輸尿管支架置入術(shù)治療輸尿管惡性梗阻伴腎功能不全的應(yīng)用價(jià)值

謝智明 韓聰祥 黃宏偉 馬超 林溪泉 戴文宏

[摘要] 目的 研究給予輸尿管惡性梗阻伴腎功能不全患者輸尿管支架置入術(shù)治療的價(jià)值。 方法 于2018年1月—2020年1月在該院接受輸尿管支架順行置入術(shù)治療的患者中隨機(jī)抽取34例，于接受輸尿管支架逆行置入術(shù)治療的患者中抽取34例，共68例，對(duì)比兩組患者腎功能指標(biāo)以及并發(fā)癥。 結(jié)果 術(shù)后順行組Scr（159.34±12.14）μmol/L，BUN（12.82±1.43）mmol/L，腎盂分離（1.30±0.24）cm。逆行組Scr（154.72±11.85）μmol/L，BUN（12.35±1.54）mmol/L，腎盂分離（1.33±0.21）cm，上述指標(biāo)較術(shù)前均顯著改善，組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.237、1.216、0.870，P>0.05）;順行組疼痛9例（26.5%），發(fā)熱6例（17.6%），血尿3例（8.8%），合計(jì)18例（52.9%）。逆行組疼痛8例（23.5%），發(fā)熱4例（11.8%），血尿4例（11.8%），合計(jì)16例（47.1%），兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.042、1.560、1.137、1.574，P>0.05）。 結(jié)論 給予輸尿管惡性梗阻伴發(fā)腎功能不全的患者輸尿管支架置入術(shù)治療，可有效改善腎功能指標(biāo)，達(dá)到良好的臨床療效，順行置入和逆行置入的臨床療效差異不大，要根據(jù)患者具體病情進(jìn)行選擇。長(zhǎng)期置入支架存在一定刺激性，需要加強(qiáng)隨訪，配合其他治療手段，改善預(yù)后效果。

[關(guān)鍵詞] 輸尿管惡性梗阻;腎功能不全;輸尿管支架置入術(shù)

[中圖分類號(hào)] R5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2020）10（c）-0078-03

[Abstract] Objective To study the value of ureteral stent implantation for patients with malignant ureteral obstruction and renal insufficiency. Methods From January 2018 to January 2020， 34 patients were randomly selected from patients who received ureteral stent placement in this hospital， and 34 patients were selected from patients who received ureteral stent placement， totaling 68 cases. The renal function indexes and complications of the two groups were compared. Results In the anterograde group， Scr （159.34±12.14）μmol/L， BUN （12.82±1.43）mmol/L， and renal pelvis separation （1.30±0.24）cm. In the retrograde group， Scr （154.72±11.85）μmol/L， BUN （12.35±1.54）mmol/L， renal pelvis separation （1.33±0.21）cm， the above indicators were significantly improved compared with preoperatively， there was no statistically significant difference between the groups （t=1.237， 1.216， 0.870， P>0.05）; in the anterograde group， there were 9 cases of pain （26.5%）， 6 cases of fever （17.6%）， 3 cases of hematuria （8.8%）， a total of 18 cases （52.9%）. In the retrograde group， there were 8 cases of pain （23.5%）， 4 cases of fever （11.8%）， 4 cases of hematuria （11.8%）， a total of 16 cases （47.1%）， there was no significant difference between the two groups （χ2=1.042， 1.560， 1.137， 1.574， P>0.05）.Conclusion The treatment of ureteral stent implantation for patients with malignant ureteral obstruction with renal insufficiency can effectively improve renal function indexes and achieve good clinical curative effect. The clinical curative effect of antegrade and retrograde implantation is not much different. The specific condition of the patient is selected. Long-term stent implantation is irritating， and follow-up needs to be strengthened and other treatments are required to improve the prognosis.

