異位甲狀腺的診斷及治療研究進(jìn)展

徐禛，黃天橋，黃沂傳，薄雅心，連媛媛，黨志紅，姜曉丹，李慎玲，張繼生

1青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東青島 266555；2青島大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

人體的正常甲狀腺組織位于頸部第2～4氣管環(huán)前方，呈H形，由左右兩個(gè)側(cè)葉和一個(gè)峽部組成。在臨床診療過(guò)程中，正常解剖位置之外我們會(huì)發(fā)現(xiàn)甲狀腺組織的存在，這種現(xiàn)象稱為異位甲狀腺(ETG)。ETG的發(fā)生占甲狀腺發(fā)育異常的48%～61%[1]，是較常見(jiàn)的甲狀腺發(fā)育異常類型。在正常人群中統(tǒng)計(jì)的發(fā)病率為1/10萬(wàn)～1/30萬(wàn)，在甲狀腺患病人群中發(fā)病率為1/0.4萬(wàn)～1/0.8萬(wàn)?？砂l(fā)生于任何年齡段，好發(fā)于30～50歲[2]，65%～80%為女性。由于ETG在臨床上發(fā)病率較低且缺少特異性表現(xiàn)，因此存在誤診、誤治的發(fā)生，若在診斷不明確的情況下，誤切有功能的ETG組織，則會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的不良醫(yī)療事件。現(xiàn)就ETG發(fā)生的病理生理、分類、臨床診斷及治療方式等方面做一綜述。

1 ETG發(fā)生的病理生理及分類

人體的甲狀腺組織在胚胎發(fā)育過(guò)程中是第一個(gè)發(fā)育的內(nèi)分泌腺體，主要來(lái)源于胚胎內(nèi)胚層。內(nèi)胚層產(chǎn)生中間體、兩個(gè)包含C細(xì)胞、實(shí)巢細(xì)胞和部分甲狀腺的外側(cè)原基。而中間體將主要發(fā)育成甲狀腺的左右側(cè)葉、峽部和甲狀舌管，以及部分個(gè)體存在的甲狀腺錐體葉部分[3]。甲狀腺的發(fā)育開(kāi)始于妊娠的第3周和第4周，在原始咽底壁正中線、第1對(duì)咽囊之間出現(xiàn)。咽腔腹側(cè)壁的內(nèi)胚層上皮細(xì)胞增生陷入下方，向尾側(cè)延伸形成一盲管，此為甲狀腺始基。盲管自頸部正中位置延伸至間質(zhì)內(nèi)，通過(guò)甲狀舌管與咽腔表面的上皮細(xì)胞相黏連。胚胎第5周，甲狀腺始基位于舌根部間充質(zhì)內(nèi)，由未分化的上皮細(xì)胞構(gòu)成。第6周，甲狀舌管的上段退化消失，起始段開(kāi)口殘留一淺凹，稱舌盲孔[4]。始基開(kāi)始向氣管前方下降，形成盤(pán)曲的細(xì)胞團(tuán)。第7周，始基末端向兩側(cè)膨大，形成甲狀腺左右側(cè)葉和峽部，并下降至氣管前方。第10周，原始甲狀腺濾泡開(kāi)始出現(xiàn)，并逐漸增多。自第14周開(kāi)始，濾泡腔內(nèi)開(kāi)始出現(xiàn)分泌物。第24周以后，濾泡腔中含有明顯膠質(zhì)[5]。

胚胎甲狀腺的發(fā)育按濾泡形成及膠質(zhì)產(chǎn)生發(fā)展分為3個(gè)階段：①膠質(zhì)前期：7～12周；②早期膠質(zhì)產(chǎn)生期：12～13周；③濾泡生長(zhǎng)成熟期：13周以后。自胚胎發(fā)育的12～31周，均可觀察到膠質(zhì)濾泡，因此胚胎期不斷有新的濾泡形成[6]。甲狀腺組織胚胎發(fā)生過(guò)程有一定的個(gè)體差異，同一腺體在不同的部位發(fā)育亦存在不同步性。在胚胎發(fā)育過(guò)程中，若甲狀腺正中始基和兩個(gè)外側(cè)始基發(fā)生下降障礙或出現(xiàn)彌散現(xiàn)象，使得甲狀腺不能最終下降到氣管前方的正常解剖位置，從而形成ETG。從遺傳學(xué)角度來(lái)講，有研究表明，對(duì)甲狀腺的成熟和分化重要的基因轉(zhuǎn)錄因子TITF-1、TITF-2、NKX2-1、PAX8、HHEX和FOXA1等的突變可能會(huì)導(dǎo)致甲狀腺的異常遷移[7]。

