臨床診斷為肺腫瘤血栓性微血管病一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張燦堂，李元芹，張淼，張曉嬌，趙力

肺腫瘤血栓性微血管?。╬ulmonary tumor thrombotic microangiopathy，PTTM）是由于腫瘤肺轉(zhuǎn)移而引起的一種少見但致命的并發(fā)癥，以肺小動脈內(nèi)非閉塞性微小腫瘤栓子、彌漫性血栓性微血管栓塞、肺小血管內(nèi)膜纖維細(xì)胞增生、管腔狹窄及肺血管結(jié)構(gòu)重塑為主要病理特征［1］。PTTM的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，患者多表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的呼吸困難、干咳、低氧血癥及肺動脈高壓，但缺乏肺動脈栓塞證據(jù)，而由于該病病情進(jìn)展迅速、患者多于短期內(nèi)死亡、患者生前確診率低等，因此PTTM尚不為臨床醫(yī)師所熟悉。本文報道了1例臨床診斷為PTTM的患者，并結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)復(fù)習(xí)總結(jié)了該病的臨床特征，以期為提高臨床醫(yī)生對該病的診斷意識提供參考。

1 病例簡介

患者，女，39歲，漢族，已婚，因“咳嗽、氣喘1個月余，加重1周”而于2018-02-05入住徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院。患者入院前1個月無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，無痰，伴輕微胸悶、氣喘，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行肺部CT檢查并疑診為“肺部感染”，經(jīng)治療（具體不詳）但仍反復(fù)咳嗽；入院前1周出現(xiàn)活動后憋喘加重而就診于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，門診行胸部X線檢查示“肺紋理增多”，肺功能檢查示“彌散功能輕度減低，可逆試驗陰性”，遂給予克拉霉素及止咳藥物口服，但治療效果仍欠佳，為進(jìn)一步診治而入院治療?；颊卟〕讨袩o發(fā)熱、盜汗、乏力、胸痛及咯血，食欲、睡眠、大小便及體質(zhì)量無明顯變化，月經(jīng)史、家族史無殊。入院查體：體溫 36.9 ℃，脈搏78次/min，呼吸頻率19次/min，血壓126/78 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，無頸靜脈怒張；胸廓對稱，無胸壁靜脈曲張，雙側(cè)呼吸動度一致，觸覺語顫無增強(qiáng)或減弱，無胸膜摩擦感，雙肺叩診呈清音，肺下界正常，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音，語音傳導(dǎo)正常；心臟聽診P2＞A2，未聞及病理性雜音；腹部、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查無明顯異常。

入院后實(shí)驗室檢查：血常規(guī)檢查結(jié)果示血紅蛋白（Hb）為114 g/L（參考范圍：110～150 g/L），血小板計數(shù)及白細(xì)胞計數(shù)正常；大、小便常規(guī)（-）；血乳酸脫氫酶（LDH）為249 U/L（參考范圍：110～240 U/L），C反應(yīng)蛋白（CRP）、肝功能指標(biāo)、血糖、血脂指標(biāo)、心肌酶譜、電解質(zhì)、肌鈣蛋白及N末端腦鈉肽前體正常；血D-二聚體為3.75 mg/L（參考范圍：0～0.50 mg/L），纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）為15.2 mg/L（參考值＜ 5.0 mg/L）；血癌胚抗原（CEA）、糖類抗原125（CA125）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、細(xì)胞角蛋白19片段（cyfra21-1）、鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原（SCCA）及胃泌素釋放肽前體（Pro-GRP）正常；血風(fēng)濕免疫指標(biāo)、肝炎及人類免疫缺陷病毒（HIV）指標(biāo)、G試驗及半乳甘露聚糖（GM）試驗均陰性；甲狀腺功能正常；2 U（1 U=0.000 02 mg）結(jié)核菌素（PPD）試驗陰性。行肺功能檢查示肺活量（VC）占預(yù)計值百分比為93%，用力肺活量（FVC）占預(yù)計值百分比為93%，第一秒用力呼氣末容積（FEV1）占預(yù)計值百分比為99%，F(xiàn)EV1/FVC為90%，可逆試驗陰性（1%），殘氣量/肺總量比值（RV/TLC）為34%，一氧化碳彌散量（DLCO）占預(yù)計值百分比為64%，指脈氧為95%；呼氣峰值流量（PEF）波動率陰性。行心電圖檢查示結(jié)果大致正常。行心臟彩超示右心室內(nèi)徑為18 mm，主肺動脈內(nèi)徑為18 mm，射血分?jǐn)?shù)（EF）為62%，肺動脈收縮壓約為57 mm Hg。行血管彩超示雙側(cè)下肢動、靜脈血流通暢。行頸動脈彩超示左頸部多枚淋巴結(jié)聲像，最大為1.3 cm×0.6 cm，部分淋巴門顯示不清；行甲狀腺、肝臟、膽囊、脾臟、胰腺彩超均未探及異常，腹腔淋巴結(jié)未探及明顯腫大。行肌電圖檢查結(jié)果未見明顯異常。

