重型顱腦損傷患者術(shù)后發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析

鄧彬

【摘要】目的研究重型顱腦損傷患者術(shù)后發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的危險(xiǎn)因素，并對(duì)其進(jìn)行分析，提出針對(duì)性的干預(yù)措施。方法64例使用呼吸機(jī)時(shí)間>48 h的重型顱腦損傷患者，分析重型顱腦損傷患者術(shù)后發(fā)生VAP的影響因素，包括患者年齡、性別、術(shù)前格拉斯哥量表（GCS）評(píng)分、機(jī)械通氣方式、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、手術(shù)次數(shù)、吸煙史、誤吸等。結(jié)果年齡≥60歲患者VAP發(fā)生率87.18%高于年齡<60歲的48.00%，術(shù)前GCS評(píng)分≥5分患者VAP發(fā)生率83.78%高于術(shù)前GCS評(píng)分<5分的55.56%，氣管切開(kāi)患者VAP發(fā)生率85.29%高于氣管插管的56.67%，術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間≥14d患者VAP發(fā)生率89.47%高于術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間<14d的46.15%，手術(shù)次數(shù)>1次患者VAP發(fā)生率88.l0%高于手術(shù)次數(shù)為1次的40.91%，有誤吸患者VAP發(fā)生率83.33%高于無(wú)誤吸的57.14%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;年齡、術(shù)前GCS評(píng)分、機(jī)械通氣方式、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、手術(shù)次數(shù)、誤吸均為發(fā)生VAP的影響因素（<0.05）。結(jié)論重型顱腦損傷患者術(shù)后VAP發(fā)生率較高，其影響因素包括年齡、術(shù)前GCS評(píng)分、機(jī)械通氣方式、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、手術(shù)次數(shù)、誤吸等。

【關(guān)鍵詞】重型腦顱損傷;呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎;危險(xiǎn)因素

DOI： 10.14163/j.cnki.ll-5547/r.2020.19.019

顱腦損傷是因?yàn)楸┝υ蛑苯踊蜷g接作用于頭部而引起的顱腦組織的損傷[1]。目前國(guó)內(nèi)較為公認(rèn)的重型顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①傷后昏迷時(shí)間>12h，意識(shí)障礙逐漸加重或者再次昏迷者;②有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征;③體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改變。包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫[2]。重型腦顱損傷的患者有很高的死亡率和病殘率，是臨床上常見(jiàn)的危急重癥之一，相當(dāng)一部分患者需要使用機(jī)械通氣。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilatorassociated pneumonia，VAP）是實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)常見(jiàn)而又非常嚴(yán)重的并發(fā)癥。VAP是一種肺實(shí)質(zhì)感染性炎癥反應(yīng)，一般在患者在機(jī)械通氣48 h后，或者停用機(jī)械通氣拔出人工氣道48 h內(nèi)發(fā)生[3]。VAP的臨床表現(xiàn)是患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，有很多膿性分泌物，一旦發(fā)生VAP，患者可能會(huì)出現(xiàn)脫機(jī)困難，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，VAP的發(fā)生率高達(dá)55.8%，致死率一般為33.0%_69.00[4]。因此如何降低VAP的發(fā)生率一直是臨床上的重大問(wèn)題。本研究通過(guò)回顧性分析臨床資料，對(duì)重型顱腦損傷患者術(shù)后發(fā)生VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討，希望可以依據(jù)現(xiàn)有臨床經(jīng)驗(yàn)提出一些有針對(duì)性的干預(yù)措施，最大程度上減少VAP的發(fā)生。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2017年5月-2019年5月本院收治的64例使用呼吸機(jī)時(shí)間>48 h的重型顱腦損傷患者，其中男38例，女26例;年齡35-78歲，平均年齡（59.5±8.2）歲;術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間為48.0-720.0 h，平均術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間（480.5±144.2）h。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①患者受傷后昏迷時(shí)間>12h，出現(xiàn)意識(shí)障礙或者再次出現(xiàn)再次昏迷;②GCSs評(píng)分≤8分;③神經(jīng)系統(tǒng)的陽(yáng)性體征明顯。另外VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①患者機(jī)械通氣時(shí)間>48h;②患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，體溫>37.7℃;③呼吸道中發(fā)現(xiàn)大量膿性分泌物;④X線胸片出現(xiàn)新的或者進(jìn)展性的病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：①機(jī)械通氣時(shí)間≤48 h;②先期已經(jīng)診斷為VAP。64例患者中，術(shù)后出現(xiàn)VAP 46例，發(fā)生率為71.9%。

1.2方法分析重型顱腦損傷患者發(fā)生術(shù)后VAP的影響因素，包括年齡、性別、術(shù)前GCS評(píng)分、機(jī)械通氣方式、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、手術(shù)次數(shù)、吸煙史、誤吸等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用X2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

年齡≥60歲患者VAP發(fā)生率87.18%高于年齡<60歲的48.OO%，術(shù)前GCS評(píng)分≥5分患者VAP發(fā)生率83.78%高于術(shù)前GCS評(píng)分<5分的55.56%，氣管切開(kāi)患者VAP發(fā)生率85.29%高于氣管插管的56.67%，術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間≥14d患者VAP發(fā)生率89.47%高于術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間<14d的46.15%，手術(shù)次數(shù)>1次患者VAP發(fā)生率88.lO%高于手術(shù)次數(shù)為1次的40.91%，有誤吸患者VAP發(fā)生率83.330高于無(wú)誤吸的57.14%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;年齡、術(shù)前GCS評(píng)分、機(jī)械通氣方式、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、手術(shù)次數(shù)、誤吸均為重癥顱腦損傷患者術(shù)后發(fā)生VAP的影響因素（P<0.05）。見(jiàn)表1。

