù)，合理調配資金，推進城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的長效保障性。另一方面，也應該根據(jù)不同地區(qū)的經濟發(fā)展水平差異，以“先富帶動后富”的思維模式合理調配不同地區(qū)健康扶貧資源，將政策支持和資源輸入重點向“三區(qū)三州”傾斜，以保障在未來相當長時段內的健康脫貧成效。
猜你喜歡
今日農業(yè)(2020年20期)2020-12-15 15:53:19
甘肅教育(2020年21期)2020-04-13 08:08:16
石油瀝青(2020年1期)2020-01-01 03:15:06
當代陜西(2019年18期)2019-10-17 01:49:02
領導文萃(2019年5期)2019-03-19 12:01:10
中國經濟周刊(2017年40期)2017-10-20 09:47:58
中國衛(wèi)生(2016年1期)2016-11-12 13:21:00
中國衛(wèi)生(2016年1期)2016-11-12 13:20:58
中國老區(qū)建設(2016年2期)2016-02-28 09:32:13
中國衛(wèi)生(2016年1期)2016-01-24 07:00:03