入院后影像學(xué)檢查：行肺CT血管造影示肺動脈主干增寬，右心房內(nèi)徑增寬，左肺下動脈遠(yuǎn)端分支局部充盈欠佳，兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)及磨玻璃影，部分邊緣模糊，可見樹芽征（見圖1）；行肺同位素通氣/血流灌注顯像示肺血流灌注像雙肺多發(fā)楔形放射性分布稀疏缺損，而肺通氣像雙肺放射性分布基本均勻，與肺血流灌注顯像不匹配（見圖2）；行正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像（PET/CT）檢查示胃角處胃壁不均勻增厚伴周圍小淋巴結(jié)，葡萄糖代謝輕度增高，考慮胃癌伴多發(fā)淋巴結(jié)、骨、肝轉(zhuǎn)移可能性大（見圖3）。

治療情況及臨床轉(zhuǎn)歸：患者經(jīng)心臟彩超發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓后即給予吸氧及抗凝治療（依諾肝素6 000 U/次、2次/d皮下注射）；結(jié)合肺CT血管造影、肺同位素通氣/血流灌注顯像、PET/CT檢查結(jié)果及D-二聚體、FDP升高，臨床診斷為“PTTM”。鑒于患者一般情況而不能行胃鏡檢查、因頸部淋巴結(jié)位置較深且鄰近頸動脈而無法穿刺，遂給予前列地爾10 μg/d，氫化潑尼松40 mg/d，西地那非25 mg/次、2次/d，伊馬替尼400 mg/d，波生坦62.5 mg/次、2次/d，并使用無創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行雙水平正壓通氣（BiPAP），其中高氣壓（IPAP）/低氣壓（EPAP）=14/4 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。治療后復(fù)查患者D-二聚體降至2.05 mg/L，F(xiàn)DP降至8.40 mg/L，但患者臨床癥狀仍逐漸加重，并于2018-02-13進(jìn)展為靜息狀態(tài)下憋喘；復(fù)查心臟彩超示右心室內(nèi)徑增至27 mm，主肺動脈內(nèi)徑增至20 mm，右心房大小為42 mm×50 mm，肺動脈收縮壓約為82 mm Hg。在吸入氧濃度升至10 L/min的條件下，患者動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果示pH為7.5，動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）為27 mm Hg，動脈血氧分壓（PaO2）為48 mm Hg，HCO3-為21.5 mmol/L，堿剩余（BE）為-0.4 mmol/L，動脈血氧飽和度為（SaO2）為88%；復(fù)查心電圖發(fā)現(xiàn)Ⅱ?qū)?lián)肺性P波，Ⅱ、AVR、V2～V6導(dǎo)聯(lián)T波低平，Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置，胸導(dǎo)聯(lián)順鐘向轉(zhuǎn)位。2018-02-17 9：20 am，患者出現(xiàn)呼吸急促、四肢濕冷且血壓難以測出、意識不清，遂靜脈使用甲潑尼龍、多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素及腎上腺素等，但患者血壓、指脈氧仍測不出且意識喪失，后家屬辦理自動出院。出院后進(jìn)行電話隨訪，患者出院后不久即死亡，而患者家屬不同意進(jìn)行尸檢。

