右美托咪定聯(lián)合布托啡諾用于腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的臨床觀察

楊晨 高娜 盧錫華

摘 要 目的：觀察右美托咪定聯(lián)合布托啡諾用于腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的麻醉效果及安全性。方法：選擇2019年4月-2020年5月我院擬行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者180例，按隨機數(shù)字表法分為對照組（C組）、右美托咪定組（D組）、布托啡諾組（B組）和右美托咪定+布托啡諾組（E組），每組各45例。C組患者行依托咪酯乳狀注射液+枸櫞酸舒芬太尼注射液+注射用苯磺順阿曲庫銨常規(guī)麻醉誘導(dǎo);D組患者于誘導(dǎo)前15 min靜脈泵注鹽酸右美托咪定注射液0.5 μg/kg，并行C組常規(guī)麻醉誘導(dǎo);B組患者麻醉誘導(dǎo)時靜脈推注酒石酸布托啡諾注射液0.02 mg/kg，并行C組常規(guī)麻醉誘導(dǎo);E組患者麻醉誘導(dǎo)同D組+B組。觀察各組患者舒芬太尼用量和七氟烷術(shù)中維持濃度，入室時（T0）、插管后1 min（T1）、切皮后1 min（T2）、拔管后5 min（T3）時的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）以及拔管時間和拔管后5 min 的Ramsay鎮(zhèn)靜評分、疼痛視覺模擬（VAS）評分，并記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：C組有1例、E組有2例患者因手術(shù)方式由腹腔鏡轉(zhuǎn)為開放手術(shù)而被剔除，其余患者均完成本研究。T1～T3時，C、D和B組患者MAP、HR均顯著高于同組T0時（P<0.05），而E組患者T1～T3時MAP、HR與T0比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。T1～T2時D、B組患者和T1～T3時E組患者MAP均顯著低于C組，且E組0.05）。結(jié)論：右美托咪定聯(lián)合布托啡諾能有效減少腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的術(shù)中麻醉藥物用量和應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，提高蘇醒質(zhì)量，降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞 右美托咪定;布托啡諾;結(jié)直腸癌;腹腔鏡根治術(shù);麻醉效果;安全性

中圖分類號 R614 文獻標(biāo)志碼 A 文章編號 1001-0408（2020）22-2762-06

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2020.22.13

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To observe the anesthetic effect and safety of dexmedetomidine combined with butorphanol for laparoscopic radical resection of colorectal cancer. METHODS： Totally 180 patients undergoing elective laparoscopic radical resection of colorectal cancer were selected from our hospital during Apr. 2019-May 2020. They were randomly divided into control group （group C）， dexmedetomidine group （group D）， butorphanol group （group B）， dexmedetomidine+butorphanol group （group E）， with 45 cases in each group. Group C received rountine anesthesia of Etomidate emulsion injection+Sufentanil citrate injection+Cisatracurium besylate for injection. Group D was given Dexmedetomidine injection 0.5 μg/kg by pumping 15 min before induction， and received rountine anesthesia indution performed in group C. Group B was given intravenous injection of Butorphanol tartrate injection 0.02 mg/kg when anesthesia indution， and received rountine anesthesia performed in group C. Anesthesia induction in group E was the same as that in group D+B. The dosage of sufentanil and the maintenance concentration of sevoflurane were observed; average arterial pressure （MAP） and heart rate （HR） at the time of entering the room（T0）， 1 min after intubation （T1）， 1 min after skin incision （T2）， and 5 min after extubation （T3）， extubation time， Ramsay sedation score 5 min after extubation and VAS score， the occurrence of ADR were recorded. RESULTS： One patient in group C and two patients in Group E were excluded due to the conversion of laparoscopic surgery to open surgery. The rest of the patients completed the study. At T1-T3， MAP and HR in group C， D and B were significantly higher than those at T0 （P<0.05）， while there was no significant difference in MAP or HR in group E at T1-T3， compared with those at T0 （P>0.05）. MAP of group D and B at T1-T2 as well as MAP of group E at T1-T3 were significantly lower than that of group C， the order was group E0.05）. CONCLUSIONS： Dexmedetomidine combined with butorphanol can effectively reduce the amount of intraoperative anesthetics and the occurrence of stress reaction， improve the quality of resuscitation， and reduce the incidence of postoperative ADR.

