指固有動(dòng)脈逆行島狀皮瓣術(shù)后處理探討

向湘華，莊智勇，林樂發(fā)，蔡金表，郭超龍，郭傳存

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬泉州市正骨醫(yī)院 手外科，福建 泉州 362000；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬晉江市中醫(yī)院 骨科，福建 晉江 362201）

手指軟組織缺損是手外科常見病，臨床可采用許多修復(fù)方法。據(jù)了解，除V-Y推進(jìn)皮瓣外，其余不論采用何種類型島狀皮瓣，術(shù)后一般均要求患者臥床并在床上大小便，使用罌粟堿抗痙攣、抗凝藥物及烤燈保溫等治療[1-17]。我們術(shù)后采用不同于上述的處理方式，即不要求絕對(duì)臥床，可適當(dāng)起床，允許患者起床大小便，不使用罌粟堿抗痙攣，不使用抗凝藥及烤燈保溫，只應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，獲得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年12月-2019年9月，我們應(yīng)用指固有動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)手指部分缺損53例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，手術(shù)均為同一組醫(yī)師操作。其中觀察組27例，年齡19～60歲；傷后至手術(shù)時(shí)間1.5～10 h；鋸傷9例，擠軋或壓砸傷11例，絞軋傷7例。對(duì)照組26例，年齡20～59歲；傷后至手術(shù)時(shí)間1.5～9 h；鋸傷8例，擠軋或壓砸傷11例，絞軋傷7例。兩組在年齡、性別、受傷時(shí)間、合并癥（合并其他手指損傷如皮膚裂傷、骨折、肌腱斷裂等，無合并需要吻合血管者）等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組一般資料比較

本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過，參與患者均具有自主民事行為能力且自愿簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

由麻醉師選擇合適的麻醉方案，于上臂上氣囊止血帶，壓力約250 mmHg，麻醉見效后，消毒、鋪巾。清除壞死及污染的組織，修剪皮緣，結(jié)扎或雙極電凝（不使用電刀）指固有動(dòng)脈遠(yuǎn)斷端，徹底止血。挫平外露骨折斷端避免鋒利的骨折斷端刺激局部軟組織引起疼痛等并發(fā)癥。選擇皮瓣供區(qū)的原則需避開示指橈側(cè)、小指的尺側(cè)區(qū)域，因上述區(qū)域?yàn)橹匾母杏X區(qū)域，不適合作為供區(qū)[18]；中指盡量不選擇橈側(cè)；環(huán)指以方便皮瓣轉(zhuǎn)移側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣，以指?jìng)?cè)方正中為軸線，以遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，不能超過遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)。以布樣覆蓋創(chuàng)面設(shè)計(jì)與缺損大小相適應(yīng)皮瓣，皮瓣大小以超過創(chuàng)面邊緣2.0 mm為宜。切開并游離皮瓣，顯露并分離血管、神經(jīng)，動(dòng)脈與皮支包含于皮瓣內(nèi)，神經(jīng)置于原位，盡量不切斷神經(jīng)的分支以免影響手指感覺。于指根部結(jié)扎（一般不電凝）指固有動(dòng)脈并切斷，順軸線旋轉(zhuǎn)皮瓣至創(chuàng)面并縫合，縫合后檢查皮瓣張力及血運(yùn)，供區(qū)游離前臂上內(nèi)側(cè)中厚皮片移植。

1.3 術(shù)后處理

觀察組術(shù)后不要求患者絕對(duì)臥床，可適當(dāng)起床，允許患者起床大小便，可抬高床頭，囑患者可以翻身側(cè)臥；給予抗生素靜滴預(yù)防感染；不使用罌粟堿及抗凝藥；不用烤燈保溫；術(shù)后要求患者沒有疼痛時(shí)即可以開始功能訓(xùn)練。對(duì)照組術(shù)后要求絕對(duì)臥床7 d，大小便均要求在床上（配合本院自制藥復(fù)方三黃液外用以預(yù)防褥瘡發(fā)生）；除給予抗生素靜滴預(yù)防感染外，還給予罌粟堿等擴(kuò)張血管及抗凝藥物；使用烤燈保溫；功能恢復(fù)訓(xùn)練不要求患者早期進(jìn)行，待皮瓣成活后進(jìn)行。兩組術(shù)后早期常規(guī)使用本院自制中成藥“竭七”（血竭、川七）膠囊，飯后服用以活血祛瘀，止痛消腫；晚期根據(jù)指體功能活動(dòng)情況使用本院協(xié)定方“熏洗（2）方”，外洗以活血通經(jīng)、軟堅(jiān)散結(jié)、舒筋活絡(luò)或“熏洗（3）方”，外洗以溫經(jīng)散寒、舒筋通絡(luò)、利節(jié)消腫。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組術(shù)后7 d內(nèi)血運(yùn)情況、褥瘡、便秘及急性尿潴留發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后血運(yùn)、便秘情況比較

