合并腎小球濾過率下降老年心力衰竭患者應(yīng)用芪藶強心膠囊的臨床研究

孫桂鋒　劉宇　王艷霞

[摘要]目的 觀察合并腎小球濾過率（eGFR）下降老年心力衰竭患者應(yīng)用芪藶強心膠囊的安全性和有效性。方法 2016年2～4月，連續(xù)納入在老年醫(yī)學(xué)科住院的合并eGFR下降的老年心力衰竭患者172例，將其隨機分為兩組，每組86例。對照組接受心力衰竭規(guī)范化治療，研究組在接受規(guī)范化治療基礎(chǔ)上給予芪藶強心膠囊治療。12周后，比較兩組的eGFR、B型利鈉肽（BNP）和明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量問卷評分（MLHFQ）評分。結(jié)果 兩組患者治療前的各指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；12周后，兩組與治療前比較，BNP水平、估算的eGFR、MLHFQ評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05 ）。研究組與對照組比較，BNP水平下降[（865.0±124.5）pg/ml vs. （997.0±141.7）pg/ml（P<0.05）]，估算的eGFR改善[（74.2±16.2）ml/（min·1.73 m2） vs. （69.3±15.4）ml/（min·1.73 m2）（P<0.05）；MLHFQ評分降低[（24.5±11.2）分 vs.（36.6±12.3）分]（P<0.05）。結(jié)論 老年心力衰竭患者在規(guī)范治療基礎(chǔ)上接受芪藶強心膠囊不影響患者的腎功能，且可改善其心功能和提高其生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]心力衰竭；腎功能不全；芪藶強心膠囊；B型利鈉肽；生活質(zhì)量

[中圖分類號] R541.6 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）06（a）-0004-04

[Abstract]Objective To observe the safety and effectiveness of Qiliqiangxin Capsules applied in elderly patients with heart failure complicated with decreased glomerular filtration rate.Methods A total of 172 elderly patients with heart failure complicated with decreased glomerular filtration rate treated in department of geriatrics were enrolled continuously from February to April 2016，and they were randomly divided into the two groups.The control group was treated with standardized treatment of heart failure，while the study group was treated with Qiliqiangxin Capsules on the basis of standardized treatment received.After 12 weeks，eGFR， B type natriuretic peptide （BNP） and Minnesota Living with Heart Failure questionnaire （MLHFQ） score were compared between the two groups.Results There was no significant difference between the two groups before treatment （P>0.05）.After 12 weeks，the difference of BNP level and estimated eGFR and MLHFQ score in the two groups was statistically significant compared with before treatment （P<0.05）.Study group compared with the control group，the BNP level decreased [（865.0±124.5） pg/ml vs. （997.0±141.7） pg/ml （P<0.05），the estimated eGFR improved [（74.2±16.2） ml/（min·1.73 m2） vs. （69.3±15.4） ml/（min·1.73 m2）] （P<0.05） and MLHFQ score decreased [（24.5±11.2） points vs. （36.6±12.3）points] （P<0.05）.Conclusion For elderly patients with heart failure received Qiliqiangxin Capsules does not affect the renal function of patients based on standard treatment，and can improve cardiac function and improve the quality of life.

[Key words]Heart failure；Renal insufficiency；Qiliqiangxin Capsules；B-type natriuretic peptide；Quality of life

心力衰竭是各種心臟病的“最后共同通道”，而心力衰竭患者多合并腎功能下降[1]，腎功能下降又影響心臟的康復(fù)，增加了藥物選擇的難度。芪藶強心膠囊于2004年在我國被批準用于慢性心力衰竭的治療，被認為是心血管領(lǐng)域的一大進展，但缺乏其在腎功能不全患者中應(yīng)用的證據(jù)，因此，筆者設(shè)計了本研究，以觀察芪藶強心膠囊在合并腎功能不全的老年心力衰竭患者中應(yīng)用的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2～4月在我院老年醫(yī)學(xué)科和心內(nèi)科住院的老年患者共246例，共納入合格患者172例，均完成隨訪。男128 例，占74.4%，女44例，占25.6%，年齡60～94歲，平均（75.4±8.3）歲，均為漢族。原發(fā)病主要為冠心病，其次為高血壓、糖尿病、擴張性心肌病，心功能NYHA分期Ⅱ～Ⅳ級，Ⅱ級22例，占12.8%，Ⅲ級138例，占80.2%，Ⅳ級12例，占7.0%。納入標(biāo)準：①年齡≥60歲；②符合中國慢性心力衰竭診斷和治療指南2014[2]；③15 ml/（min·1.73 m2）≤估算的eGFR<90 ml/（min·1.73 m2）；④心功能相對穩(wěn)定的患者。排除標(biāo)準：①急性心力衰竭患者；②終末期患者；③不能接受隨訪的患者。將患者隨機分為兩組，每組86例。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2 研究方法