KEYWORDS? ?Dexmedetomidine; Butorphanol; Colorectal cancer; Laparoscopic radical resection; Anesthetic effect; Safety

結(jié)直腸癌是世界上第三大常見癌癥[1]。雖然，隨著分子生物學(xué)及遺傳學(xué)的發(fā)展，化療、放療、靶向治療等方式已相繼被應(yīng)用于臨床，但手術(shù)切除仍是目前結(jié)直腸癌治療的主要方式[2]。腹腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快而被廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸癌患者[3]。為減少患者圍術(shù)期并發(fā)癥和不良事件的發(fā)生、促進其快速康復(fù)，對圍術(shù)期麻醉方案進行優(yōu)化顯得尤為重要。

右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動藥，具有降低交感神經(jīng)張力，抑制去甲腎上腺素釋放，減輕應(yīng)激反應(yīng)[4]，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，減少患者術(shù)后譫妄和躁動的優(yōu)點[5]。酒石酸布托啡諾是一種混合型阿片類受體激動-拮抗藥，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，能減輕強阿片類藥物引起的呼吸抑制、惡心嘔吐等副作用[6]。有研究表明，右美托咪定聯(lián)合布托啡諾可有效降低行尿道前列腺電切術(shù)良性前列腺增生老年患者的術(shù)中寒戰(zhàn)程度及發(fā)生率，鎮(zhèn)靜效果顯著，減少了單一麻醉藥物劑量，降低了圍術(shù)期不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險[7]。為此，本研究觀察了右美托咪定聯(lián)合布托啡諾用于腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的麻醉效果及安全性，旨在為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入、排除與剔除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)電子計算機斷層掃描（CT）、電子結(jié)腸鏡及病理組織學(xué)檢查確診為結(jié)直腸癌，Dukes分期A、B、C期，且有明確的手術(shù)指征;（2）擬行腹腔鏡根治術(shù)治療;（3）年齡45～65歲;（4）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級;（5）體質(zhì)量指數(shù)（BMI）<30 kg/m2。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能異常者;（2）房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征者;（3）有精神病史者;（4）長期服用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥者;（5）有惡性高熱家族史者;（6）有麻醉藥過敏史者;（7）嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙者;（8）癌灶發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或合并有腸梗阻者。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因各種原因（如術(shù)中腹腔粘連嚴(yán)重、周圍臟器損傷、腫瘤細(xì)胞局部浸潤、腹腔鏡下操作困難等）需改變手術(shù)方式者;（2）非計劃（如術(shù)畢蘇醒延遲、拔管時間較長等）轉(zhuǎn)入重癥加強護理病房（ICU）者;（3）術(shù)中出現(xiàn)意外情況（如大量失血、心跳驟停等）。

1.2 研究對象

選擇我院2019年4月-2020年5月收治的擬行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者180例，其中男性103例、女性77例，年齡45～65歲 。按隨機數(shù)字表法分為對照組（C組）、右美托咪定組（D組）、布托啡諾組（B組）和右美托咪定+布托啡諾組（E組），每組45例。4組患者性別、年齡、BMI、手術(shù)時間等基本資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，詳見表1。本研究方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：2019061），所有患者或其家屬均知情同意且簽署了知情同意書。

1.3 麻醉方法

所有患者均于術(shù)前禁食6 h、禁飲4 h，入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、脈搏氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)（BIS）、神經(jīng)肌肉傳遞功能等指標(biāo)，并于局部麻醉超聲引導(dǎo)下行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管、橈動脈穿刺置管測壓;超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)腹橫筋膜神經(jīng)阻滯。

