重視冠心病患者的二級預(yù)防用藥

劉祖春

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，簡稱“冠心病”，是由于冠狀動脈粥樣硬化，使管腔狹窄、痙攣或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引發(fā)的心臟病，是動脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型。世界衛(wèi)生組織根據(jù)冠心病病變的部位、范圍和程度將其分為5型，包括隱匿型或無癥狀性心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病以及猝死。

冠心病的一級預(yù)防是針對未發(fā)生冠心病疾病的危險(xiǎn)人群，重點(diǎn)是建立健康的生活方式，控制各種高危因素（高血壓、糖尿病、血脂紊亂、吸煙、肥胖等），以降低發(fā)病率;二級預(yù)防就是針對已經(jīng)患了冠心病的人群，如何預(yù)防非致死性和致死性心血管事件，包括心絞痛、心肌梗死等。重點(diǎn)是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，目的是改善癥狀、降低冠心病病死率和致殘率，同時(shí)防止發(fā)生嚴(yán)重的心血管事件。具體措施包括非藥物治療和藥物治療。非藥物治療包括一級預(yù)防的所有措施，更強(qiáng)調(diào)的是合理膳食、適量運(yùn)動、戒煙限酒、心理平衡等。本文僅介紹冠心病二級預(yù)防的藥物治療。

冠心病患者的二級預(yù)防用藥主要指以下5種藥物。在心內(nèi)科門診，經(jīng)常有患者問：“醫(yī)生，我雖然得了冠心病，但我現(xiàn)在感覺很好，沒有哪里不舒服，這些藥需要一直吃嗎？能不能停呀？”顯然，不少冠心病患者對每天必吃藥并不是很了解，有些患者更是沒有意識到冠心病患者若隨便停藥、自行減量，將會帶來一些嚴(yán)重后果。

抗血小板藥物

主要包括阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等。阿司匹林通過抑制環(huán)氧化酶和血栓烷A2的合成，達(dá)到抗血小板聚集的作用，所有患者如無用藥禁忌證，均應(yīng)長期服用。阿司匹林的最佳劑量范圍為75～150毫克，每天1次，口服（常用劑量100毫克）。主要不良反應(yīng)為胃腸道出血或過敏。不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷作為替代治療。

氯吡格雷為P2Y12受體抑制劑，它可以有效減少二磷酸腺苷（ADP）介導(dǎo)的血小板激活和聚集，主要用于冠狀動脈支架植入后及阿司匹林禁忌者。常用維持劑量為75毫克，每天1次，口服。主要不良反應(yīng)為出血、胃腸道不適、皮疹、頭痛、眩暈、頭暈和感覺異常，少數(shù)患者有過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為蕁麻疹、皮膚瘙癢。

替格瑞洛為新型P2Y12受體抑制劑，該藥不需經(jīng)肝臟代謝，直接作用于血小板ADP受體，主要用于支架植入術(shù)后、有氯吡格雷禁忌證或氯吡格雷抵抗的患者。主要不良反應(yīng)有出血、呼吸困難、胃腸道癥狀，以及緩慢性心律失常等。既往有腦出血病史者禁用。

特別提醒如果患者被診斷為“冠心病”.但沒有植入支架.口服抗血小板藥物阿司匹林或氯吡格雷其中之一就可以了：如果植入了支架.通常需要同時(shí)服用阿司匹林加上氯吡格雷或者替格瑞洛.一般需要維持1年以上.之后繼續(xù)長期服用阿司匹林或氯吡格雷。擅自停藥可能會發(fā)生支架內(nèi)血栓和心肌梗死。

他汀類藥物

主要包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、辛伐他汀等。他汀類藥物主要是通過抑制β-羥[基]-β-甲[基]戊二酸單酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶的活性，減少內(nèi)源性膽固醇的合成。除了調(diào)脂作用外，它還具有抗炎、改善內(nèi)皮功能、抑制血小板聚集的多效性，從而能夠延緩斑塊進(jìn)展、穩(wěn)定斑塊。因此，所有無禁忌證的冠心病患者都應(yīng)長期口服他汀類藥物。其中，穩(wěn)定勝冠心病患者低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）目標(biāo)值應(yīng)<2.60毫摩/升，極高?；颊撸ù_診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動脈綜合征）治療目標(biāo)應(yīng)為LDL-C<1.8毫摩/升。

