老年人失眠障礙的診療

向婷 潘集陽

【摘要】失眠障礙是睡眠障礙中最常見的一種類型，且失眠障礙在老年人群中尤為常見。長期的失眠給老年失眠障礙患者造成最突出的影響是認知功能損害及跌倒，且給患者及患者家庭甚至給社會醫(yī)療、全球經(jīng)濟帶來嚴重負擔。因此，老年人失眠障礙的臨床診療對臨床醫(yī)生而言是個嚴峻的挑戰(zhàn)。本文將對老年人失眠障礙的診療進行介紹。

【關鍵詞】失眠障礙;老年人睡眠變化;診斷;治療

DOI： 10.14163/j.cnki.ll-5547/r.2020.19.093

失眠障礙是睡眠障礙中最常見的一種類型，根據(jù)《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊》（DSM-5）及《睡眠障礙國際分類》第2版（ICSD-2）對失眠障礙的診斷標準，失眠障礙的患病率約為10.8%及15.1%[1]，失眠障礙在老年人群中尤為常見[2]，且老年人失眠障礙的患病率高于年輕人[3.4]。老年失眠障礙患者常出現(xiàn)日間功能障礙、認知功能下降、情緒問題等，給患者及患者家庭甚至給社會醫(yī)療、全球經(jīng)濟帶來嚴重負擔。因此，老年人失眠障礙的臨床診療對臨床醫(yī)生而言是個嚴峻的挑戰(zhàn)。本文將從失眠障礙的定義、導致失眠障礙的因素、老年人睡眠變化與失眠障礙的臨床特征、失眠障礙的評估、診斷與鑒別診斷以及老年人失眠障礙的治療進行介紹。

1失眠障礙的定義

《睡眠障礙國際分類》（第3版）[5]及DSM-5[6]將失眠障礙定義為盡管有充足的睡眠機會和環(huán)境，仍持續(xù)出現(xiàn)睡眠起始困難、睡眠時間減少、睡眠完整性破壞或睡眠質(zhì)量下降，并引起相關的日間功能損害，每周出現(xiàn)至少3次，持續(xù)3個月以上。

2導致失眠障礙的因素

Spielman及同事解釋失眠障礙的發(fā)生發(fā)展的理論模型是“3P”模型（易感因素、誘發(fā)因素和維持因素）[7]。失眠障礙的患者常具有易感因素（包括生物學因素、心理因素及社會因素），當誘發(fā)因素（包括生活事件和可能會破壞睡眠的醫(yī)療狀況）出現(xiàn)時常導致失眠的發(fā)生，多數(shù)患者的失眠癥狀可以隨誘發(fā)因素的消失而緩解，但當誘發(fā)因素持續(xù)或存在其他持續(xù)因素（錯誤的認知及行為）時，失眠最終將演變?yōu)槭哒系K[8]。3老年人睡眠變化與失眠障礙的臨床特征

睡眠生理隨年齡變化，主要表現(xiàn)為[8]：①平均睡眠時間減少：年輕人平均7-8 h/d，60歲以上約6.5 h;②入睡潛伏期延長;③睡眠連續(xù)性下降和喚醒閾值降低：老年人夜間易醒、覺醒次數(shù)及覺醒時間增加，睡眠成片段化;④淺睡眠增多而慢波睡眠減少[9];⑤晝夜節(jié)律改變，老年人睡眠時相提前，早睡早起型常見。超過60歲時，睡眠效率持續(xù)下降[IO]。即使夜間睡眠不足，老年人比年輕人更能容忍這種狀態(tài)[4]。因此，往往就醫(yī)的老年失眠障礙患者睡眠情況已經(jīng)十分嚴重。

由于老年人淺睡眠增加、睡眠連續(xù)性下降和喚醒閾值降低，因此老年人的失眠主訴往往夸大，誤以為自己整夜沒有睡著。老年人睡眠時相的提前，讓部分老年人醒來時間與正常作息時間存在偏差，因此，他們常常抱怨自己存在早醒。老年人失眠障礙的特點是睡眠片段化、眠淺易醒和日間打盹，對干擾睡眠的外部因素十分敏感。不同于一般年輕人的失眠所致的日間功能損害，老年人更突出的是認知功能損害及跌倒[8]。

老年失眠障礙患者常常會引抑郁、焦慮、老年癡呆等精神神經(jīng)疾病[11]，失眠還與代謝疾病[12]、心血管疾病[13]患病風險增加有關。還有研究還表明，失眠癥狀可能導致前列腺癌等癌癥的發(fā)病率增加[14]。

4失眠障礙的評估

臨床上許多就診的老年人往往將其睡眠問題夸大化，其實際的睡眠總時間遠比報告的多，這一類型f睡眠時間正常的失眠）的失眠患者具有強烈的心理根源[11]。而另一部分老年失眠障礙患者夜間睡眠總時間不足，即客觀睡眠時間短的失眠，與生物學（例如遺傳學和生理刺激）因素密切相關[II]。因此，需要對就診的老年失眠障礙患者的睡眠狀況進行評估，了解他們的睡眠質(zhì)量和日間功能。

4.1睡眠的主觀評估常采用評估睡眠及與睡眠相關的量表。匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep qualitv index，PSQI）測評睡眠質(zhì)量，睡眠嚴重程度指數(shù)（Insomnia Severitv Index，ISI）評定失眠嚴重程度，疲勞嚴重程度量表、生活質(zhì)量問卷SF-36評估日間功能與生活質(zhì)量，采用Epworth思睡量表（ESS）評估日間思睡，睡眠信念和態(tài)度量表10條目版（dysfunCtional heliefsand attitudes ahout sleep，DBAS-10）評價受試者的睡眠信念和態(tài)度功能失調(diào)程度，睡眠日記評價一段時間的睡眠情況。