根據(jù)發(fā)育情況，ETG可分為迷走甲狀腺和副甲狀腺。在胚胎發(fā)育期，甲狀腺始基完全停止移動(dòng)，甲狀腺組織全部存在于異常位置，頸部正常解剖部位未能發(fā)現(xiàn)甲狀腺組織，這種ETG稱為迷走甲狀腺，約占ETG的75%。若在胚胎發(fā)育期，甲狀腺始基部分停止移動(dòng)，甲狀腺組織不僅存在于異常位置,同時(shí)頸部正常解剖位置亦存在甲狀腺組織，這種ETG稱為副甲狀腺或額外甲狀腺，約占ETG的25%。ETG可存在于自舌盲孔到縱膈的任何位置。從形態(tài)學(xué)上分為3類：①真性異位：異位和正常部位均存在甲狀腺組織；②假性異位：正常甲狀腺組織向其他解剖部位延伸；③完全異位：正常解剖位置未能發(fā)現(xiàn)甲狀腺組織，僅有ETG組織。按異位的部位分為4類：①下降不良：甲狀腺組織位于舌體、舌下、甲狀舌管等部位；②頸中部異位：甲狀腺組織位于喉、氣管內(nèi)、食管旁等；③頸外側(cè)異位：甲狀腺組織位于頸外側(cè)；④遠(yuǎn)處異位：甲狀腺組織位于縱膈、遠(yuǎn)處組織內(nèi)等。根據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索相關(guān)文獻(xiàn)，目前所發(fā)現(xiàn)ETG在頭頸部見(jiàn)于垂體、眼虹膜、腭扁桃體、咽旁間隙、喉、氣管、頜下頦下區(qū)、甲狀舌骨間區(qū)、頸動(dòng)脈分叉區(qū)、頸外側(cè)區(qū)[8,9]；胸部見(jiàn)于腋窩、食管、升主動(dòng)脈、心臟、胸腺、胸壁[8,10,11]；消化系統(tǒng)見(jiàn)于十二指腸、胃、膽囊、肝門(mén)、胰腺、小腸腸系膜[8,12,13]；泌尿和生殖系統(tǒng)見(jiàn)于腎上腺、卵巢、輸卵管、子宮、陰道[8,14]；亦可見(jiàn)于骶骨部。

ETG的最常見(jiàn)部位為舌根部，約占90%[16]。約50%的舌根部ETG無(wú)臨床癥狀，而有的患者會(huì)因?yàn)檠什慨愇锔?、吞咽阻擋感、睡眠打鼾、出血等原因就診，少數(shù)患者因?yàn)榘l(fā)生氣道梗阻等癥狀就診。嬰幼兒期咽腔內(nèi)出現(xiàn)的ETG，多會(huì)導(dǎo)致上氣道梗阻的發(fā)生，行相關(guān)檢查多發(fā)現(xiàn)舌根部異常甲狀腺組織的存在，但最終確診，仍需病理學(xué)的支持。ETG可發(fā)生甲狀腺腫大、甲狀腺炎、甲狀腺良性腫瘤或惡性腫瘤等正常甲狀腺可出現(xiàn)的所有疾病，但發(fā)生惡變的可能性低于1%[17]。

2 ETG的臨床診斷

ETG缺乏典型的臨床特征，患者往往因發(fā)現(xiàn)頸部包塊、出現(xiàn)壓迫或氣道梗阻癥狀而就診，亦有部分患者無(wú)臨床癥狀，行相關(guān)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)異常包塊或手術(shù)切除后確診。若舌根至縱膈區(qū)域發(fā)現(xiàn)異常包塊，應(yīng)考慮到ETG存在的可能，同時(shí)應(yīng)明確正常解剖部位有無(wú)甲狀腺組織的存在。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室相關(guān)化驗(yàn)或超聲、影像學(xué)檢查來(lái)更進(jìn)一步明確診斷。