特別提醒用他汀類藥物時(shí).患者應(yīng)監(jiān)測肝功能及肌酸激酶等生化指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物可能引起的肝臟損害和肌病。采用強(qiáng)化降脂治療時(shí).患者更應(yīng)注意監(jiān)測藥物安全性。

ACEI類或ARB類藥物

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類藥物主要有貝那普利、依那普利、培哚普利、福辛普利等;血管緊張素受體阻滯劑（ARB）類藥物主要有氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奧美沙坦等。這些藥物是大家所熟知的降壓藥，在冠心病治療中同樣重要。它們主要是通過阻斷腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)來改善心肌重構(gòu)、減輕心室過度擴(kuò)張，從而減少慢性心力衰竭的發(fā)生，降低死亡率。因此，所有無禁忌證的冠心病患者都應(yīng)長期服用這些藥物。

特別提醒低血壓、嚴(yán)重腎功能不全f血肌酐>265微摩/升）、雙側(cè)腎動脈狹窄、移植腎或孤立腎伴腎功能不全、對該類藥物過敏者.以及妊娠和哺乳期婦女等，禁用ACEI類或ARB類藥物。ACEI類藥物可能會引起干咳.如果患者不能耐受.可更換成APB類藥物。

β受體阻滯劑

主要包括美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛等。這類藥物主要是通過抑制心臟β1腎上腺素能受體，從而減慢心率，減弱心肌收縮力，降低血壓，減少心肌耗氧量，減少心絞痛發(fā)作，增加運(yùn)動耐量;它還能有效降低心肌梗死后穩(wěn)定型心絞痛患者死亡和再梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。如無禁忌證，冠心病患者應(yīng)長期服用。嚴(yán)重心動過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能紊亂、嚴(yán)重支氣管痙攣或支氣管哮喘，是使用β受體阻滯劑的主要禁忌證;周圍動脈病、嚴(yán)重抑郁，是使用β受體阻滯劑的相對禁忌證;慢性肺源性心臟病患者可謹(jǐn)慎使用高度選擇性β1受體阻滯劑。

特別提醒用藥后.患者靜息心率應(yīng)降至55-60次/分：嚴(yán)重心絞痛患者如無心動過緩.可將心率降至50次/分。

硝酸酯類藥物

短效制劑有硝酸甘油，長效制劑有單硝酸異山梨酯。硝酸酯類藥物為內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張劑，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，從而改善心絞痛癥狀。舌下含服或噴霧用硝酸甘油不僅可以用于心絞痛發(fā)作時(shí)緩解癥狀，也可在運(yùn)動前數(shù)分鐘使用，以減少或避免心絞痛發(fā)作。長效硝酸酯制劑用于減低心絞痛發(fā)作頻率和程度，并可能增加運(yùn)動耐量。硝酸酯類藥物的不良反應(yīng)包括頭痛、面色潮紅、心率加快和低血壓等。

特別提醒硝酸甘油用于舌下含服，不可吞服。成人一次用0.25～0.5毫克.舌下給藥，2～3分鐘起效，5分鐘達(dá)到最大效應(yīng)，每5分鐘可重復(fù)1片，直至疼痛緩解。如果15分鐘內(nèi)總量達(dá)3片后疼痛持續(xù)存在，應(yīng)立即就醫(yī)。在活動或大便前5～10分鐘預(yù)防性用藥.可預(yù)防心絞痛。

小結(jié)

冠心病患者應(yīng)該長期堅(jiān)持服用上述5種藥物.尤其是前面4種藥物是一定要用的.除非病人有禁忌癥或者無法耐受。長期服用這些藥物可以有效預(yù)防心肌梗死.改善預(yù)后。當(dāng)然.由于每位患者的病情不盡相同.合并的疾病也不一樣.因此.應(yīng)當(dāng)個(gè)體化精準(zhǔn)治療。需要提醒大家的是.所有藥物的增減都要聽從專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)，切忌擅自停藥。