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

以“pulmonary tumor thrombotic microangiopathy”為英文檢索詞在PubMed上檢索可獲得全文的英文文獻(xiàn)，以“肺腫瘤血栓性微血管病”為檢索詞在萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國知網(wǎng)及維普網(wǎng)檢索中文文獻(xiàn)，檢索時限為1990—2019年，共獲得文獻(xiàn)85篇（英文74篇，中文11篇），其中GODBOLE等［2］對2018年6月前以英文發(fā)表的160例國外PTTM病例進(jìn)行了系統(tǒng)性總結(jié)，因此筆者結(jié)合該文獻(xiàn)、2018—2019年發(fā)表的未包括在此文獻(xiàn)病例在內(nèi)的國外PTTM病例8例［3-10］及連同本病例在內(nèi)的國內(nèi)PTTM病例10例［11-16］（文獻(xiàn)［11］3例病例與文獻(xiàn)［15］病例有重疊，未重復(fù)計算）共計178例PTTM病例進(jìn)行分析如下。

2.1 人口學(xué)特征 178例PTTM病例中男96例（占53.9%），女82例（46.1%）；年齡11～89歲，平均年齡為55.5歲，中位年齡為53.0歲；152例未說明是否吸煙，其余26例有、無吸煙史者各13例。

圖1 患者肺CT血管造影檢查結(jié)果Figure 1 Pulmonary CT angiography examination results of the patient

2.2 臨床表現(xiàn)及實(shí)驗室檢查結(jié)果 178例PTTM病例中57例未提及呼吸困難情況，其余121例中表現(xiàn)為呼吸困難者115例（95.0%）；68例未提及低氧血癥情況，其余110例中表現(xiàn)為低氧血癥者97例（88.2%）；95例未提及咳嗽情況，其余83例中表現(xiàn)為以干咳為主的咳嗽73例（88.0%）；其他不常見臨床表現(xiàn)包括體質(zhì)量下降、乏力、咯血、腹痛、盜汗及暈厥等。178例PTTM病例中125例未提及D-二聚體升高情況，其余53例中D-二聚體升高者51例（96.2%）；129例未提及Hb/貧血，其余49例中貧血40例（81.6%）；135例未提及血小板計數(shù)降低情況，其余43例中血小板計數(shù)降低者35例（81.4%）；117例未提及FDP升高或彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）情況，其余61例中FDP升高或表現(xiàn)為DIC者31例（50.8%）；個別病例伴有血腫瘤標(biāo)志物、LDH升高。

2.3 影像學(xué)檢查結(jié) 178例PTTM病例中61例描述了胸部X線改變，其中有異常表現(xiàn)者44例（72.1%），包括磨玻璃影29例（47.5%）、結(jié)節(jié)影27例（44.3%）、間質(zhì)性改變20例（32.8%）、縱隔/肺門淋巴結(jié)增大19例（31.1%）；51例描述了胸部CT改變，其中有異常表現(xiàn)者44例（86.3%），包括結(jié)節(jié)影38例（74.5%）、磨玻璃影32例（62.7%）、縱隔/肺門淋巴結(jié)增大25例（49.0%）、間質(zhì)性改變22例（43.1%）、樹芽征3例（5.9%）；77例描述了心臟彩超表現(xiàn)，其中70例（90.9%）存在肺動脈收縮壓升高，其變化范圍為22～140 mm Hg，平均數(shù)為68 mm Hg，中位數(shù)為65 mm Hg。

2.4 診斷情況 178例PTTM病例診斷為胃腺癌（以低分化腺癌為主）99例（55.6%），乳腺癌16例（9.0%），肺癌10例（5.6%），泌尿系腫瘤7例（3.9%），子宮腫瘤7例（3.9%），不明確的原發(fā)腫瘤7例（3.9%），胰腺癌4例（2.2%），食管癌3例（1.7%），前列腺癌3例（1.7%），結(jié)腸癌3例（1.7%），其余為散發(fā)性其他部位原發(fā)性腫瘤；既往有明確腫瘤病史者64例（36.0%），死后經(jīng)尸檢確定原發(fā)腫瘤者33例（18.5%），其余81例未報道原發(fā)腫瘤情況（45.5%）；生前經(jīng)病理檢查明確為PTTM者僅18例（10.1%），死后經(jīng)尸檢明確為PTTM者131例（73.6%），其余29例為臨床診斷PTTM（16.3%）。

圖2 患者肺同位素通氣/血流灌注顯像結(jié)果Figure 2 Pulmonary isotope ventilation/perfusion imaging findings of the patient

