《特殊類型高血壓臨床診治要點(diǎn)專家建議》中高血壓合并相關(guān)心血管疾病降壓治療推薦（二）

☆ 高血壓合并冠心病的降壓治療推薦

（1）高血壓合并慢性穩(wěn)定型心絞痛患者：既往心肌梗死患者用β-受體阻滯劑，既往心肌梗死、左心室功能障礙、糖尿病或慢性腎臟病用一種血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），和一種噻嗪類利尿劑（ⅠA）。（2）對無心肌梗死既往史、左心室功能障礙、糖尿病或慢性腎臟病蛋白尿患者，也應(yīng)考慮β-受體阻滯劑、ACEI或ARB，和噻嗪類利尿劑聯(lián)合使用（Ⅱa B）。（3）如果β-受體阻滯劑禁忌或產(chǎn)生不能耐受的不良反應(yīng)，非二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑（CCB）（地爾硫或維拉帕米）可以代替，但是不用于左心室功能障礙者（Ⅱa B）。（4）如果心絞痛或高血壓仍未控制，在β-受體阻滯劑、ACEI和噻嗪類利尿劑基本方案基礎(chǔ)上，可以加用長效二氫吡啶類CCB。對有癥狀冠心病和高血壓的患者，應(yīng)該謹(jǐn)慎聯(lián)合使用β-受體阻滯劑和非二氫吡啶類CCB（地爾硫或維拉帕米），因其增加嚴(yán)重緩慢性心律失常和心力衰竭的風(fēng)險（Ⅱa B）。（5）穩(wěn)定型心絞痛患者，血壓目標(biāo)值為＜140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）（Ⅰ A）。但冠心病、既往卒中或短暫腦缺血發(fā)作及冠心病等危癥（頸動脈疾病、周圍動脈疾病、腹主動脈瘤）的部分患者，可以考慮較低血壓目標(biāo)值（＜130/80 mm Hg）（Ⅱb B）。（6）高血壓患者使用抗血小板或抗凝藥物無特別禁忌證，但嚴(yán)重未控制的高血壓患者正在使用抗血小板或抗凝藥物，需立即降壓以降低出血性卒中的風(fēng)險（Ⅱa C）。

☆ 高血壓合并急性冠脈綜合征的降壓治療推薦

（1）急性冠脈綜合征患者，如果β-受體阻滯劑使用無禁忌，最初降壓治療包括短效β1-選擇性受體阻滯劑并無內(nèi)在擬交感活性（酒石酸美托洛爾、比索洛爾）。通常于就診24 h內(nèi)開始口服用藥（Ⅰ A）。嚴(yán)重高血壓或持續(xù)缺血患者，可考慮靜脈用β-受體阻滯劑（艾司洛爾）（Ⅱa B）。血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者或出現(xiàn)心力衰竭失代償時，β-受體阻滯劑的使用應(yīng)延遲至病情穩(wěn)定（ⅠA）。（2）急性冠脈綜合征合并高血壓的患者，應(yīng)考慮使用硝酸酯類降低血壓或緩解持續(xù)心肌缺血或肺淤血（Ⅰ C）。疑似右心室梗死患者和血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者，應(yīng)避免使用硝酸酯類。如果適宜，最初治療首選舌下含服或靜脈用硝酸甘油，隨后可改為長效制劑。（3）無左心室功能障礙或心力衰竭時，如果β-受體阻滯劑存在禁忌或不能耐受，持續(xù)缺血的患者則可用非二氫吡啶類CCB代替，如地爾硫或維拉帕米。如果單純β-受體阻滯劑不能控制心絞痛或高血壓，合理使用ACEI后可以加用長效二氫吡啶類CCB（Ⅱa B）。（4）如果患者發(fā)生前壁心肌梗死，血壓持續(xù)升高，出現(xiàn)左心室功能障礙或心力衰竭的證據(jù)，或患糖尿病，應(yīng)該加用ACEI（Ⅰ A）或ARB（Ⅰ A）。左心室射血分?jǐn)?shù)保留和無糖尿病的較低危急性冠脈綜合征患者，ACEI可以考慮作為一線降壓藥物（Ⅱa A）。（5）心肌梗死后左心室功能障礙患者出現(xiàn)心力衰竭或糖尿病，并已經(jīng)接受β-受體阻滯劑和ACEI治療，適用醛固酮受體拮抗劑，但必須監(jiān)測血清鉀水平。血清肌酐水平升高（男性≥ 2.5 mg/dl，女性≥2.0 mg/dl）或血鉀升高（≥ 5.0 mEq/L）的患者，應(yīng)避免使用這些藥物（Ⅰ A）。（6）急性冠脈綜合征患者出現(xiàn)心力衰竭〔紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級Ⅲ級或Ⅳ級〕或慢性腎臟病患者eGFR＜30 ml·min-1·（1.73 m2）-1，袢利尿劑優(yōu)于噻嗪類利尿劑。持續(xù)高血壓患者，用β-受體阻滯劑、ACEI和醛固酮受體拮抗劑血壓仍未控制，部分患者可以加用噻嗪類利尿劑以控制血壓（Ⅰ B）。（7）急性冠脈綜合征患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，血壓目標(biāo)值為＜140/90 mm Hg（Ⅱa C）。出院時血壓目標(biāo)值＜130/80 mm Hg 是合理的選擇（Ⅱb C）。血壓應(yīng)該緩慢降低，謹(jǐn)慎以避免舒張壓降至 ＜60 mm Hg，以免導(dǎo)致冠狀動脈灌注降低并加重缺血。

來源：中國中醫(yī)藥研究促進(jìn)會中西醫(yī)結(jié)合心血管病預(yù)防與康復(fù)專業(yè)委員會高血壓專家委員會，北京高血壓防治協(xié)會，中國高血壓聯(lián)盟，等.特殊類型高血壓臨床診治要點(diǎn)專家建議［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2020，23（10）：1202-1228.［www.chinagp.net］