[Key words] Malignant ureteral obstruction; Renal insufficiency; Ureteral stent placement

隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高，很多惡性腫瘤通過(guò)放療、化療等治療后，可有效改善患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)其生存周期。在臨床實(shí)踐中，很多惡性腫瘤患者，受到惡性腫瘤侵襲，輸尿管發(fā)現(xiàn)惡性梗阻，增加了治療難度。如盆腔腫瘤、腹膜后腫瘤等疾病并發(fā)輸尿管惡性梗阻后，可能誘發(fā)腎功能不全，甚至并發(fā)尿毒癥，造成患者生存期縮短，降低患者生存質(zhì)量[1]。在治療上，及時(shí)改善梗阻有重要價(jià)值，可廣泛應(yīng)用輸尿管置入術(shù)治療，解除輸尿管梗阻。輸尿管支架植入術(shù)有逆行和順行兩種方法，臨床中大多采取逆行置入術(shù)，若患者無(wú)法通過(guò)逆行置入輸尿管，可改用順行置入，以達(dá)到良好的效果[2]。為研究輸尿管支架置入術(shù)治療效果，該文于該院2018年1月—2020年1月的患者中隨機(jī)選取68例進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

于該院隨機(jī)選取34例接受輸尿管順行置入術(shù)治療的患者，為順行組，男16例，女18;平均年齡（61.24±7.58）歲。于該院隨機(jī)選取34例接受輸尿管逆行置入術(shù)治療的患者，為逆行組，男15例，女19例;平均年齡（62.30±6.74）歲。比較兩組患者一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡處于40～80歲之間;病情滿足手術(shù)指征;無(wú)藥物、手術(shù)等禁忌證;②經(jīng)過(guò)CT、彩超檢查，確診為輸尿管惡性梗阻，存在腎積水情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神障礙或者認(rèn)知障礙的患者;凝血功能存在障礙的患者;依從性低、不接受隨訪的患者。該研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者對(duì)該研究?jī)?nèi)容知情，自愿參與。

1.3? 方法

順行組給予輸尿管順行置入術(shù)治療，根據(jù)術(shù)前檢查對(duì)患者病情展開(kāi)評(píng)估，選擇情況較好的一側(cè)，待患者局麻后，通過(guò)床邊彩超引導(dǎo)，使用COOK穿刺針給予經(jīng)皮腎盂穿刺術(shù)，見(jiàn)穿刺針尿液滴出后，置入導(dǎo)絲，退出穿刺針，置入擴(kuò)張?zhí)准瑪U(kuò)張后，沿導(dǎo)絲置入輸尿管鏡，將導(dǎo)絲置入輸尿管內(nèi)，導(dǎo)絲經(jīng)過(guò)狹窄區(qū)域后，沿著導(dǎo)絲方向順行放置雙J輸尿管支架。

逆行組患者接受輸尿管逆行置入術(shù)治療，患者腰麻后，取截石位，自尿道置入輸尿管硬鏡，確認(rèn)梗阻側(cè)輸尿管開(kāi)口，逆行放入軟導(dǎo)絲至輸尿管中，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，緩慢將硬鏡置入輸尿管管腔內(nèi)，掌握梗阻情況，將導(dǎo)絲穿過(guò)梗阻，輸尿管鏡沿導(dǎo)絲上行，越過(guò)梗阻段，輸尿管鏡直視下沿導(dǎo)絲留置雙J支架管。若梗阻位置嚴(yán)重狹窄，硬鏡無(wú)法通過(guò)，退出硬鏡，使用逆行方式將導(dǎo)絲穿過(guò)梗阻段，取F 4輸尿管導(dǎo)管，頭端剪掉一小部分，將輸尿管導(dǎo)管沿導(dǎo)絲上推，越過(guò)梗阻段后，可見(jiàn)尿液沿著輸尿管導(dǎo)管流出，確認(rèn)通過(guò)梗阻段，退出輸尿管導(dǎo)管，再沿導(dǎo)絲置入雙J支架管。若逆行術(shù)失敗，可以更改為順行置入術(shù)治療。

兩組患者均需要定期復(fù)診隨訪，檢查患者的腎功能，觀察患者病情是否有所改善。每間隔3個(gè)月要對(duì)輸尿管支架進(jìn)行1次更換。

1.4? 觀察指標(biāo)