4.2睡眠的客觀評估

4.2.1多導睡眠監(jiān)測（polysomnography，PSG）可以對老年失眠障礙患者的睡眠進行量化評估，盡管PSG并非是診斷失眠障礙所必需，但實際上幾乎所有類型的睡眠障礙都將多導睡眠圖的結(jié)果作為診斷標準[15]。

4.2.2多次睡眠潛伏期試驗（multiple sleep latency test，MSLT）用于發(fā)作性睡病和日間思睡的鑒別和評定。多數(shù)失眠障礙患者由MSLT測定的睡眠潛伏期正?；蜓娱L，提示存在生理性高覺醒。

4.2.3體動記錄儀可作為睡眠日記的重要補充，提供睡眠與覺醒期間運動模式的客觀指數(shù)，間接反應睡眠與覺醒狀態(tài)。

5診斷與鑒別診斷

5.1診斷目前對失眠障礙的診斷主要基于患者主訴和f或）他人的觀察結(jié)果。以下為ICSD-3關于失眠障礙的診斷標準（必須同時符合A-F項標準）：A.存在以下1條或多條睡眠異常癥狀（患者報告，或患者的父母或保育者觀察到）：①睡眠起始困難;②睡眠維持困難;③比期望時間過早醒來;④在合適的作息時間點不愿上床;⑤沒有父母或保育者干預入睡困難。B.存在以下1條或多條與失眠相關的癥狀（患者報告，或患者的父母或保育者觀察到）：①疲勞或全身不是感;②注意力不集中或記憶障礙;③社交、家務、職業(yè)或?qū)W習能力損害;④情緒紊亂、煩躁;⑤日間瞌睡;⑥出現(xiàn)行為問題，如活動過度、沖動、攻擊;⑦精力和體力下降;⑧易發(fā)生錯誤與事故;⑨因過度關注睡眠而焦慮不安。C.睡眠不能單純用沒有合適的睡眠時間或不恰當?shù)乃攮h(huán)境來解釋。D.每周至少出現(xiàn)3次睡眠紊亂和相關日間癥狀。E.睡眠紊亂和相關日間癥狀持續(xù)至少3個月。F.睡眠紊亂和相關日間癥狀不能由其他類型睡眠障礙解釋。

5.2鑒別診斷臨床上，就診的老年失眠患者可能存在其他影響睡眠的因素，如睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，盡管這一類型的睡眠障礙患者在睡眠期間存在噪音級鼾聲和呼吸不暢以及日漸思睡等癥狀，但約50%的患者會報告失眠癥狀，尤其是女性和老年人[8]。不安腿綜合征患者常存在睡眠起始和維持困難，與失眠障礙患者相比，其還伴隨著急切移動肢體和各種腿部不適感;周期性肢體運動障礙的老年患者因缺鐵、葉酸或其他因素，夜間常存在不自主的腿部或其他部位的活動，在活動時造成微覺醒，使患者夜間睡眠淺，睡眠體驗感缺失;再則老年人睡眠時相會有所提前，因此很多老年失眠患者會報告自己存在早醒情況，這也需與失眠障礙進行鑒別。除此之外還需與異態(tài)睡眠、睡眠不足綜合征等進行鑒別。不同的睡眠障礙在治療上存在差異，且給老年失眠患者的生活及家庭帶來的影響各有不同，因此需要更好的區(qū)別睡眠障礙的類型。6老年人失眠障礙的治療

以往臨床上針對老年失眠障礙患者，首選心理和行為干預治療，其次考慮藥物治療。但Vgontaz等[11]提出睡眠時間正常的失眠可能主要針對減少認知情緒亢奮（例如反芻）和改變睡眠誤解的治療。而客觀睡眠時間短的失眠對以減少生理性覺醒狀態(tài)和增加睡眠時間為主要目標的治療f例如藥物治療或其他生物治療）有更好的反應。例如，Bathgate等發(fā)現(xiàn)與睡眠時間正常的失眠患者相比，客觀睡眠時間短（<6 h）的失眠患者對CBT-I的反應明顯較差[16]。因此對于不同類型的失眠障礙要采取適宜的治療，主要包括非藥物治療和藥物治療。

6.1非藥物治療適用于睡眠時間正常的老年失眠患者。對于失眠障礙患者應進行睡眠衛(wèi)生教育，糾正其不良的睡眠習慣。行為療法已被證明是對所有年齡組的失眠均有效[17]，其中對失眠障礙的認知行為療法（CBT-I）中是最有效的。CBT-I包括睡眠衛(wèi)生指導，刺激控制和/或睡眠限制，與認知重組[18]。詢證證據(jù)僅證實2種方法有利于老年人失眠：睡眠限制一睡眠壓縮治療和多認知行為治療[19]。除此之外可以還可以采用放松療法、光療等。

6.2藥物治療適用于客觀睡眠時間短的失眠患者。美國美國食品藥物管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準用于失眠障礙治療的藥物有10種，包括苯二氮革類、非苯二氮革類和褪黑素受體激動劑[20]。因老年人機體內(nèi)脂肪含量增加，水分及血漿蛋白降低，導致增加的藥物的消除半衰期和副作用的潛在風險。因此，針對老年人失眠障礙的藥物治療原則是減少服藥種類、每日一次或二次服藥、小劑量開始、調(diào)整劑量、充分了解所用藥物的藥理作用以及相互作用，首選非苯二氮卓類藥物和結(jié)合非藥物治療。

除此之外，不建議抗組胺藥、抗抑郁藥、抗驚厥藥和抗精神病藥用于治療老年失眠障礙患者，其弊大于利。

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