英夫利昔單抗治療潰瘍性結(jié)腸炎的成本-效用分析

陳文煦 晨迪 沈愛宗

摘 要 目的：評價英夫利昔單抗治療潰瘍性結(jié)腸炎的經(jīng)濟性。方法：計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普期刊資源整合服務(wù)平臺、PubMed、Embase和Cochrane圖書館等數(shù)據(jù)庫，檢索時限均為建庫起至2019年10月16日。收集英夫利昔單抗（試驗組）對比常規(guī)藥物（對照組）治療潰瘍性結(jié)腸炎的隨機對照試驗，通過Meta分析比較兩組患者的療效和安全性;采用成本-效用分析法分析其經(jīng)濟性，并進行單因素敏感性分析和概率敏感性分析。結(jié)果：Meta分析結(jié)果顯示，使用英夫利昔單抗治療的雙盲試驗亞組患者的臨床反應(yīng)率[RR=1.97，95%CI（1.64，2.36），P<0.000 01]和臨床緩解率[RR=3.19，95%CI（1.83，5.57），P<0.000 1]均顯著高于接受常規(guī)治療的對照組。兩種方案的不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義[RR=0.76，95%CI（0.54，1.06），P=0.10]。試驗組方案的增量成本-效用比為348 243.88元/質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY），明顯高于患者的意愿支付閾值（212 676元）;敏感性分析支持上述結(jié)果。結(jié)論：在當前我國醫(yī)療保障水平下，與常規(guī)療法相比，英夫利昔單抗用于治療潰瘍性結(jié)腸炎患者的經(jīng)濟性欠佳。

關(guān)鍵詞 潰瘍性結(jié)腸炎;英夫利昔單抗;Meta分析;成本-效用分析

中圖分類號 R956;R574.62 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2020）22-2750-07

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2020.22.11

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To evaluate the economics of infliximab in the treatment of ulcerative colitis. METHODS： Retrieved from CNKI， Wanfang database， VIP， PubMed， Embase database and Cochrane Library since Oct. 16th in 2019， randomized controlled trials （RCTs） about infliximab （trial group） vs. conventional drugs （control group） in the treatment of ulcerative colitis were collected， and efficacy and safety of two groups were compared by Meta-analysis. The economics were analyzed by cost-utility analysis，and single factor sensitivity analysis and probability sensitivity analysis were conducted. RESULTS： The results of Meta-analysis showed that clinical response rate [RR=1.97， 95%CI （1.64， 2.36）， P<0.000 01] and clinical remission rate [RR=3.19， 95%CI （1.83， 5.57）， P<0.000 1] in double blind trial subgroup of infliximab treatment were both significantly higher than than control group of conventional treatment. There was no statistical significance in the incidence of severe ADR between 2 groups [RR=0.76， 95%CI （0.54， 1.06）， P=0.10]. The incremental cost-utility ratio of trial group was 348 243.88 yuan/quality-adjusted life-year （QALY）， which was significantly higher than the patients willingness to pay threshold （212 676 yuan）.The sensitivity analysis supported above results. CONCLUSIONS： Under the current level of medical security in China， compared with conventional therapy， infliximab is less economical for the treatment of ulcerative colitis.

KEYWORDS? ?Ulcerative colitis; Infliximab; Meta-analysis; Cost-utility analysis

潰瘍性結(jié)腸炎（Ulcerative colitis，UC）是近年來在我國發(fā)病率大幅上升的慢性消化系統(tǒng)疾病[1]。目前針對UC的主要治療方案仍是藥物治療，包括氨基水楊酸制劑和糖皮質(zhì)激素類藥物[2]，但長期使用上述藥物存在明顯的副作用，例如氨基水楊酸制劑對患者胃腸的刺激較大，糖皮質(zhì)激素類藥物易產(chǎn)生免疫抑制[3]。

2018年，中華醫(yī)學會發(fā)布的《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見（2018年·北京）》（以下簡稱“《共識意見》”）[4]指出，當傳統(tǒng)激素和免疫抑制劑治療無效或激素依賴或患者無法耐受上述藥物時，推薦使用英夫利昔單抗（Infliximab，IFX）治療。且隨著對疾病認知的不斷加深，不少學者認為UC不是周期性疾病而是一種持續(xù)性疾病，而IFX能明顯減輕并長期緩解患者的腸道炎癥反應(yīng)，因此不少醫(yī)務(wù)工作者更推薦早期使用IFX的治療策略[5-6]。但由于IFX價格昂貴，使得其在我國的廣泛普及受到了一些限制[7]。