2.1 甲狀腺功能檢查 TSH、T3、T4、FT3、FT4和甲狀腺球蛋白等指標(biāo)是診斷ETG功能狀態(tài)的必要檢查，可明確ETG是否存在甲狀腺功能減退的情況。位于舌根的ETG患者中約70%合并甲狀腺功能減退。約85%的先天性甲狀腺功能減退癥中存在甲狀腺的發(fā)育異常[18]，幾乎所有ETG的個(gè)體有出現(xiàn)甲狀腺功能減退的可能[19]。單純性甲狀腺功能減退的發(fā)生對(duì)診斷ETG無(wú)特異性，但臨床醫(yī)生若發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能減退的病例需充分考慮到ETG存在可能，防止漏診誤診的發(fā)生。而ETG合并甲狀腺功能亢進(jìn)的病例罕見(jiàn)，僅1例位于胸骨后縱膈ETG出現(xiàn)甲亢的報(bào)道[20]。

2.2 超聲學(xué)檢查 超聲學(xué)檢查是診斷頸部ETG的首選方法。超聲科醫(yī)生需對(duì)可疑區(qū)域行重點(diǎn)掃描，包括橫切面、縱切面及斜切面。位于頸部的可疑ETG需注意掃查腫塊的活動(dòng)程度、形態(tài)和腫塊內(nèi)部有無(wú)液體回聲，加壓掃查和對(duì)比掃查可提高超聲診斷的準(zhǔn)確率。同時(shí)注意掃查甲狀腺正常解剖區(qū)域，準(zhǔn)確記錄甲狀腺的大小、形態(tài)、邊界、縱橫比、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、聲暈等相關(guān)指標(biāo)，對(duì)出現(xiàn)腫塊的甲狀腺，需記錄腫塊的大小、形態(tài)、邊界、有無(wú)鈣化、血供特點(diǎn)、內(nèi)部回聲等指標(biāo)。同時(shí)要描述腫塊與甲狀腺包膜的關(guān)系，以便更加詳盡地給予臨床醫(yī)生提示。對(duì)于胸壁及腹部的可疑包塊，同樣需注意以上檢查要點(diǎn)，可采用高頻超聲和低頻超聲相結(jié)合的方式，以提高確診率。而對(duì)于胸骨后及縱膈等部位的可疑甲狀腺組織受胸骨遮擋存在回聲減弱的情況，建議結(jié)合胸部CT等綜合評(píng)價(jià)。

ETG以橢圓形多見(jiàn)，少數(shù)為類圓形、長(zhǎng)橢圓形、不規(guī)則形等形態(tài)。無(wú)合并惡變的ETG組織多與周圍組織分界清楚，可表現(xiàn)多種回聲形態(tài)，以混合回聲為主，同時(shí)可表現(xiàn)為中等回聲和低回聲。腺體內(nèi)部結(jié)構(gòu)多為實(shí)性回聲，若腺體內(nèi)出現(xiàn)出血、囊腫等改變，超聲可表現(xiàn)為囊實(shí)性回聲[21]。與正常甲狀腺相同，ETG多為豐富血流信號(hào)，若出現(xiàn)甲狀腺功能減退、合并惡變或甲亢治療后，可出現(xiàn)血流信號(hào)減退的表現(xiàn)。這需與甲狀舌管囊腫、血管瘤、淋巴管瘤、腮腺混合瘤、神經(jīng)纖維瘤、炎性淋巴結(jié)及惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移性腫塊相鑒別[22]。若頸部正常解剖位置未能發(fā)現(xiàn)甲狀腺組織，應(yīng)考慮到ETG的可能性，尤其對(duì)于手術(shù)前患者更應(yīng)結(jié)合多種檢查手段以明確甲狀腺所在部位，以防止誤切ETG而出現(xiàn)的終生甲狀腺功能減退。在行頸部腫塊超聲檢查過(guò)程中，若發(fā)現(xiàn)腫物的血供來(lái)源于甲狀腺上、下動(dòng)脈，則更應(yīng)該高度懷疑ETG。