①治療前后對(duì)患者腎功能各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行檢查，主要給予Scr（血肌酐）、BUN（腎功能尿素）、腎盂分離檢查。②6個(gè)月內(nèi)定期隨訪患者，記錄患者出現(xiàn)的并發(fā)癥，主要記錄血尿、疼痛、發(fā)熱等。

1.5? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料的表達(dá)方式為（x±s），采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料的表達(dá)方式為[n（%）]，采用χ2檢驗(yàn)， P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 治療前后腎功能指標(biāo)

兩組患者腎功能指標(biāo)較術(shù)前均顯著改善，對(duì)比兩組患者術(shù)后Scr、BUN、腎盂分離指標(biāo)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2? 并發(fā)癥發(fā)生率

兩組疼痛、發(fā)熱、血尿并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

3? 討論

3.1? 輸尿管惡性梗阻伴發(fā)腎功能不全

在臨床上，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)腹膜后腫瘤、盆腔腫瘤患者，經(jīng)過(guò)放化療治療后，輸尿管受到侵染，出現(xiàn)腎功能障礙。在急性腎衰竭中，由輸尿管梗阻引發(fā)的占據(jù)41.8%，輸尿管梗阻是誘發(fā)腎功能不全的主要因素。惡性腫瘤可通過(guò)直接蔓延，或者經(jīng)過(guò)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)輸尿管侵襲，導(dǎo)致輸尿管梗阻。在輸尿管的盆腔段，最常出現(xiàn)梗阻，其次是膀胱壁段和腹腔段。輸尿管梗阻早期，患者可能產(chǎn)生疼痛、感染等癥狀，發(fā)展為急性尿路梗阻[3]。并發(fā)腎功能不全的患者，大多處于腫瘤晚期，身體免疫力較低，預(yù)后效果較差，生存期一般不超過(guò)1年。在臨床治療中，主要使用輸尿管支架進(jìn)行治療，通過(guò)及時(shí)解除梗阻，讓患者輸尿管恢復(fù)正常功能，改善患者腎功能，可達(dá)到良好的治療效果。

3.2? 輸尿管支架置入術(shù)

①改善患者腎功能。給予患者輸尿管支架置入治療，有順行置入和逆行置入兩種路徑，一般情況下優(yōu)先使用逆行路徑，可避免移位、感染等疾病的發(fā)生。若無(wú)法逆行置入，可以采用順行置入[4]。順行置入術(shù)創(chuàng)傷性大于逆行置入，但對(duì)于腎積水患者，操作難度較低。若無(wú)法進(jìn)行順行置入，可以使用腎造瘺術(shù)治療[5]。輸尿管支架置入治療后，均能顯著改善患者的輸尿管梗阻癥狀，改善腎功能指標(biāo)[6]。由于患者多患有惡性腫瘤，生存質(zhì)量低，及早改善患者癥狀，解除梗阻，有助于提高生存質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的生命周期。該研究表明，術(shù)后順行組Scr（159.34±12.14）μmol/L，BUN（12.82±1.43）mmol/L，腎盂分離（1.30±0.24）cm。逆行組Scr（154.72±11.85）μmol/L，BUN（12.35±1.54）mmol/L，腎盂分離（1.33±0.21）cm，較術(shù)前均顯著改善，對(duì)比兩組患者術(shù)后Scr、BUN、腎盂分離指標(biāo)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。證實(shí)順行置入術(shù)和逆行置入術(shù)均能達(dá)到良好的臨床療效，患者接受治療后，各項(xiàng)腎功能指標(biāo)均得到了明顯改善。臨床治療中可根據(jù)患者病情選組置入術(shù)，及時(shí)改善梗阻情況，提高患者生存質(zhì)量[7]。②預(yù)后效果。輸尿管支架置入術(shù)具有較高安全性，使用雙J管至惡性梗阻，可達(dá)到理想的引流效果，創(chuàng)傷性較小，術(shù)后不會(huì)對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生影響。但患者治療后，可能受到尿路刺激，出現(xiàn)疼痛、血尿等并發(fā)癥，可通過(guò)抗感染等藥物治療，改善并發(fā)癥。該研究顯示， 順行組疼痛9例（26.5%），發(fā)熱6例（17.6%），血尿3例（8.8%），合計(jì)18例（52.9%）。逆行組疼痛8例（23.5%），發(fā)熱4例（11.8%），血尿4例（11.8%），合計(jì)16例（47.1%），兩組對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。該研究結(jié)果與郭民[7]的研究一致。由于患者個(gè)人體質(zhì)差異，可能產(chǎn)生疼痛、血尿、感染等不同并發(fā)癥，但可通過(guò)藥物治療控制，不影響預(yù)后效果。在朱軍等[8]研究中，使用順行輸尿管支架術(shù)治療，患者中出現(xiàn)1例血尿，2例頑固性腹痛，2例無(wú)法順利置入支架，未進(jìn)行順行支架和逆行支架的對(duì)比。未來(lái)還需要擴(kuò)大樣本，進(jìn)一步研究。手術(shù)治療前，醫(yī)生需要充分和患者及家屬溝通，耐心講解術(shù)后并發(fā)癥，緩解患者可能出現(xiàn)的緊張情緒。術(shù)后醫(yī)生要注意，避免膀胱內(nèi)部、支架內(nèi)以及腎盂側(cè)孔可能出現(xiàn)的阻塞。注意叮囑患者定期復(fù)診復(fù)查，檢查泌尿系彩超，避免發(fā)生堵塞的癥狀，并根據(jù)患者并發(fā)癥情況，給予抗感染等藥物輔助治療。