2020年，IFX被增補進入最新版《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》[8]，經(jīng)醫(yī)保談判后其價格有所降低。筆者以此次藥品降價為契機，以降價后的藥品價格作為成本數(shù)據(jù)，以常規(guī)治療為對照，收集質(zhì)量較高的IFX治療UC的隨機對照試驗（RCT），采用Meta分析的方法對其有效性和安全性進行系統(tǒng)評價;同時，構(gòu)建馬爾卡夫模型進行成本-效用分析，以評估IFX治療UC的經(jīng)濟性，旨在為臨床用藥決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型

國內(nèi)外公開發(fā)表的隨機對照試驗（RCT）;語種限定為中文和英文。

1.1.2 研究對象

所有患者均符合《共識意見》[4]中的相關(guān)診斷標準，且其改良Maya評分系統(tǒng)分型均為中、重度。

1.1.3 干預(yù)措施

對照組患者均按照《共識意見》[4]接受常規(guī)治療，包括美沙拉嗪、潑尼松、甲氨蝶呤和硫嘌呤等，劑量、療程均不限。試驗組患者采用IFX治療：在第0、2、6周以5 mg/kg劑量作為誘導緩解治療，隨后每隔8周給予相同劑量（5 mg/kg）作為維持緩解治療。

1.1.4 結(jié)局指標

按照《共識意見》的建議，采用Mayo評分系統(tǒng)[4]對UC的嚴重程度進行評分，分值越高越嚴重。主要結(jié)局指標：①臨床反應(yīng)率：臨床反應(yīng)是指總Mayo評分從基線水平降低30%或Mayo評分為3分，且便血亞評分降低1分或便血亞評分為0分或1分;臨床反應(yīng)率=臨床反應(yīng)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②臨床緩解率：臨床緩解是指總Mayo評分為2分且無單個分項評分為1分，臨床緩解率=臨床緩解例數(shù)/總例數(shù)×100%。③嚴重不良反應(yīng)發(fā)生率：主要包含感染、神經(jīng)系統(tǒng)病變等嚴重不良反應(yīng)。

1.1.5 排除標準

①無法獲得全文或結(jié)局指標的文獻;②綜述型文獻;③動物實驗、個案報道、會議論文;④重復發(fā)表的文獻。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普期刊資源整合服務(wù)平臺、PubMed、Embase和Cochrane圖書館等數(shù)據(jù)庫，同時結(jié)合其他檢索（如未發(fā)表的研究等），收集有關(guān)使用IFX對比常規(guī)藥物治療UC的RCT。檢索時限均為各數(shù)據(jù)庫建庫起至2019年10月10日。檢索關(guān)鍵詞包括“潰瘍性結(jié)腸炎”“炎癥性腸病”“英夫利昔單抗”“隨機對照”“Colitis ulcerative”“Idiopathic proctocolitis”“Ulcerative colitis”“Colitis gravis”“Inflammatory bowel disease”“Ulcerative colitis type”“Infliximab”“Monoclonal antibody cA2”“MAb cA2”“Infliximab-abda”“Renflexis”“Infliximab-dyyb”“Inflectra”“Remicade”“Randomized controlled trail”。結(jié)合主題詞和自由詞進行檢索。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2位研究者根據(jù)納入與排除標準獨立篩選文獻，提取資料并交叉核對，如有分歧則向第三方咨詢并達成一致。將各數(shù)據(jù)庫檢索結(jié)果導入NoteExpress V3.2.0.7222剔除重復文獻，再根據(jù)題目及摘要進行初篩，最后閱讀全文進行復篩。對最終納入的文獻提取如下信息進行分析：1）研究者或作者信息及文章發(fā)表年份;2）研究類型及盲法;3）納入患者數(shù)量及治療方案;4）結(jié)局指標：包括臨床反應(yīng)、臨床緩解、嚴重不良反應(yīng)的患者數(shù)量等。

1.4 納入文獻質(zhì)量評價

采用Jadad量表對納入研究進行質(zhì)量評價，具體包括：隨機序列的產(chǎn)生（恰當2分、不清楚1分、不恰當0分）、盲法（恰當2分、不清楚1分、不恰當0分）、失訪與退出（描述1分、未描述0分）。0～2分為低質(zhì)量文獻，3～5分為高質(zhì)量文獻[9]。

