肱橈肌肌腱帶骨塊移植修復錘狀指畸形

古欣慶，周洋，朱紅亮，李孝根，黃東

（廣州和平骨科醫(yī)院 手外三科，廣東 廣州 510317）

因Ⅰ區(qū)指伸肌腱止點斷裂或撕脫引起的遠側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲畸形，即錘狀指畸形，在臨床中發(fā)病率極高[1-2]。當伸肌腱斷裂后，遠側(cè)指間關(guān)節(jié)喪失了主動伸展功能，指屈肌腱的力量成為主導，隨著傷后時間的延長，屈指畸形逐漸加重，導致手指末節(jié)呈屈曲錘狀畸形[3]。錘狀指畸形不但影響患指功能，對其外觀也有較大的影響，目前臨床上針對錘狀指畸形的治療方法多種多樣，但多存在畸形復發(fā)率高、功能恢復差等缺點[4]。2016年8月-2019年11月，我科應用帶肱橈肌肌腱帶骨塊移植重建治療指伸肌腱止點撕脫錘狀指畸形15例，術(shù)后取得了較為滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組15例，男12例，女3例；年齡22～45歲，平均29歲；右手10例，左手5例；中指8例，小指5例，示環(huán)指各2例。致傷原因：砸壓傷11例，撞擊傷4例，均為閉合性損傷。受傷至手術(shù)時間平均4周，其中5例早期接受保守治療后效果欠佳。本組所有病例患指遠節(jié)均呈不同程度屈曲，遠側(cè)指間關(guān)節(jié)被動屈伸活動尚可，術(shù)前常規(guī)行患指末節(jié)X線片檢查未見遠節(jié)基底骨折。

1.2 手術(shù)方法

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉生效后驅(qū)血，于患指遠指間關(guān)節(jié)背側(cè)弧形切開，注意保護指背側(cè)血管神經(jīng)，顯露Ⅰ區(qū)伸肌腱斷端，游離松解伸肌腱，剝離手指遠節(jié)指骨基底背側(cè)附著纖維組織，注意避免損傷甲基質(zhì)，修剪指伸肌腱殘端，于基底以遠約2.0mm處以0.8 mm克氏針鉆一5.0 mm骨槽預留備用。于橈骨莖突處作一長約2.0 cm縱行切口，逐層切開，注意保護頭靜脈、橈神經(jīng)淺支及橈動脈，顯露肱橈肌腱及其止點處骨質(zhì)，于肱橈肌腱止點縱行切取寬5.0～8.0 mm、長10.0～15.0 mm肌腱組織，并于肌腱止點處鑿取部分骨塊，注意保護肌腱及骨塊連續(xù)性，修整骨塊大小及形狀，將肱橈肌腱帶骨塊移植嵌入患指遠節(jié)基底預留骨槽，保持指骨背側(cè)面平整，以1枚直徑0.8 mm克氏針垂直骨塊固定，將遠節(jié)指背伸5°～10°，于遠指間關(guān)節(jié)斜行內(nèi)固定1枚直徑0.8 mm克氏針，修整肌腱調(diào)整張力，修復關(guān)節(jié)囊，縫合傷口。將遠側(cè)指間關(guān)節(jié)伸直、近指間關(guān)節(jié)屈曲15°～30°，腕關(guān)節(jié)輕度背伸固定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后將患指與鄰指石膏托或支具固定，保持遠側(cè)指間關(guān)節(jié)伸直、近指間關(guān)節(jié)微屈、腕部稍背伸狀3周，術(shù)后2周拆線，遠側(cè)指間關(guān)節(jié)克氏針3周后取出，術(shù)后4～6周復查X線片，根據(jù)骨塊愈合情況取出指伸肌腱止點克氏針，術(shù)后指導患者規(guī)律行指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)主被動功能康復訓練。

2 結(jié)果

本組15例術(shù)后全部獲得隨訪，10例門診隨訪，5例微信視頻隨訪，時間3～15個月，平均7.2個月。所有患者術(shù)后切口均愈合，2例隨訪發(fā)現(xiàn)肌腱線結(jié)排異反應，去除線頭后切口愈合；3例術(shù)后出現(xiàn)患指甲襞萎縮。所有病例復查X線末節(jié)骨塊均愈合，骨質(zhì)愈合平均時間3.3個月，肱橈肌腱供區(qū)均線性愈合，未見感覺及功能異常。術(shù)后遠側(cè)指間關(guān)節(jié)的屈伸活動度功能評定TAM評分[5]：優(yōu)8例，良3例，差1例，優(yōu)良率92.00%。

典型病例：患者 女，24歲，切割傷致右小指末節(jié)疼痛、畸形、活動受限14年（圖1，2）。診斷為右手小指末節(jié)錘狀指畸形，行肱橈肌腱帶骨塊移植重建伸肌腱止點（圖3，4）。術(shù)后4個月隨訪骨塊愈合，外觀、功能滿意（圖5），TAM評分為優(yōu)。