2.3 影像學(xué)檢查 X線胸片可了解胸腔內(nèi)的ETG有無(wú)鈣化,起到輔助診斷作用，但目前逐漸被胸部CT等檢查方法所取代。功能正常的ETG含碘量高，血供豐富，CT檢查表現(xiàn)為較高密度軟組織腫塊影,以類圓形多見(jiàn)，邊界清晰且無(wú)局部浸潤(rùn)，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)明顯強(qiáng)化，需與血管瘤相鑒別[23]。MRI 檢查顯示甲狀腺組織具有一定的特征性, T1WI稍高于肌肉信號(hào), T2WI為高信號(hào)，增強(qiáng)掃描可有明顯強(qiáng)化。該信號(hào)特點(diǎn)需與舌根部肌源性腫瘤及血管瘤相鑒別。如果部分腺體出現(xiàn)功能減退，增強(qiáng)掃描呈輕度強(qiáng)化或無(wú)明顯強(qiáng)化。Takashima等[24]研究認(rèn)為ETG的T1WI和 T2WI呈等信號(hào)或稍高信號(hào)，但需與腺樣囊性癌和非霍奇金淋巴瘤相鑒別。因此，CT、MRI等影像學(xué)檢查作為常用的檢查方式，能明確腫物發(fā)生的具體部位、有無(wú)浸潤(rùn)、與周圍組織及血管的關(guān)系，CT及MRI檢查已被廣泛應(yīng)用，可作為診斷ETG的一種有效的無(wú)創(chuàng)性檢查方法，但兩者均缺乏特異性。在經(jīng)濟(jì)條件許可的情況下應(yīng)盡量選用多種影像學(xué)檢查方法相結(jié)合，以提高ETG診斷準(zhǔn)確率。

2.4 核醫(yī)學(xué)檢查 甲狀腺核素顯像又稱同位素甲狀腺成像、甲狀腺核素成像或甲狀腺靜態(tài)顯像，是定位、定性診斷ETG的最佳檢查方法。核素顯像可明確ETG的具體位置，對(duì)腺體的大小、形態(tài)及功能的高低有較明確的提示，同時(shí)還可發(fā)現(xiàn)ETG有無(wú)合并腫塊及有無(wú)囊性改變等。目前使用的核素顯像劑主要是99mTcO4-、123I和131I[25]。99mTcO4-半衰期短、射線能量低，患者所受輻射劑量較131I明顯降低，有利于對(duì)甲狀腺組織功能的保護(hù)同時(shí)減少對(duì)環(huán)境的放射性污染，因此99mTcO4-作為甲狀腺核素顯像的首選顯像劑。123I對(duì)甲狀腺的輻射劑量為99mTcO4-的28倍，而131I 對(duì)甲狀腺的輻射劑量為99mTcO4-的 200～400倍[26]。由于功能正常的甲狀腺組織才能正常攝取核素，若甲狀腺功能減退，可出現(xiàn)對(duì)顯像劑攝取量降低的表現(xiàn)。而位于胸骨后的ETG組織，胸骨能影響伽馬射線的衰減，99mTcO4-掃描通常不能檢測(cè)到組織，可選擇使用131I進(jìn)行顯像。此外可采用99mTcO4-的動(dòng)態(tài)顯像以提高診斷的準(zhǔn)確率。當(dāng)病灶較小時(shí)或功能過(guò)低時(shí),會(huì)出現(xiàn)假陰性結(jié)果,可通過(guò)單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)(SPECT)以提高探測(cè)的靈敏度。而對(duì)于無(wú)功能的甲狀腺組織，需結(jié)合其他方法明確診斷[27]。當(dāng)唾液腺、鼻腔黏膜、口腔內(nèi)的腺體等對(duì)99mTcO4-的非特異吸收或濃聚可能會(huì)影響ETG的診斷，SPECT的多平面顯像可以彌補(bǔ)核素平面顯像這一缺點(diǎn)。同時(shí)，ETG功能的高低可通過(guò)核素在腺體內(nèi)的分布情況予以判斷，對(duì)于功能正常的ETG，手術(shù)醫(yī)生需在手術(shù)中盡可能充分地保護(hù)甲狀腺功能，而對(duì)于必須要切除的ETG，必要時(shí)行甲狀腺自體移植術(shù)。