兩組皮瓣均成活，未發(fā)生皮瓣壞死情況。兩組術(shù)后均有病例出現(xiàn)靜脈回流方面問題如皮瓣起水皰、遠(yuǎn)端變紫等情況，解決方法為拆除蒂部或皮瓣遠(yuǎn)端縫線、小切口放血甚至皮瓣拆線后旋回供區(qū)附近、待3～5 d皮瓣血運(yùn)穩(wěn)定后再于局麻下將皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)縫合（此方法類似于做游離股前外側(cè)皮瓣等發(fā)現(xiàn)皮支細(xì)小、皮瓣血供差時(shí)可將皮瓣分離后只保留蒂部放于原位，用油紗與下方組織隔離，待3～5 d皮瓣血供好轉(zhuǎn)后二期再斷蒂移植于受區(qū)）等，經(jīng)處理后均緩解，兩組在術(shù)后血運(yùn)方面無明顯區(qū)別。

便秘的診斷按照專家共識(shí)意見中的標(biāo)準(zhǔn)[19]，排除器質(zhì)性便秘及功能性便秘中的慢性便秘即住院前已有便秘病史者。觀察組術(shù)后也有便秘發(fā)生，但觀察組術(shù)后便秘發(fā)生率明顯少于對(duì)照組（表2）。

表2 兩組術(shù)后血運(yùn)、便秘并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n,%）

2.2 兩組術(shù)后褥瘡、急性尿潴留發(fā)生情況比較

因觀察組未要求絕對(duì)臥床，患者可在床上比較自由的活動(dòng)，可適當(dāng)起床，允許患肢輕度活動(dòng)，術(shù)后均未發(fā)生褥瘡；對(duì)照組因絕對(duì)臥床，術(shù)后部分患者不敢私自翻身活動(dòng)，有4例發(fā)生Ⅰ度褥瘡，在褥瘡發(fā)生率方面觀察組低于對(duì)照組，褥瘡分度依據(jù)NPUAP進(jìn)行[20]。觀察組術(shù)后無尿潴留發(fā)生，對(duì)照組有6例發(fā)生急性尿潴留，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組。

3 討論

3.1 影響皮瓣血運(yùn)的因素

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，指固有動(dòng)脈逆行島狀皮瓣等各類型逆行島狀皮瓣術(shù)后均需絕對(duì)臥床，不允許起床大小便，同時(shí)給予烤燈保溫、血管擴(kuò)張劑及抗凝劑治療。要求絕對(duì)臥床的目的之一是防止體位改變而引起血流動(dòng)力學(xué)的重新分布而影響皮瓣的供血血壓，如皮瓣供血血壓降低則有可能導(dǎo)致皮瓣供血不足而出現(xiàn)血管危象；給予烤燈保溫是為了防止室溫的變化、溫度降低而引起血管痙攣致血管不通血，甚至栓塞而導(dǎo)致血管危象；血管擴(kuò)張劑如罌粟堿的應(yīng)用也是防止血管痙攣而影響血供；同時(shí)外傷、手術(shù)等會(huì)導(dǎo)致血液凝固性增高，微小血管血流量較小、壓力不大，形成血栓后不容易被沖刷走；抗凝劑是為了防止皮瓣血管出現(xiàn)血栓栓塞而不通血。上面這些措施在保證皮瓣供血的基礎(chǔ)上，也給患者帶來明顯的負(fù)面影響，如長(zhǎng)期臥床出現(xiàn)的褥瘡、便秘，同時(shí)加重了患者的負(fù)面情緒，給患者不舒適的就醫(yī)體驗(yàn)。

為了增加患者住院期間的舒適度，減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)及減少藥物治療帶來的副作用，我們對(duì)逆行島狀皮瓣的術(shù)后處理進(jìn)行了改進(jìn)，取得了良好的效果，尤其是不要求絕對(duì)臥床，明顯減少了術(shù)后長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥，降低了患者術(shù)后的痛苦，提升了患者住院期間的舒適度及滿意度[21]。逆行島狀皮瓣與吻合血管的游離皮瓣及斷指再植、趾體再造等手術(shù)不同，游離皮瓣、斷指再植等因?yàn)橹袛嗔私M織與人體血管的連續(xù)性，需要人工吻合血管恢復(fù)血供，而吻合的血管容易受到吻合質(zhì)量、術(shù)后管理等各方面的影響。但逆行島狀皮瓣有明確的供血?jiǎng)用}及回流靜脈，有完整的血供系統(tǒng)，雖然供血方式不屬于器官組織的生理性供血，回流是逆靜脈回流，存在靜脈瓣等影響靜脈回流的因素，但我們認(rèn)為，影響逆行島狀皮瓣血供最主要的原因還是手術(shù)過程。皮瓣的構(gòu)成需要有明確進(jìn)入皮瓣的動(dòng)脈及靜脈，給皮瓣供血的動(dòng)靜脈與皮瓣之間需要有完整的血管鏈，同時(shí)皮瓣需要有完整的真皮下血管網(wǎng)。只要手術(shù)當(dāng)中確保有動(dòng)靜脈能進(jìn)入皮瓣，該動(dòng)靜脈與皮瓣之間的血管鏈沒有在手術(shù)當(dāng)中被人為切斷，皮瓣的真皮下血管網(wǎng)與上述鏈條之間保持連續(xù)且真皮下血管網(wǎng)沒有受到損傷，即在手術(shù)當(dāng)中能保證不對(duì)皮瓣的供血系統(tǒng)造成損傷，同時(shí)給皮瓣供血的動(dòng)脈能滿足皮瓣成活需要的血供，皮瓣在術(shù)后就不會(huì)發(fā)生壞死的情況。這就要求我們既要掌握高超的手術(shù)技巧，又要對(duì)解剖結(jié)構(gòu)非常熟悉，能選擇適合的皮瓣修復(fù)合適的創(chuàng)面。因?yàn)槟嫘衅ぐ甑难苁峭暾?，不存在吻合口，不容易因血管痙攣、血液凝固性改變、體位改變而出現(xiàn)血栓形成，即使因血管痙攣而影響血供，但只要去除影響因素如恢復(fù)溫度等血管也會(huì)很快恢復(fù)擴(kuò)張而供血；體位改變雖然會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變，但只要囑患者抬高床頭、起床時(shí)將患肢稍抬高于心臟，基本不會(huì)導(dǎo)致血供方面出現(xiàn)較大問題。