C組患者：行常規(guī)麻醉誘導(dǎo)，即靜脈推注依托咪酯乳狀注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20020511，規(guī)格：10 mL ∶ 20 mg）0.2 mg/kg+枸櫞酸舒芬太尼注射液[宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL ∶ 50 μg（按C22H30N2O2S計）]0.4 μg/kg+注射用苯磺順阿曲庫銨[上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg（按C53H72N2O12計）]0.2 mg/kg。D組患者：于麻醉誘導(dǎo)前15 min靜脈泵注鹽酸右美托咪定注射液[江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20090248，規(guī)格：2 mL ∶ 200 μg（按右美托咪定計）]0.5 μg/kg，并行C組常規(guī)麻醉誘導(dǎo)方案。B組患者：于麻醉誘導(dǎo)時靜脈推注酒石酸布托啡諾注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20143106，規(guī)格：2 mL ∶ 4 mg）0.02 mg/kg，并行C組常規(guī)麻醉誘導(dǎo)方案。E組患者：麻醉誘導(dǎo)同D組+B組;待BIS達到45～55、四個成串刺激（TOF）為0時行可視喉鏡引導(dǎo)下氣管插管連接麻醉機，采用肺通氣保護策略[通氣參數(shù)：潮氣量6～8 mL/kg，呼氣末正壓（PEEP）3～5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），呼吸頻率12～18次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）];同時行麻醉維持，即予以吸入用七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：120 mL）1%～3%，氧流量2 L/min，同時根據(jù)肌松、BIS監(jiān)測結(jié)果及血流動力學(xué)變化調(diào)整麻醉深度并及時追加枸櫞酸舒芬太尼注射液、注射用苯磺順阿曲庫銨以維持BIS為45～55、TOF為0。所有患者術(shù)中均使用加溫毯，并將體溫探頭置入鼻咽腔監(jiān)測體溫，維持其體溫為36～37 ℃。手術(shù)結(jié)束前15 min，給予氟比洛芬酯注射液（北京泰德制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20041508，規(guī)格：5 mL ∶ 50 mg）50 mg，緩慢靜脈推注（1 min以上）+甲磺酸托烷司瓊注射液[北京華素制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20020564，規(guī)格：2 mL ∶ 4.48 mg，按（C17H20N2O2計）]4.48 mg，靜脈滴注，于手術(shù)結(jié)束前10 min停用七氟烷。

術(shù)后，所有患者轉(zhuǎn)入麻醉后監(jiān)測治療室（PACU），接入術(shù)后電子鎮(zhèn)痛泵，予鹽酸右美托咪定注射液1.5 μg/kg+地佐辛注射液（揚子江藥業(yè)集團有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20080329，規(guī)格：1 mL ∶ 5 mg）0.5 mg/kg+甲磺酸托烷司瓊注射液4.48 mg+0.9%氯化鈉注射液（石家莊四藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H13023200，規(guī)格：500 mL ∶ 4.5 g）共100 mL，參數(shù)設(shè)置：泵速2 mL/h、單次按壓劑量2 mL、鎖定時間15 min。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 舒芬太尼用量、七氟烷術(shù)中維持濃度 觀察各組患者的舒芬太尼用量、七氟烷術(shù)中維持濃度。術(shù)中每間隔10 min記錄1次呼氣末七氟烷濃度，取均數(shù)作為七氟烷術(shù)中維持濃度。

1.4.2 不同時點的平均動脈壓（MAP）、心率（HR） 采用BeneVision N22型多功能監(jiān)護儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）監(jiān)測各組患者入室時（T0）、插管后1 min（T1）、切皮后1 min（T2）、拔管后5 min（T3）的MAP、HR。