2.5 穿刺活檢病理學(xué)檢查 對(duì)腫物行超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺(FNA)病理學(xué)檢查是診斷ETG的金標(biāo)準(zhǔn)。FNA檢查是評(píng)估結(jié)節(jié)最準(zhǔn)確、最經(jīng)濟(jì)和最佳的診斷方法。FNA活組織檢查的目標(biāo)是獲得至少6個(gè)濾泡細(xì)胞組，每個(gè)組包含來(lái)自結(jié)節(jié)的至少2個(gè)不同抽吸物的10～15個(gè)細(xì)胞，用于鏡下細(xì)胞觀察[28]。若有可疑淋巴結(jié)，同時(shí)需在淋巴結(jié)上進(jìn)行FNA活檢。亦有將腫物全部手術(shù)切除再行病理檢查確診為ETG的病例，但需充分評(píng)估術(shù)前、術(shù)后甲狀腺功能的情況。若穿刺物為液性組織，可行甲狀腺球蛋白(TG)檢測(cè)，以確定是否為甲狀腺來(lái)源。

3 ETG的治療

對(duì)于無(wú)臨床癥狀、甲狀腺功能正常的ETG，目前不建議進(jìn)行特別的臨床干預(yù)。35%～42%的先天性甲狀腺功能減退由ETG導(dǎo)致。對(duì)于有癥狀的患者，治療取決于腺體位置、大小、癥狀性質(zhì)、甲狀腺功能狀態(tài)和組織學(xué)發(fā)現(xiàn)。部分ETG會(huì)出現(xiàn)腺體發(fā)育不良伴甲狀腺功能減退，繼而出現(xiàn)促甲狀腺激素(TSH)水平升高，甲狀腺腺體代償性腫大，尤其對(duì)于患有舌、舌下、頸外側(cè)或氣管內(nèi)ETG合并功能減退的患者，可使用激素替代療法通過(guò)抑制TSH水平，調(diào)整機(jī)體的甲狀腺素水平，促使甲狀腺功能正常，以縮小甲狀腺體積，從而消除患者的臨床癥狀。但使用激素替代治療后腺體體積減小的速度通常較慢，不能期望快速的治療效果。對(duì)于癥狀無(wú)明顯緩解的患者可考慮行手術(shù)治療。有學(xué)者建議給所有無(wú)癥狀的ETG患者服用外源性甲狀腺激素，以防止多數(shù)患者最終出現(xiàn)甲狀腺功能減退[19]。

當(dāng)患者出現(xiàn)氣道阻塞，發(fā)聲、吞咽及呼吸功能障礙，或合并良惡性腫瘤時(shí)，則首先考慮行手術(shù)治療，位于舌根部的ETG除采用ETG切除術(shù)外，還可采用舌根ETG轉(zhuǎn)位術(shù)[29]，從而達(dá)到既能緩解臨床癥狀，又能保留甲狀腺的功能的效果。無(wú)功能的副甲狀腺，在影響美觀的情況下，亦可考慮施行手術(shù)切除。ETG可能發(fā)生正常位置甲狀腺的所有疾病，但ETG癌的病例臨床少有報(bào)道，對(duì)于出現(xiàn)癌變的個(gè)體，應(yīng)遵循甲狀腺惡性腫瘤的處理原則，必要時(shí)加行相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)，視病情術(shù)后可進(jìn)行內(nèi)分泌治療和131I治療。

綜上所述，對(duì)于臨床醫(yī)生，需要提高對(duì)ETG的認(rèn)識(shí)，對(duì)不明來(lái)源的腫塊，建議術(shù)前綜合檢查以盡可能明確腫物性質(zhì)，避免誤診誤切而導(dǎo)致的甲狀腺功能終生減退。超聲學(xué)檢查是診斷ETG的首選方法，甲狀腺功能檢查是診斷ETG功能狀態(tài)的必要檢查，核醫(yī)學(xué)檢查是定位、定性診斷ETG的最佳檢查方法，對(duì)腫物進(jìn)行病理學(xué)檢查是診斷ETG的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于無(wú)臨床癥狀、甲狀腺功能正常的ETG，可以不進(jìn)行特別的臨床干預(yù)。若合并甲狀腺功能減退，可使用外源性甲狀腺激素以改善甲狀腺功能。若ETG發(fā)生的位置影響機(jī)體的正常功能或合并良惡性腫瘤時(shí)，則建議行手術(shù)治療。