所有納入患者均進行綜合評估，制定個體化的治療方案，避免應(yīng)用影響腎功能的藥物，研究組同時給予芪藶強心膠囊服用，用法：每天3次，每次4粒，并進行隨訪，隨訪服藥的依從性和不良反應(yīng)，如果出現(xiàn)不良反應(yīng)要進行評估，分析其原因，是否是由芪藶強心所致或相關(guān)。研究方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者簽屬知情同意書。

1.2.1設(shè)計調(diào)查表 調(diào)查表包括人口學(xué)資料、臨床資料及隨訪資料。人口學(xué)資料包括患者的性別、年齡、經(jīng)濟水平、文化程度、醫(yī)療費用支付方式。臨床資料包括基礎(chǔ)疾病、用藥、心功能評價、實驗室檢查及輔助檢查、估算的eGFR、明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量問卷（MLHFQ）評分。隨訪資料包括患者生活質(zhì)量評分、B型利鈉肽（BNP）水平、估算的eGFR和其他不良反應(yīng)。

1.2.2 觀察指標(biāo) BNP的檢測使用BNP試劑盒，在我院生化室進行BNP檢測；估算的eGFR是用改良的eGFR估算公式計算eGFR；生活質(zhì)量的評估采用MLHFQ進行評估。

1.2.3研究終點 其安全性指標(biāo)采用估算的eGFR，研究結(jié)束時其不低于研究起始時為用藥安全；有效性指標(biāo)以BNP和生活質(zhì)量評分為觀察指標(biāo)，以降低BNP且生活質(zhì)量評分下降為有效。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組治療前后eGFR、BNP、MLHFQ評分的比較

治療12周后，兩組患者的eGFR與用藥前比較增高，BNP水平、MLHFQ評分明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。兩組治療12周后的eGFR、BNP、MLHFQ評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況

有1例因出現(xiàn)胃部不適未停藥，無其他不良反應(yīng)。

3討論

心力衰竭是一種由于心室充盈或射血的任何結(jié)構(gòu)或功能受損所致的復(fù)雜綜合征，主要表現(xiàn)為可能限制運動耐力的呼吸困難和乏力，以及可以引起肺部或內(nèi)臟充血及外周水腫的液體潴留。隨著治療水平的增高，心力衰竭患者的生存周期延長，使心力衰竭患者的絕對數(shù)量越來越多，人均壽命增高也是心力衰竭患者數(shù)量增多的一個因素。美國的統(tǒng)計數(shù)字表明隨著年齡的增加心力衰竭的發(fā)病率逐漸增高，從60～69歲的約20例/1000人，升高到85歲的80例/1000人[3]。心力衰竭患者的5年死亡率達50%[4-5]，且這一人群的生活質(zhì)量明顯受影響，醫(yī)療支出明顯增高[6]。

心力衰竭顯著降低健康相關(guān)生活質(zhì)量（HRQOL），尤其是在生理功能和活力方面[7-8]。出院后HRQOL缺乏改善是再住院和死亡的一項強有力的預(yù)測指標(biāo)[9-10]。目前能改善HRQOL的措施是長期ACEI類藥物的應(yīng)用，但其作用有限，僅能適度改善HRQOL或延期患者HRQOL惡化的進展速度[11]。心臟再同步化治療可改善HRQOL，但在我國尚未普及。

目前心力衰竭診療目的是降低患者的死亡率和發(fā)病率[12]，近20余年也取得了很大的進展，但其作用不盡人意，尤其是對HRQOL的作用很小。指南導(dǎo)向的心力衰竭藥物治療[13]說明對心力衰竭的治療方案已非常明確，化學(xué)藥物治療心力衰竭似乎已走到了盡頭。但中國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對心力衰竭有獨立的理論體系和治療措施。依據(jù)中醫(yī)理論，心力衰竭為心陽虛，氣虛血滯所致，祖國醫(yī)學(xué)對其有廣泛的探索和用藥經(jīng)驗，因缺乏循征醫(yī)學(xué)的依據(jù)，不能得到證實，更難以推廣。近年來我國也重視了這方面的研究，一些中藥的安全性有效性得到了證實[14-15]，尤其是Li等[16]主導(dǎo)的多中心、隨機、雙盲、安慰劑平行對照評價芪藶強心膠囊治療慢性心力衰竭的臨床研究奠定了芪藶強心治療心力衰竭的地位，并得到國際醫(yī)學(xué)界的認可。