3.2 優(yōu)缺點(diǎn)比較

⑴血運(yùn)方面，通過比較，我們發(fā)現(xiàn)，術(shù)后不要求患者絕對(duì)臥床，不給予烤燈保溫，不使用血管擴(kuò)張藥物及抗凝藥物雖不影響皮瓣的血運(yùn)，但不是決定皮瓣術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要因素，決定術(shù)后并發(fā)癥的因素主要是皮瓣適應(yīng)證的選擇、手術(shù)技巧及縫合張力等原因；⑵術(shù)后使用藥物減少，降低了患者因使用較多藥物發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。比如常用抗凝藥物低分子右旋糖酐，經(jīng)常出現(xiàn)遲發(fā)性過敏反應(yīng)，而一旦出現(xiàn)，需要較長(zhǎng)時(shí)間才能治愈。我們記錄最長(zhǎng)的低分子右旋糖酐出現(xiàn)的過敏反應(yīng)是在出院后發(fā)生，患者主訴瘙癢極其難受，給予口服抗過敏藥物效果不佳，連續(xù)靜推多日糖皮質(zhì)激素及鈣劑、待患者體內(nèi)藥物完全排除才緩解；⑶明顯減少了長(zhǎng)期臥床而導(dǎo)致的褥瘡、便秘、急性尿潴留等并發(fā)癥。某些手外傷患者如囑其絕對(duì)臥床，會(huì)擔(dān)心因翻身等原因?qū)е缕ぐ陦乃溃苌僖苿?dòng)及翻身，骨突部位容易發(fā)生褥瘡；患肢長(zhǎng)時(shí)間置于身旁不進(jìn)行屈伸活動(dòng)容易發(fā)生肌肉酸痛；而因絕對(duì)臥床，胃腸蠕動(dòng)減弱，加上患者進(jìn)食、水不方便，進(jìn)食減少，不習(xí)慣在床上大小便，或者因?yàn)樾睦硪蛩厝绾π叩仍?，大多?shù)患者會(huì)發(fā)生便秘，一部分患者會(huì)發(fā)生急性尿潴留。解決方法是術(shù)后即給予酚肽片等預(yù)防便秘，留置尿管預(yù)防尿潴留，發(fā)生便秘后給予番瀉葉等泄腸通便或給予中藥敷臍[22]、腹部按摩等，增加了患者的痛苦。而允許患者起床、不要求絕對(duì)臥床，基本可以杜絕褥瘡的發(fā)生，同時(shí)可明顯減少便秘及急性尿潴留的發(fā)生；⑷術(shù)后患者負(fù)面情緒少，手外傷的患者，因?yàn)閾?dān)心手指功能及外觀等情況，擔(dān)心對(duì)日后工作造成影響，經(jīng)常有焦慮、甚至抑郁等負(fù)面情緒發(fā)生。來到醫(yī)院以后，因?yàn)槭中g(shù)、絕對(duì)臥床的醫(yī)囑及絕對(duì)臥床帶來的并發(fā)癥等會(huì)進(jìn)一步加重患者的負(fù)面情緒。而不要求絕對(duì)臥床、允許患者在床上進(jìn)行相對(duì)自由的翻身等活動(dòng)，可營(yíng)造較輕松的治療氛圍，緩解患者的焦慮情緒，減輕患者發(fā)生抑郁的幾率。

綜上所述，我們認(rèn)為手指損傷后創(chuàng)面采用逆行島狀皮瓣修復(fù)，術(shù)后不需要絕對(duì)臥床，可適當(dāng)在床上自由翻身活動(dòng)，可起床大小便，不需要使用罌粟堿、抗凝藥物及烤燈保暖等治療。