1.5 Meta分析

采用Rev Man 5.3軟件進行Meta分析。計數(shù)資料以風險比（RR）作為效應(yīng)尺度，計算合并后的點估計值以及95%置信區(qū)間（CI）。當各研究間不存在統(tǒng)計學異質(zhì)性（P>0.1，I 2<50%）時，采用固定效應(yīng)模型進行分析;當各研究間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性（P<0.1，I 2>50%）時，采用隨機效應(yīng)模型分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

1.6 藥物經(jīng)濟學評價

1.6.1 研究角度

藥物經(jīng)濟學評價的研究角度主要包括全社會角度、醫(yī)保方角度、醫(yī)療保障角度等。本研究選用醫(yī)療保障角度，主要擬考察由某項醫(yī)療干預(yù)帶來衛(wèi)生資源的消耗和給醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)患者帶來的收益[10]。

1.6.2 馬爾科夫模型

①模型構(gòu)建。UC屬于慢性非特異性疾病，其藥物維持治療的療程多為3～5年[4]。因此，本研究采用TreeAge Pro 2011軟件構(gòu)建研究時限為10個周期（約5年）的馬爾科夫模型以比較2種方案的成本-效用比（ICUR）。馬爾科夫模型氣泡圖見圖1。假設(shè)患者平均體質(zhì)量為62 kg[11]，模型分為2個時期（即誘導治療8周，維持治療26周）和6個狀態(tài)（即臨床反應(yīng)、臨床緩解、疾病活動、外科手術(shù)、術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后緩解）?；颊咴谡T導治療后會出現(xiàn)臨床反應(yīng)、臨床緩解和疾病活動等3個狀態(tài)。隨著時間的推移，試驗組患者在維持治療失敗后使用對照組（常規(guī)治療）方案繼續(xù)維持治療;當患者病情加重，則需進行結(jié)腸切除手術(shù)（模型運行中外科手術(shù)只發(fā)生1次）。因本研究時限約為5年，為簡化模型暫不設(shè)置死亡狀態(tài)。

②模型概率計算。馬爾科夫模型中概率分為初始概率和狀態(tài)間轉(zhuǎn)移概率。參考文獻[12]，本研究患者進行誘導治療后進入各狀態(tài)的初始概率來源于Meta分析的結(jié)果。維持治療期間的轉(zhuǎn)移概率則考慮到模型循環(huán)時間與文獻研究時間等因素，直接采用一項基于我國人群的高質(zhì)量前瞻性研究[13]中的相關(guān)數(shù)據(jù)。

③成本和效用值計算。本研究從醫(yī)療保障角度，考慮到UC患者除藥品外的檢查方案基本相同，故本研究主要計算藥品成本。藥品價格以安徽某醫(yī)院2020年1月藥品價格為標準，詳見表1。因該院2018年結(jié)腸切除術(shù)較少，在相關(guān)手術(shù)內(nèi)容不完全一致無法計算手術(shù)費用的情況下，本研究參考Wu B等[11]在2018年發(fā)表的關(guān)于UC經(jīng)濟學評價中結(jié)腸切除手術(shù)在我國的手術(shù)成本，該成本經(jīng)本課題組向數(shù)名消化科醫(yī)師進行咨詢并核對后確定。以上成本在基礎(chǔ)分析中均以每年5%的貼現(xiàn)率進行貼現(xiàn)。疾病狀態(tài)的效用值從文獻[11，14]中獲得。運用TreeAge Pro 2011軟件進行成本-效用分析。

1.6.3 敏感性分析

采用TreeAge Pro 2011軟件進行單因素敏感性分析和概率敏感性分析。單因素敏感性分析中的模型概率和健康效用參數(shù)范圍來自相關(guān)文獻[11，15]，成本參數(shù)以基礎(chǔ)值上下波動20%為范圍[11]，結(jié)果用颶風圖表示。概率敏感性分析選擇單因素敏感分析中對模型影響最大的前3個因素進行綜合考慮，成本服從γ分布、概率和效用值服從β分布。采用蒙特卡洛模擬進行概率敏感性分析，并繪制增量成本-效用散點圖和可接受曲線。