芪藶強心膠囊是我國治療心力衰竭的經(jīng)典方劑，有確切的療效，2004年被中國食品藥品監(jiān)督管理局批準用于心力衰竭的治療，由黃芪、人參、黑順片、丹參、葶藶子、澤瀉、玉竹、桂枝、紅花、香加皮、陳皮組成。功能主治益氣溫陽，活血通絡(luò)，利水消腫。動物試驗顯示可使模型動物的心肌收縮力、心輸出量和腎血流量增加，可降低心室壁厚度，改善心臟重構(gòu)[17]。

降低血管緊張素Ⅱ和醛固酮水平，增加尿量。從其作用來看相當(dāng)于西藥中ACEI、利尿劑、強心劑、抗血小板和擴冠劑的作用。幾乎包括了GDMT中的所有藥物，關(guān)于芪藶強心膠囊的一些基礎(chǔ)研究也發(fā)現(xiàn)芪藶強心膠囊可改善心臟功能，下調(diào)腫瘤壞死因子-α和IL-1的比值，下調(diào)心臟糜蛋白酶信號傳導(dǎo)通路以及心臟糜蛋白酶介導(dǎo)的血管緊張素Ⅱ生成，可改善心臟收縮和舒張功能，抑制小鼠心肌肥厚和心肌細胞凋亡，從而達到改善心肌重構(gòu)的作用[18]。在Li等[16]的研究中以血漿NT-proBNP為主要研究終點，以復(fù)合心血管事件、NYHA心功能分級、6 min步行距離、超聲心動圖檢查參數(shù)和受試者的生活質(zhì)量改善情況為次要終點，均得出了陽性結(jié)果。本研究納入的患者為肝、腎功能正常，但我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)很多心力衰竭患者尤其是老年患者腎功能不全，這要占到老年患者的絕大部分。在本研究中，在我科住院的老年患者中eGFR異常的占65.8%，所以觀察芪藶強心膠囊在腎功能不全患者中應(yīng)用的安全性是非常有實際意義的。

在本研究中納入患者的標(biāo)準是eGFR作為篩查標(biāo)準，納入的是慢性腎臟病1～4期患者，依據(jù)是美國腎臟基金會制定的指南，15 ml/（min·1.73 m2）≤eGFR<90 ml/（min·1.73 m2）。安全性指標(biāo)主要選的估算的eGFR，它是慢性腎臟病診斷和分期依據(jù)的重要功能指標(biāo)。通過本研究的觀察發(fā)現(xiàn)應(yīng)用芪藶強心膠囊不加重患者的腎損害，反而eGFR有所改善，其可能機制是心力衰竭患者腎功能下降與腎血流下降及神經(jīng)機制有關(guān)，心功能改善后患者的腎血流改善，從而使eGFR增高；另一可能機制是芪藶強心膠囊本身就有利水消腫的功效，說明其本身具有改善腎功能的作用。

本研究納入的有效性觀察指標(biāo)有兩個，一個是BNP，它是ACCF/AHA心力衰竭指南中推薦的心功能不全生物標(biāo)志物，Ⅰ級推薦，證據(jù)水平A級，BNP不但用于對呼吸困難患者進行鑒別診斷，也是反映慢性心力衰竭患者預(yù)后、判斷疾病嚴重程度的指標(biāo)，與心力衰竭患者死亡率和發(fā)病率均有密切關(guān)聯(lián)[19-20]。本研究結(jié)果顯示，芪藶強心膠囊可降低患者BNP水平。同樣說明芪藶強心膠囊可以改善患者的心臟功能[21-22]。納入的另一觀察指標(biāo)是HRQOL，HRQOL是一個綜合現(xiàn)象，包含身體（生理）功能、心理能力、社會適應(yīng)能力和一般性的總體感覺四個方面；HRQOL多采用功能或行為術(shù)語來說明，即應(yīng)著重于具有某種狀態(tài)的人其行為能力如何，而不是臨床診斷和實驗室檢查結(jié)果。在評價者方面，是采用自我評價，即由個人對自己的生命質(zhì)量作出評價，反映HRQOL的指標(biāo)常是主觀指標(biāo)。對于老年患者來講，更關(guān)注的是患者生活質(zhì)量和內(nèi)心體驗，不是以延長壽命、改善某項指標(biāo)為目標(biāo)。在本研究中采用MLHFQ進行測量，結(jié)果顯示患者的生活質(zhì)量得到明顯改善，說明芪藶強心膠囊不但可改善生物標(biāo)志物，而且可改善患者的生活質(zhì)量，真正體現(xiàn)了現(xiàn)代的健康觀。

總之，通過本研究發(fā)現(xiàn)在腎功能不全的心力衰竭患者中應(yīng)用芪藶強心膠囊不增加腎損害，而且可降低BNP水平，提高患者的生活質(zhì)量。

[參考文獻]

[1]孫偉，霍艷明，黃琛.慢性心力衰竭合并腎功能不全患者臨床特征的回顧性研究[J].現(xiàn)代中醫(yī)臨床，2017，24（1）：35-38.