綜上所述，給予輸尿管惡性梗阻伴發(fā)腎功能不全的患者輸尿管支架置入術(shù)治療，可有效改善腎功能指標(biāo)，達(dá)到良好的臨床療效，順行置入和逆行置入的臨床療效差異不大，要根據(jù)患者具體病情進(jìn)行選擇。長(zhǎng)期置入支架存在一定刺激性，需要加強(qiáng)隨訪，配合其他治療手段，改善預(yù)后效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? KLLiu，BCLee，JDYe，等.單個(gè)和串聯(lián)輸尿管支架植入術(shù)治療輸尿管惡性梗阻的比較研究：基于104例病人的前瞻性研究[J].國(guó)際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志，2019，42（2）：250.

[2]? 劉成益，徐鵬程，陳德鋼，等.不同手術(shù)方法置入金屬支架管治療腫瘤性輸尿管梗阻的療效研究[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2019， 25（2）：43-47.

[3]? 王周，吳玲，任黎剛，等.內(nèi)鏡下輸尿管金屬支架逆行置入在腫瘤性輸尿管梗阻中的應(yīng)用價(jià)值[J].臨床泌尿外科雜志，2018，33（4）：318-320，324.

[4]? 柏金明，周正東，周芬，等.經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)和輸尿管內(nèi)支架置入術(shù)治療惡性輸尿管梗阻的對(duì)照分析[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：自然科學(xué)版，2018，38（1）：125-127.

[5]? 李園，武躍清，郭新武，等.逆行輸尿管置架在中晚期宮頸癌繼發(fā)輸尿管梗阻中的應(yīng)用價(jià)值分析[J].醫(yī)學(xué)研究與教育，2017，34（6）：7-11.

[6]? 張勇科，陸乾輝.雙J管用于解除惡性腫瘤壓迫致輸尿管梗阻的作用[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2017，49（5）：516-519.

[7]? 郭民.逆行/順行插置金屬支架術(shù)和經(jīng)皮腎穿刺后造瘺術(shù)治療惡性腫瘤伴輸尿管梗阻的臨床效果[J].臨床合理用藥雜志，2017，10（9）：137-138.

[8]? 朱軍，徐曉茜，雷開(kāi)鍵，等.經(jīng)皮腎造瘺序貫順行性輸尿管支架置入術(shù)治療輸尿管惡性梗阻[J].四川醫(yī)學(xué)，2018，39（6）：663-665.

（收稿日期：2020-07-22）