與國外報道的PTTM病例相比，國內(nèi)報道的10例PTTM病例就診前均無明確腫瘤病史，且均為臨床診斷PTTM（雖然有4例經(jīng)病理檢查明確了原發(fā)腫瘤，但肺小動脈病變未經(jīng)病理檢查確診）且未進(jìn)行尸檢，其中原發(fā)腫瘤診斷為胃癌者4例，肺癌者1例，胰腺癌者1例，有腫瘤證據(jù)但未確定來源者2例，無腫瘤證據(jù)而僅為推測性診斷者2例；國內(nèi)報道10例PTTM病例均進(jìn)行了D-二聚體、心臟彩超及肺CT血管造影檢查。

2.5 治療及預(yù)后 178例PTTM病例主要治療措施包括氧療、抗凝、降低肺動脈壓、機(jī)械通氣等，部分病例可能從激素［17］、化學(xué)藥物［18］、抗血管內(nèi)皮生長因子抗體貝伐單抗［19］、酪氨酸激酶抑制劑伊馬替尼［19-20］、體外膜肺氧合［3］治療中獲益，生存期短暫延長。178例PTTM病例中26例提及原發(fā)腫瘤確診至出現(xiàn)PTTM的時間，其變化范圍為0.1～12.0年，平均數(shù)為3.6年，中位數(shù)為2.0年；110例提及出現(xiàn)PTTM癥狀至死亡時間，其變化范圍為0.5～88.0周，平均數(shù)為9.0周，中位數(shù)為3.0周。

圖3 患者PET/CT檢查結(jié)果Figure 3 PET/CT examination results of the patient

3 討論

3.1 PTTM的發(fā)現(xiàn)及命名 PTTM是一種與腫瘤相關(guān)的嚴(yán)重而少見的并發(fā)癥，關(guān)于PTTM最早的研究由德國學(xué)者VON HERBAY等［1］于1990年發(fā)表，該研究發(fā)現(xiàn)3例臨床表現(xiàn)為呼吸困難、不明原因的重度肺動脈高壓且很快死亡患者，后通過尸檢確定了其生前未發(fā)現(xiàn)的腫瘤伴轉(zhuǎn)移、肺小動脈及與腫瘤相關(guān)的微血管病變；受到這3例病例啟發(fā)，VON HERBAY等［1］對1984年6月—1988年5月海德堡大學(xué)收集的3 300例尸檢病例中的630例腫瘤患者進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果共發(fā)現(xiàn)21例病例存在上述類似病變，并將其命名為PTTM。之后的20余年里全球陸續(xù)報道了近200例PTTM病例，但因該病X線檢查結(jié)果無特異性、患者病情進(jìn)展迅速且易惡化、短期內(nèi)死亡，因此多數(shù)PTTM病例死后通過尸檢才明確診斷為PTTM，而生前并不能明確診斷。2018年之前，國內(nèi)并未見PTTM病例報道，隨著近幾年國內(nèi)一些綜述性文章對PTTM進(jìn)行介紹［21-25］，臨床醫(yī)生對PTTM的診斷意識有所提高，2018年始國內(nèi)陸續(xù)開始有PTTM病例報告［11-16］。本文報道了1例臨床診斷為PTTM的患者，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)對PTTM的臨床特征進(jìn)行了總結(jié)、分析，以期為臨床診斷PTTM提供參考。

3.2 PTTM與原發(fā)腫瘤的關(guān)系 在因腫瘤死亡的患者中，尸檢PTTM發(fā)現(xiàn)率為1.4%～3.3%［1，26］，但其在實(shí)際腫瘤患者中的發(fā)生率則未知。引起PTTM的惡性腫瘤以胃癌最多見（尤其是胃腺癌），其他較常見的腫瘤包括乳腺癌、肺癌、泌尿系腫瘤、子宮腫瘤等，但其所占比例均較低。因此，臨床遇到高度懷疑為PTTM而無確定腫瘤證據(jù)時，應(yīng)首先排查胃癌。