1.4.3 拔管時間以及拔管后5 min 的Ramsay鎮(zhèn)靜評分、疼痛視覺模擬（VAS）評分 記錄各組患者的拔管時間，并進行Ramsay鎮(zhèn)靜評分和VAS評分。其中，Ramsay鎮(zhèn)靜評分用于評價鎮(zhèn)靜程度——1分為煩躁不安;2分為清醒安靜;3分為嗜睡，能聽從命令;4分為淺睡眠狀態(tài)，可喚醒;5分為深睡眠狀態(tài)，呼吸反應(yīng)遲鈍;6分為麻醉狀態(tài);評分范圍為1～6分，分?jǐn)?shù)越高表示鎮(zhèn)靜程度越深[8]。VAS評分用于評價疼痛程度——0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛，評分范圍為0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越重[9]。

1.4.4 不良反應(yīng) 不良反應(yīng)包括術(shù)后24 h內(nèi)惡心嘔吐和PACU麻醉蘇醒期間的蘇醒期躁動的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。根據(jù)偏度值和峰度值判斷數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布，對于正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，多組間比較采用單因素方差分析;非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)或四分位數(shù)間距表示，不同組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗;組內(nèi)不同時點比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，不符合正態(tài)分布的資料在轉(zhuǎn)化為正態(tài)分布后再進行方差分析;計數(shù)資料以例數(shù)或率表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 完成情況

C組有1例、E組有2例患者因手術(shù)方式由腹腔鏡轉(zhuǎn)為開放手術(shù)而被剔除，其余患者均完成本研究。

2.2 4組患者舒芬太尼用量、七氟烷術(shù)中維持濃度比較

B、D、E組患者舒芬太尼用量均顯著低于C組，且E組0.05），詳見表2。

2.3 4組患者不同時間點HR、MAP比較

各組患者T0時的HR、MAP比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。T1～T3時，C、D、B組患者MAP、HR均顯著高于同組T0時（P<0.05）;而E組患者上述時間點的MAP、HR與T0時比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。T1～T2時D、B組患者和T1～T3時E組患者MAP均顯著低于C組，且E組

2.4 4組患者拔管時間、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、VAS評分比較

E組患者拔管時間顯著短于C、D、B組，Ramsay鎮(zhèn)靜評分顯著高于C、D、B組（P<0.05），而C、D、B組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;B、D、E組患者VAS評分均顯著低于C組，且E組顯著低于D、B組（P<0.05），而D、B組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），詳見表4。

2.5 不良反應(yīng)

E組患者惡心嘔吐、蘇醒期躁動發(fā)生率均顯著低于C、D、B組，D、B組均顯著低于C組（P<0.05），而D、B組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），詳見表5。

3 討論

結(jié)直腸癌是世界上較常見的癌癥之一，病死率為惡性腫瘤的第2位，是我國惡性腫瘤發(fā)生率與病死率排名第5位的惡性腫瘤，且呈逐年遞增趨勢[10]。目前，手術(shù)仍是治療結(jié)直腸癌的最主要方法之一。隨著加速康復(fù)外科（ERAS）理念的不斷發(fā)展，減輕患者心理及身體的應(yīng)激反應(yīng)、降低術(shù)后并發(fā)癥、促進快速康復(fù)，已成為外科和麻醉醫(yī)師關(guān)注的重點[11]。腹腔鏡手術(shù)可減輕患者疼痛、降低術(shù)后并發(fā)癥、加快患者康復(fù)[3]，但需建立二氧化碳（CO2）人工氣腹，氣腹的建立會使CO2吸收入血而導(dǎo)致高碳酸血癥，從而增加腹內(nèi)壓及全身血管阻力，降低靜脈回流及心輸出量;此外腹內(nèi)壓的升高和驟降均會引起機體的應(yīng)激反應(yīng)，而應(yīng)激狀態(tài)下機體會分泌腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇等一系列激素，進而引起血流動力學(xué)的劇烈波動，導(dǎo)致術(shù)后不良事件的發(fā)生[12-13]。為降低手術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，麻醉和手術(shù)中會應(yīng)用大劑量的阿片類藥物，但大劑量阿片類藥物的應(yīng)用可抑制機體免疫功能，而導(dǎo)致蘇醒拔管延遲，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)術(shù)后呼吸遺忘[14]?；诖?，ERAS理念下的多模式鎮(zhèn)痛要求聯(lián)合作用機制不同的藥物或應(yīng)用不同的鎮(zhèn)痛方法進行鎮(zhèn)痛，以減少圍術(shù)期阿片類藥物的用量、降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[15]。