2 結(jié)果

2.1 Meta分析結(jié)果

2.1.1 文獻檢索、篩選及質(zhì)量評價結(jié)果

經(jīng)檢索，共獲得502篇相關(guān)文獻，根據(jù)納入與排除標準進行篩選后，最終納入8篇文獻[13，16-22]，共計9項研究，775例患者（試驗組389例、對照組386例）。文獻篩選流程圖見圖2，納入文獻的基本信息見表2。8篇文獻[13，16-22]均為RCT并報告了失訪和退出情況，3篇文獻[13，17，20]采取了盲法。文獻質(zhì)量評價結(jié)果見表3。

2.1.2 結(jié)局指標Meta分析結(jié)果

①臨床反應(yīng)率。有5篇文獻（6項研究）[13，16，19-21]報道了患者治療后的臨床反應(yīng)率，但各研究間有統(tǒng)計學異質(zhì)性（P=0.002，I 2=73%），采用隨機效應(yīng)模型，經(jīng)考察，異質(zhì)性與研究是否設(shè)盲有較大關(guān)系，故本研究根據(jù)設(shè)盲情況進行亞組分析。在雙盲試驗亞組中共有2篇文獻（3項研究）[13，20]報道了臨床反應(yīng)率，各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（P=0.81，I 2=0）;在非雙盲亞組中共有3篇文獻[16，19，21]報道了臨床反應(yīng)率，各研究間亦無統(tǒng)計學異質(zhì)性（P=0.39，I 2=0）。Meta分析結(jié)果顯示，在誘導治療時期，雙盲試驗亞組中試驗組患者的臨床反應(yīng)率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[RR=1.97，95%CI（1.64，2.36），P<0.000 01];在非雙盲亞組中，兩組患者的臨床反應(yīng)率比較差異無統(tǒng)計學意義[RR=0.94，95%CI（0.68，1.31），P=0.72]，詳見圖3。

②臨床緩解率。有6篇文獻（7項研究）[13，17-22]報道了臨床緩解率，但各研究間異質(zhì)性較大（P<0.000 01，I 2=93%），采用隨機效應(yīng)模型，經(jīng)考察，異質(zhì)性與研究是否設(shè)盲有較大關(guān)系，故本研究根據(jù)設(shè)盲情況進行亞組分析。在雙盲試驗亞組中共有2篇文獻（3項研究）[13，20]報道了臨床緩解率，各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（P=0.16，I 2=45%）;在非雙盲亞組中共有4篇文獻[17，19，21-22]報道了臨床緩解率，各研究間亦無統(tǒng)計學異質(zhì)性（P=0.42，I 2=0）。Meta分析結(jié)果顯示，在誘導治療時期，雙盲試驗亞組中試驗組患者的臨床緩解率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[RR=3.19，95%CI（1.83，5.57），P<0.000 1];在非雙盲亞組中，兩組患者的臨床緩解率比較差異無統(tǒng)計學意義[RR=1.02，95%CI（0.87，1.21），P=0.77]，詳見圖4。

③嚴重不良反應(yīng)發(fā)生率。共有5篇文獻（6項研究）[13，16-17，20-21]報告了嚴重不良反應(yīng)發(fā)生率，各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（P=0.42，I 2=0），采用固定效應(yīng)模型進行合并分析。Meta分析結(jié)果顯示，兩組患者的嚴重不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義[RR=0.76，95%CI（0.54，1.06），P=0.10]（為節(jié)約篇幅，Meta分析森林圖略）。

2.2 藥物經(jīng)濟學評價結(jié)果

2.2.1 馬爾科夫模型模擬參數(shù)

根據(jù)異質(zhì)性來源，選擇文獻質(zhì)量更高的雙盲試驗數(shù)據(jù)進行加權(quán)計算（單項研究的結(jié)局指標乘以該研究納入患者占所有納入研究患者總數(shù)的比例的和）。模型參數(shù)信息詳見表4。

2.2.2 成本-效用分析

經(jīng)計算，試驗組的增量成本為21 184.37元，增量效用為0.060 8質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY），試驗組較對照組的ICUR為348 243.88元/QALY。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）關(guān)于藥物經(jīng)濟學評價的推薦意見，通常認為ICUR小于3倍人均國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）[24]時，增加的成本是值得的。因此。本研究將我國2019年的3倍人均GDP（212 676元）作為患者意愿支付閾值（WTP）。本研究的ICUR明顯高于WTP，說明試驗組的UC治療方案不具有經(jīng)濟性，詳見表5。