3.3 PTTM的病理生理機(jī)制 肺小動脈內(nèi)非閉塞性微小腫瘤栓子是PTTM的典型病理特征，可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷、凝血系統(tǒng)激活、彌漫性血栓性微血管栓塞，進(jìn)而造成紅細(xì)胞破壞、血小板減少及肺小血管內(nèi)膜纖維細(xì)胞增生、管腔狹窄、肺血管結(jié)構(gòu)重塑，最終引發(fā)肺動脈高壓［1］，而上述病理生理過程可能與相關(guān)生長因子及血管活性因子釋放有關(guān)。腫瘤細(xì)胞可表達(dá)大量血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子和組織因子，而二者在血栓形成、腫瘤轉(zhuǎn)移、腫瘤生長及腫瘤血管生成中發(fā)揮著重要作用，可引起血管內(nèi)皮損傷并激活凝血系統(tǒng)［25］；通過免疫組化方法發(fā)現(xiàn)，瘤栓上血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子陽性率為96.6%，組織因子陽性率為100%［21，25］。有研究表明，損傷后的血管內(nèi)皮可進(jìn)一步分泌血小板衍生生長因子、骨橋蛋白及多種血管活性因子，進(jìn)而誘導(dǎo)血管內(nèi)膜纖維細(xì)胞增生及血管結(jié)構(gòu)重塑［25］。因此，多數(shù)PTTM患者血D-二聚體及FDP升高，甚至?xí)霈F(xiàn)類似慢性DIC的高凝狀態(tài)。本文所報道的病例最終臨床診斷為PTTM的重要線索之一即是血D-二聚體及FDP升高。

3.4 PTTM的臨床及影像學(xué)表現(xiàn) PTTM的主要臨床癥狀是進(jìn)行性加重的呼吸困難、干咳及低氧血癥，主要臨床體征與肺動脈高壓、右心功能不全有關(guān)，還可能包括一些其他器官惡性腫瘤表現(xiàn)。鑒于PTTM的臨床表現(xiàn)與肺栓塞、肺動脈高壓及右心功能不全有較多相似之處，因此，臨床上遇到不能解釋的呼吸困難、低氧血癥、肺動脈高壓及肺源性心臟病時，需考慮PTTM的可能。PTTM的影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，胸部X線常表現(xiàn)為磨玻璃影、結(jié)節(jié)影、間質(zhì)性改變、縱隔/肺門淋巴結(jié)增大或無異常；胸部CT常表現(xiàn)為結(jié)節(jié)影、磨玻璃影、縱隔/肺門淋巴結(jié)增大、間質(zhì)性改變或樹芽征。絕大多數(shù)PTTM患者經(jīng)肺CT血管造影可發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓征象，但由于病變位于細(xì)小動脈，因此其肺栓塞征象并不明顯［2］。PTTM患者肺同位素血流灌注顯像可見雙肺多發(fā)放射性分布缺損，而通氣顯像則可見放射性分布均勻，呈明顯的“不匹配”特征；PET/CT檢查可發(fā)現(xiàn)PTTM患者肺部腫瘤細(xì)胞栓塞部位葡萄糖代謝增高，并有可能幫助確定原發(fā)腫瘤。此外，心電圖及超聲心動圖檢查還可見PTTM患者肺動脈高壓及右心負(fù)荷過重表現(xiàn)。

3.5 PTTM的診斷 病理學(xué)檢查是診斷PTTM的“金標(biāo)準(zhǔn)”，臨床遇到高度懷疑PTTM的患者時應(yīng)根據(jù)其身體情況進(jìn)行CT或超聲引導(dǎo)下肺穿刺活檢、經(jīng)支氣管鏡肺活檢、電視胸腔鏡手術(shù)肺活檢或經(jīng)右心導(dǎo)管肺動脈遠(yuǎn)心端取血行肺微血管腫瘤細(xì)胞學(xué)分析等，以獲得病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)證據(jù)［23］。本文所報道的病例有進(jìn)行性加重的呼吸困難、難以糾正的低氧血癥、肺動脈高壓，胸部CT檢查結(jié)果示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)影、磨玻璃影及樹芽征，并存在肺動脈主干增寬、右心房內(nèi)徑增寬，而肺CT血管造影雖未發(fā)現(xiàn)直接的肺動脈栓塞證據(jù)，但肺血流灌注成像示雙肺多發(fā)楔形放射性分布稀疏缺損而肺通氣顯像示雙肺放射性分布基本均勻，血D-二聚體及FDP升高，PET/CT提示胃癌伴多發(fā)淋巴結(jié)、骨及肝轉(zhuǎn)移可能，因此其最終臨床診斷為PTTM。