3討論

術(shù)前GCS評(píng)分的高低不同，VAP的發(fā)生率也明顯不同，這可能與患者術(shù)前的身體狀態(tài)有關(guān);氣管切開(kāi)和氣管插管的VAP發(fā)生率有明顯不同，可能是由于氣管切開(kāi)之后，對(duì)患者的某些生理機(jī)能產(chǎn)生影響，改變了正常的生理結(jié)構(gòu)，使VAP的發(fā)生率明顯升高[7]。術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)，VAP的發(fā)生率明顯升高，手術(shù)次數(shù)的不同，VAP的發(fā)生率也不同。此外當(dāng)患者出現(xiàn)誤吸時(shí)，會(huì)有一些酸性物質(zhì)或者帶有消化道的定植菌的分泌物進(jìn)入肺內(nèi)，導(dǎo)致VAP的發(fā)生率明顯升高[8]。

本研究結(jié)果顯示，年齡≥60歲患者VAP發(fā)生率87.18%高于年齡<60歲的48.00%，術(shù)前GCS評(píng)分≥5分患者VAP發(fā)生率83.78%高于術(shù)前GCS評(píng)分<5分的55.56%，氣管切開(kāi)患者VAP發(fā)生率85 .2g%高于氣管插管的56.67%，術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間≥14d患者VAP發(fā)生率89.47%高于術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間<14 d的46. 15%，手術(shù)次數(shù)>1次患者VAP發(fā)生率88.10%高于手術(shù)次數(shù)為1次的40.91%，有誤吸患者VAP發(fā)生率83.33%高于無(wú)誤吸的57.14%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。年齡、術(shù)前GCS評(píng)分、機(jī)械通氣方式、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、手術(shù)次數(shù)、誤吸均為重癥顱腦損傷患者術(shù)后發(fā)生VAP的影響因素（P<0.05）。

因此在對(duì)重型顱腦損傷患者術(shù)后發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素分析之后，可以在臨床上采取一些有針對(duì)性的措施，注意某些環(huán)節(jié)和過(guò)程，最大程度上減少VAP的發(fā)生。比如要樹(shù)立無(wú)菌觀念，護(hù)理人員及醫(yī)生一定要嚴(yán)格按照醫(yī)院相關(guān)的操作規(guī)范完成操作。對(duì)于使用機(jī)械通氣的患者，還需要特別注意患者的氣道管理，要注意患者的口腔衛(wèi)生、及時(shí)吸痰，關(guān)注患者痰液的粘稠度并及時(shí)正確處理[9]。再者還要注意對(duì)機(jī)械通氣設(shè)備的管理，要按期檢查呼吸機(jī)的工作情況、管路連接情況，并要及時(shí)消毒，如有臟污需要及時(shí)清理。最后還要注意防止誤吸的發(fā)生，正確擺放患者的體位等[10]。

綜上所述，重型顱腦損傷患者術(shù)后VAP的發(fā)生率較高，其影響因素包括年齡、術(shù)前GCS評(píng)分、機(jī)械通氣方式、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、手術(shù)次數(shù)、誤吸等。在臨床實(shí)際操作時(shí)，加強(qiáng)臨床觀察，完善操作，盡最大努力降低VAP的發(fā)生，給患者的治療效果帶來(lái)保障。

參考文獻(xiàn)

[1]鄭川燕，李霞，馬靜，等.重型顱腦損傷患者術(shù)后發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響因素分析.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2017， 33（3）：183-187

[2]南瓊，高玉松，上風(fēng)仙，等.重型顱腦損傷早期氣管切開(kāi)術(shù)后發(fā)生肺部感染相關(guān)因素分析.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2018，23（7）：490-491.

[3]王龍梅，俞興群呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原菌分布及危險(xiǎn)因素分析.安徽醫(yī)學(xué)，2017，38（3）：301-303.

[4]瞿介明，施毅中同成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018年版）的更新與解讀.中華結(jié)核和呼吸雜志，2018，41（4）：244-246

[5]劉佰運(yùn)，張皓顱腦損傷單元的探索與實(shí)踐中華神經(jīng)外科雜志，2017，33（3）：230-233.

[6]樓滟，王曉寧，張鵬，等.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者感染病原菌分布及炎癥反應(yīng)指標(biāo)評(píng)價(jià)中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2019. 29（7）：1003-1006

[7]梁英健，李志亮，上亮，等早發(fā)和晚發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素及病原菌分析中華內(nèi)科雜志，2017，56（10）：743-746

[8]毛文杰，李曉卿，郭狄娜，等。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者炎性因子表達(dá)及病原學(xué)特點(diǎn)分析中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2019，29（5）：673-675.

[9]胡志成，周樹(shù)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素及病原學(xué)分析：縣級(jí)醫(yī)院ICU的3年病例分析.中華危重病急救醫(yī)學(xué).2018，30（10）：933-938

[10]劉又寧.機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎能否與醫(yī)院獲得性肺炎完全分離.中華結(jié)核和呼吸雜志，2018，41（7）：513

[收稿日期：2020-02-19]

作者單位：524100徐聞縣人民醫(yī)院