[2]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014[J].中華心血管病雜志，2014，42（2）：98-122.

[3]Djousse L，Driver JA，Gaziano JM.Relation between modifiable lifestyle factors and lifetime risk of heart failure[J].JAMA，2009，302（4）：394-400.

[4]Roger VL，Weston SA，Redifield MM，et al.Trends in heart failure incidence and survival in a community-based population[J].JAMA，2004，292（3）：344-350

[5]Levy D，Kenchaiah S，Larson MG，et al.Long-term trends in the incidence of and survival with heart failure[J].N Engl J Med，2002，347（18）：397-402.

[6]Go AS，Mozaffarian D，Roger VL，et al.Heart disease and stroke statistics——2013 update：a report from the American Heart Association[J].Circulation，2013，127（1）：21-23.

[7]Jong P，Yusuf S，Rousseau MF，et al.Effect of enalapril on 12-year survival and life expectancy in patients with left ventricular systolic dysfunction：a follow-up study[J].Lancet，2003，361（9372）：1843-1848.

[8]Lesman-Leegte I，Jaarsma T，Coyne JC，et al.Quality of life and depressive symptoms in the elderly： acomparison between patients with heart failure and age-and gender-matched community controls[J].J Card Fail，2009，15（1）：17-23.

[9]Moser DK，Yamokoski L Sun JL，et al.Improvement in health-related quality of life after hospitalization predicts event-free survival in patients with advanced heart failure[J].J Card Fail，2009，15（9）：763-769.

[10]Rodriguez-Artalejo F，Guallar-Castillon P，Pascual CR，et al.Health-related quality of life as a predictor of hospital readmission and death among patients with heart failure[J].Arch Intern Med，2005，165（11）：1274-1279.

[11]Majani G，Giardini A，Opasich C，et al.Effect of valsartan on quality of life when add to usual therapy for failure：results from the Valsartan Heart Failure Trial[J].J Card Fail，2005，11（4）：253-259.

[12]Hunt SA，Abraham WT，Chin MH，et al.2009 focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults A Report of the Aerican College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation[J].J Am Coll Cardiol，2009，53（15）：e1-e90.

[13]Yancy CW，Jessup M，Bozkurt B，et al.American College of Cardiology Foundation；American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure：a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelinees[J].J Am Coll Cardiol，2013，62（16）：e147-e239.

[14]Shao MJ，Wang SR，Zhao MJ，et al.The effects of velvet antler of deer on cardiac functions of rats with heart failure following myocardial infarction[J].Evid Based Complement Alternat Med，2012，24（4）：7131-7149.

[15]Chen J，Yao Y，Chen H，et al.Shengmai（a traditional Chinese herbal medicine）for heart failure[J].Cochrane Database Syst Rev，2012，14（11）：CD005052.

[16]Li X，Zhang J，Huang J，et al.A multicenter，randomized，double-blind，parallel-group，placebo-controlled study of the effects of qili qiangxin capsules in patients with heart failure[J].J Am Coll Cardiol，2013，62（12）：1065-1072.

[17]黃正，張小玲，章超慧，等.芪藶強心膠囊治療慢性心力衰竭對心室重構(gòu)的抑制作用[J].安徽醫(yī)藥，2014，18（10）：1961-1963.

[18]申素琴，申玉敏.芪藶強心膠囊對慢性心力衰竭患者心功能、神經(jīng)內(nèi)分泌及細胞因子的影響[J].河北中醫(yī)，2015， 37（9）：1388-1390.

[19]O′Gara PT，Kushner FG，Ascheim DD，et al.2013ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction：executive summary：a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Associatin Task Force on Practice Guidelines[J].Circulation，2013，82（1）：529-555.

[20]Anderson J，Adams C，Antman E，et al.2012 ACCF/AHA focused update imcorporated into the ACCFAHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-st-elevation myocardial infarction[J].Circulation，2013，62（11）：1040-1041.

[21]陶玲，杜濤，繆金龍，等.芪藶強心膠囊對老年缺血性心肌病伴心力衰竭患者血漿NT-proBNP 水平的影響[J].西部中醫(yī)藥，2015，28（8）：75-77.

[22]李棟.芪藶強心膠囊聯(lián)合胺碘酮治療老年心力衰竭合并陣發(fā)性房顫療效觀察[J].西部中醫(yī)藥，2016，29（3）：86-88.

（收稿日期：2017-03-30 本文編輯：許俊琴）