需要指出的是，與國外報道的PTTM病例相比，國內(nèi)報道的PTTM病例就診前均無明確腫瘤病史，分析其主要原因可能與國內(nèi)臨床醫(yī)生對PTTM的認(rèn)識尚不足、遇到出現(xiàn)呼吸困難的有明確腫瘤病史患者時常將其歸為腫瘤進(jìn)展/轉(zhuǎn)移而未進(jìn)一步思考內(nèi)在原因等有關(guān)，反而在面對經(jīng)檢查未能確定其他疾病、無明確腫瘤病史患者的情況下能考慮PTTM的可能。此外，國內(nèi)報道的PTTM病例不僅數(shù)量少，診斷質(zhì)量方面也存在欠缺：均是臨床診斷，缺乏確診PTTM所需的肺小動脈特征性病理改變證據(jù)且未進(jìn)行尸檢，其原因一方面與患者病情快速惡化、難以完成有創(chuàng)檢查有關(guān)，另一方面也與我國現(xiàn)階段對尸檢的認(rèn)同感不足有關(guān)；但國內(nèi)所報道的病例均進(jìn)行了D-二聚體、心臟彩超、肺CT血管造影檢查，這在一定程度上說明我國臨床醫(yī)生對肺栓塞的警惕性有所提高。

提高對PTTM的警惕性是臨床早期診斷PTTM的前提，因此，對于無論是否已確診腫瘤的患者，遇到以下情況時應(yīng)考慮臨床診斷PTTM的可能并進(jìn)一步行PET/CT檢查以尋找原發(fā)腫瘤，結(jié)合患者身體情況行原發(fā)病灶及肺部組織活檢等［22］：（1）進(jìn)行性加重的呼吸困難、低氧血癥；（2）不能解釋的肺動脈壓升高或右心衰竭；（3）血D-二聚體及FDP升高或高凝狀態(tài)，但無直接肺動脈栓塞證據(jù)；（4）肺CT血管造影示肺動脈高壓但未見明確的肺栓塞證據(jù)；（5）肺血流灌注顯像示雙肺外帶多發(fā)楔形灌注缺損且與肺通氣顯像不匹配、未見明確的肺栓塞證據(jù)。此外，PTTM還需與肺栓塞、肺靜脈閉塞癥、肺癌性淋巴管炎、慢性血栓性肺動脈高壓等相鑒別［24-25］。

3.6 PTTM的治療 由于多數(shù)PTTM患者的進(jìn)行性呼吸困難癥狀無特異性、病情常急劇惡化并多在短期內(nèi)死亡、生前診斷困難，部分PTTM患者生前并無明確的腫瘤病史，因此，目前關(guān)于PTTM的治療多來源于個案報道。PTTM的治療措施主要包括糾正低氧血癥、降低肺動脈壓等，有文獻(xiàn)報道PTTM患者可從激素［17］、化學(xué)藥物［18］、貝伐單抗［19］、伊馬替尼［19-20］及體外膜肺氧合［3］等治療中短暫獲益。本文所報道的病例經(jīng)臨床診斷為PTTM后給予吸氧，無創(chuàng)呼吸機(jī)BiPAP支持，低分子肝素抗凝，前列地爾、西地那非、波生坦降低肺動脈壓，并采用激素及伊馬替尼治療，但患者仍于入院后第12天死亡，其臨床發(fā)展過程與PTTM相符。

綜上所述，PTTM患者病情進(jìn)展迅速、生存時間較短［25］，生前經(jīng)病理學(xué)檢查明確診斷較為困難，多于死后經(jīng)尸檢確診且目前尚無早期診斷PTTM的有效方法，因此，只有提高對該病的認(rèn)識、不斷積累病例及提高診斷意識，發(fā)現(xiàn)可疑患者時爭取盡早獲得臨床或病理診斷才有希望通過化療、抗血管損傷、抗血小板生成藥物及靶向治療藥物等而盡量延長PTTM患者生存時間，而面對PTTM的兇險預(yù)后，如何合理設(shè)計前瞻性臨床研究并獲取循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、提高PTTM治療效果、延長PTTM患者生存期，是目前臨床面臨的艱巨挑戰(zhàn)之一。

作者貢獻(xiàn)：張燦堂進(jìn)行病例資料收集、論文撰寫；李元芹、張淼、張曉嬌進(jìn)行文獻(xiàn)分析及數(shù)據(jù)整理；趙力指導(dǎo)論文撰寫，負(fù)責(zé)質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。