3 討論

圖1，2 術(shù)前外觀及X線片

圖3，4 術(shù)中及術(shù)后X線片

圖5 術(shù)后4個月外觀

指伸肌腱止點損傷所導致的錘狀指畸形是臨床常見的手外傷之一，如果治療不及時或不恰當，常出現(xiàn)手指畸形、慢性疼痛等癥狀，對患者的工作和生活造成較大影響。目前臨床針對錘狀指畸形的治療方法多種多樣。保守治療方法有津下夾板、Stack夾板、MICKS夾板等固定方法，治療簡便，無需手術(shù)，但固定時間較長，復發(fā)率高[6-7]；針對不同原因、不同類型的錘狀指，手術(shù)治療方法有伸肌腱直接縫合法、克氏針固定法、鋼絲抽出法、錨釘修復法、克氏針聯(lián)合骨道縫合法、掌長肌腱移植法等[8-10]，這些方法都取得了一定的臨床效果，但術(shù)后復發(fā)率仍偏高，術(shù)后功能稍差。例如鋼絲抽出法，術(shù)后鋼絲長期露出皮膚，感染風險較高，且鋼絲壓迫指腹部皮膚，有造成皮膚壞死及感覺異常風險。而錨釘固定法可能導致排異反應，費用較高，很多貧困患者無法承受。故很多手外科醫(yī)生都在尋求一種效果確切、復發(fā)率不高、價格低廉的錘狀指治療方法。

伸腱裝置在Ⅰ區(qū)的損傷，破壞了肌肉-肌腱-骨骼系統(tǒng)的完整性，從而使指深屈肌腱和指伸肌腱力學效能的平衡失衡，因終腱的解剖和力學特點而分別導致骨性和腱性錘狀指畸形[11]。終腱止點重建的生物力學依據(jù)是恢復肌肉-肌腱-骨力臂結(jié)構(gòu)的完整。本組探討一種經(jīng)濟、實用的手術(shù)方法，采用肱橈肌腱骨塊移植重建治療錘狀指畸形，并取得了滿意的效果。本術(shù)式在直視下切取和測量移植帶肌腱骨塊，帶肌腱骨塊固定重建止點，結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，更接近終腱生理止點，避免了單純依肌腱與關(guān)節(jié)囊瘢痕愈合而造成的因肌腱強度不足，從形態(tài)和功能上恢復終腱生理結(jié)構(gòu)和生物力學的平衡。同時完全保留了伸腱裝置在Ⅰ區(qū)的其他結(jié)構(gòu)，為將來功能練習和最大可能恢復手的功能提供了解剖學基礎(chǔ)。移植帶肌腱骨塊為帶皮質(zhì)松質(zhì)骨，更加接近遠節(jié)基底骨質(zhì)，容易愈合，移植肌腱腱周組織，容易與周圍建立血液循環(huán)、修補和加固關(guān)節(jié)囊，并保持良好的滑動，足夠終腱所需要的生理滑動度[12-13]，有效地降低了縫合處肌腱與骨膜和關(guān)節(jié)囊瘢痕粘連的幾率。

3.1 該術(shù)式的優(yōu)點

⑴于同一側(cè)行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，手術(shù)操作簡便；⑵帶骨塊肱橈肌腱移植，骨塊愈合重建生物力學止點，愈合過程中抗拉力較好；⑶克氏針固定可靠、穩(wěn)定，避免單純外固定引起的松動，從而影響肌腱與骨質(zhì)的愈合；⑷無需鋼絲等固定，并發(fā)癥少，減少患者痛苦；⑸能夠完全恢復肌腱止點的解剖關(guān)系，更進一步促進腱骨愈合；⑹術(shù)中避免廣泛剝離，保護皮瓣血運，術(shù)后切口皮膚愈合好；⑺不用錨釘固定，減少花費并避免了術(shù)后異物排異反應；⑻對供區(qū)功能美觀影響小。

3.2 手術(shù)注意事項

手術(shù)操作過程中及術(shù)后需要注意的問題：⑴遠指間關(guān)節(jié)伸直狀0.8 mm克氏針不過關(guān)節(jié)面固定，可以減輕關(guān)節(jié)面損傷可能，達到維持穩(wěn)定固定效果；⑵遠節(jié)基底背側(cè)骨槽鑿取動作輕柔精準避免遠節(jié)骨折及關(guān)節(jié)面損傷，同時注意保護甲基質(zhì)以防損傷影響指甲生長及畸形；⑶肌腱止點骨塊嵌合按壓平整，垂直骨塊固定克氏針盡可能一次成功，避免骨塊斷裂分離；⑷供區(qū)肱橈肌腱骨塊移植切取保護腱周膜減少肌腱夾及牽拉，同時注意保護橈神經(jīng)淺支、橈動脈、頭靜脈等，避免供區(qū)后遺癥；⑸肌腱斷端瘢痕需要徹底切除，避免二次斷裂；⑹術(shù)后使用石膏托或支具固定3周，從而減輕近端伸肌腱的牽拉，影響腱骨愈合；⑺內(nèi)固定取出后應在醫(yī)師指導下行漸進性康復訓練，改善關(guān)節(jié)僵硬及功能，避免不恰當鍛煉造成二次損傷，影響手術(shù)效果。本組隨訪患者中功能鍛煉較好，故我們主張帶骨塊肱橈肌腱重建止點是治療錘狀指比較理想的方法之一，該方法操作簡單、療效確切、經(jīng)濟實用。