右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動藥。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，右美托咪定可抑制傷害性通路中P物質(zhì)的釋放，并激活藍斑中的α2腎上腺素受體，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的作用[16];在外周神經(jīng)系統(tǒng)中，右美托咪定可降低交感神經(jīng)張力，抑制去甲腎上腺素釋放，并減輕應(yīng)激反應(yīng)[17]。該藥具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、輔助鎮(zhèn)痛、不抑制呼吸等優(yōu)點，其作為一種佐劑被廣泛應(yīng)用于圍術(shù)期，具有穩(wěn)定血流動力學(xué)的作用[18]。Janardhana VK等[19]研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定能穩(wěn)定腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中的血流動力學(xué)，減輕其圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。葉剛等[20]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前應(yīng)用右美托咪定能改善腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的麻醉蘇醒質(zhì)量。

酒石酸布托啡諾主要激動κ受體，部分激動σ受體，對μ受體有一定的拮抗作用，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的作用，其中鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的5～8倍[21]，且在良好鎮(zhèn)痛的同時能減輕強阿片類藥物引起的呼吸抑制、惡心嘔吐等副作用[22]。有研究發(fā)現(xiàn)，全麻誘導(dǎo)時給予酒石酸布托啡諾能穩(wěn)定患者拔管前后的呼吸和循環(huán)，輔助術(shù)后鎮(zhèn)痛，且鎮(zhèn)靜適度、蘇醒平穩(wěn)[23-24]。楊子文等[25]研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定聯(lián)合布托啡諾具有較強的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，但全麻期間長時間輸注右美托咪定和布托啡諾，可能會造成患者術(shù)后鎮(zhèn)靜過度、蘇醒延遲?；诖?，本研究探討了右美托咪定聯(lián)合布托啡諾的麻醉效果和安全性，旨在為臨床用藥提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，B、D、E組患者舒芬太尼用量均顯著低于C組，且E組

本研究結(jié)果還顯示，E組患者拔管時間顯著短于C、D、B組，Ramsay鎮(zhèn)靜評分顯著高于C、D、B組，B、D、E組患者VAS評分均顯著低于C組，且E組顯著低于D、B組;E組患者惡心嘔吐、蘇醒期躁動的發(fā)生率均顯著低于C、D、B組，且D、B組均顯著低于C組。這提示，右美托咪定聯(lián)合布托啡諾可縮短患者拔管時間、減少不良反應(yīng)的發(fā)生。其原因可能為：（1）圍術(shù)期合理聯(lián)合用藥可減少單一鎮(zhèn)痛藥物的用量，降低患者圍術(shù)期并發(fā)癥和不良反應(yīng)的發(fā)生，促進其術(shù)后恢復(fù)[26];（2）右美托咪定術(shù)前用藥可降低患者入室后的緊張焦慮，減少應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，并降低術(shù)中阿片類藥物的用量[27]。本研究在麻醉誘導(dǎo)時給予布托啡諾，麻醉誘導(dǎo)前給予右美托咪定，兩者未在同一時間使用，這有效地避免了因過度鎮(zhèn)靜而出現(xiàn)影響患者術(shù)前呼吸功能的情況，同時也增強了術(shù)中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，減少了術(shù)中阿片類藥物和七氟烷用量。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合布托啡諾能有效減少腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的術(shù)中麻醉藥物用量和應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，提高患者蘇醒質(zhì)量，降低其術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。但由于本研究納入的樣本量較小，且未對老年患者藥物用量及時機進行研究，故此結(jié)論仍需多中心、大樣本研究進一步探討。

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（收稿日期：2020-07-13 修回日期：2020-10-07）

（編輯：陳 宏）