2.2.3 敏感性分析

①單因素敏感性分析。對成本-效用分析結(jié)果影響最大的前3個因素分別是疾病活動效用值、試驗組誘導治療藥品成本和術(shù)后臨床緩解效用值。其中，疾病活動效用值對結(jié)果影響最大，但在參數(shù)變動的范圍內(nèi)ICUR始終大于WTP，表明上述成本-效用分析結(jié)果穩(wěn)健，詳見圖5。

②概率敏感性分析。采用蒙特卡洛模擬的方法對模型進行1 000次的模擬，得到增量成本-效用散點圖和可接受曲線，分別見圖6、圖7。由圖6可見，本研究中各散點均集中WPT與y軸夾角的區(qū)域內(nèi)，表明相較于傳統(tǒng)治療方案，試驗組的治療方案不具有經(jīng)濟性的概率為100%。由圖7可知，若按照2019年我國3倍人均GDP作為WTP值，試驗組的治療方案不具有成本-效用優(yōu)勢;隨著WTP值的上升，試驗組具有成本-效用優(yōu)勢的可能性越大，當WTP>382 816.80元時，試驗組相較于對照組更有成本-效用。

3 討論

本研究建立了基于Meta分析指標數(shù)據(jù)的馬爾科夫模型來模擬UC患者疾病的過程，構(gòu)建了成本-效用模型來分析IFX的經(jīng)濟性。Meta分析結(jié)果表明，使用IFX治療的雙盲試驗亞組患者的臨床反應(yīng)率[RR=1.97，95%CI（1.64，2.36），P<0.000 01]和臨床緩解率[RR=3.19，95%CI（1.83，5.57），P<0.000 1]均顯著高于接受常規(guī)治療的對照組。與對照組方案比較，試驗組方案在約5年時間內(nèi)可為患者增加0.060 8 QALY，同時也使其增加了21 184.37元的經(jīng)濟負擔;以國內(nèi)2019年的3倍人均GDP為閾值，使用IFX治療UC沒有成本-效用優(yōu)勢。這一結(jié)果與在加拿大[15]和波蘭[25]等國關(guān)于生物制劑治療UC的藥物經(jīng)濟學評價結(jié)果一致。雖然上述文獻與本研究的模型設(shè)計和治療策略有所不同，但均顯示使用生物制劑很難具有成本-效用優(yōu)勢。在單因素敏感性分析中，疾病活動效用值是最主要影響模型結(jié)果的參數(shù)，但是在變量范圍內(nèi)，ICUR始終大于WTP，對成本-效用分析結(jié)果始終沒有影響;同樣的，在概率敏感性分析中，不論3個影響最大的參數(shù)（疾病活動效用值、試驗組誘導治療藥品成本、術(shù)后緩解效用值）如何變化，ICUR始終大于WTP。即在充分考慮馬爾科夫模型中多個參數(shù)不確定的情況下，以我國2019年3倍人均GDP作為WTP值，使用IFX治療UC始終沒有成本-效用優(yōu)勢，敏感性分析同時證明了模型的穩(wěn)定性。

盡管結(jié)果顯示IFX治療方案較常規(guī)治療方案治療UC不具有成本-效用優(yōu)勢，但藥物經(jīng)濟學作為決策工具所面臨的實際情況是復雜的。我國幅員遼闊，各省市地區(qū)間經(jīng)濟發(fā)展相差巨大。本研究以3倍2019年國內(nèi)人均GDP值作為WTP，探討在全國平均情況下使用IFX治療UC是不具有成本-效用優(yōu)勢的，但若以2019年北京[26]（人均GDP 164 220元）、上海[27]（人均GDP 157 279元）等發(fā)達地區(qū)的人均GDP值作為閾值，使用IFX治療UC是具有成本-效用的。

本研究也存在一些局限：（1）因為缺少UC患者的長期安全性和有效性數(shù)據(jù)，因此模型中每個循環(huán)的維持期相關(guān)概率假設(shè)恒定不變;（2）UC需要長期治療，本研究因間接成本估算有難度因此僅考慮了藥物的治療成本;以上因素都使得本研究無法全面模擬疾病過程中患者的真實狀態(tài)，因此后續(xù)還應(yīng)補充維持期的相關(guān)參數(shù)加以探討。

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（收稿日期：2020-07-07 修回日期：2020-10-22）

（編輯：孫 冰）