品管圈活動在提高臥床患者床頭抬高正確率中的應(yīng)用效果分析

王 藝，顧婷婷，林 惠，王 煒

上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院急診創(chuàng)傷外科，上海 201318

嚴(yán)重創(chuàng)傷患者病情危重，臥床時(shí)間長、多伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、免疫力低下，從而增加了肺部感染的機(jī)會[1]。鼻飼體位不當(dāng)發(fā)生反流、誤吸，易導(dǎo)致吸入性肺炎及嗆咳，嚴(yán)重時(shí)可造成窒息，增加患者的痛苦，甚至危及生命[2]。神經(jīng)外科患者術(shù)后執(zhí)行頭位30 °臥床，能夠降低肺部感染的發(fā)生率，增加肺活量，減少胃液反流及誤吸的發(fā)生率[3]。床頭抬高過高會增加尾骶部皮膚壓力，增加皮膚壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。雖然相關(guān)指南推薦將床頭抬高 30 °～45 °作為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的重要措施[4]，但在實(shí)際臨床工作中由于種種主觀因素和客觀條件，導(dǎo)致本科室臥床患者床頭抬高正確率不到50%。品管圈是一種行之有效，易持續(xù)開展，能提升醫(yī)療品質(zhì)與保障患者安全的質(zhì)量改善活動,目前已在臨床護(hù)理管理中廣泛應(yīng)用[5]。本研究針對本科室臥床患者床頭抬高正確率低下的現(xiàn)況，將品管圈引入床頭抬高正確率的護(hù)理管理中，開展了“提高臥床患者床頭抬高正確率”的品管圈活動，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本科室2018年10-12月收治的符合床頭抬高標(biāo)準(zhǔn)的臥床患者240例為干預(yù)前組(未進(jìn)行品管圈活動)，2019年10-12月收治的符合床頭抬高標(biāo)準(zhǔn)的臥床患者260例為干預(yù)后組(進(jìn)行品管圈活動后)。納入標(biāo)準(zhǔn)：昏迷患者；顱腦術(shù)后患者；其他需要臥床的患者；患者及其家屬對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)囑需絕對平臥，不能抬高床頭的患者；可以自行下床活動的患者；不愿意參加本研究的患者。

1.2方法

1.2.1品管圈小組成立 成立品管圈小組，小組有輔導(dǎo)員1名，圈長1名，圈員10名，其中副主任醫(yī)師1名，主治醫(yī)師1名，主管護(hù)師2名，護(hù)師4名，護(hù)士4名。圈長負(fù)責(zé)活動組織和管理，其余圈員負(fù)責(zé)具體任務(wù)的實(shí)施。每周召開1次小組會議，總結(jié)工作及做出下一步工作計(jì)劃。對小組成員進(jìn)行能力評分及品管圈相關(guān)知識培訓(xùn)，經(jīng)培訓(xùn)考核合格后開始開展主題活動。

1.2.2選定主題 全體圈員采用頭腦風(fēng)暴法集思廣益，依據(jù)可行性、迫切性、重要性、圈能力4個(gè)方面，采用5分、3分、1分的打分標(biāo)準(zhǔn)，最終確定“提高臥床患者床頭抬高正確率”為本次品管圈活動主題。

1.2.3活動計(jì)劃擬定 遵照PDCA工作步驟，依次按照選定主題、現(xiàn)況把握、要因分析、目標(biāo)設(shè)定、對策擬定與實(shí)施、效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化、檢討與改進(jìn)的順序，應(yīng)用各種統(tǒng)計(jì)手法，以全員參與的方式開展主題活動，持續(xù)提高臥床患者床頭抬高正確率。

1.2.4現(xiàn)狀把握 對2018年10-12月入住本科室的臥床患者相關(guān)資料進(jìn)行收集與統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示，臥床患者的床頭抬高正確率僅為48.75%。

1.2.5要因分析 首先應(yīng)用魚骨圖對有可能造成臥床患者床頭抬高正確率低的原因進(jìn)行查找，然后對查找的可能原因進(jìn)行分析，找出要因，并進(jìn)行驗(yàn)證。從患者及家屬、護(hù)士、工具3個(gè)方面進(jìn)行原因分析，見圖1。后經(jīng)要因評定、真因驗(yàn)證查檢、查看文獻(xiàn)資料及專家討論后，最終確定了造成臥床患者床頭抬高正確率低的2個(gè)真因：護(hù)士重視程度不夠、角度測量工具欠缺。護(hù)士重視程度不夠與護(hù)士對床頭抬高重要性認(rèn)識欠缺、低年資護(hù)士重視程度欠缺有關(guān)；角度測量工具欠缺與護(hù)士對角度概念模糊，床邊無角度刻度有關(guān)。

1.2.6目標(biāo)設(shè)定 計(jì)算目標(biāo)值=現(xiàn)狀值+(1-現(xiàn)狀值)×改善重點(diǎn)×圈能力=48.75%+(1-48.75%)×79.00%×82.00%=81.95%。其中現(xiàn)狀值為現(xiàn)狀把握中所計(jì)算出的48.75%，改善重點(diǎn)為護(hù)士重視程度不夠(40.60%)與角度測量工具欠缺(38.40%)所占百分比之和，圈能力為運(yùn)用圈能力評分表，根據(jù)圈內(nèi)成員對圈能力的賦分情況計(jì)算得出。

圖1 臥床患者床頭抬高正確率低的原因(魚骨圖)

1.2.7對策擬定和實(shí)施階段 根據(jù)2個(gè)真因檢索大量文獻(xiàn)及咨詢專家，全體圈員通過頭腦風(fēng)暴法提出多個(gè)備選對策，就每個(gè)對策從可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力等方面進(jìn)行評分，按照5分(最好，優(yōu))、3分(可接受，良)、1分(不予采納，差)的評分標(biāo)準(zhǔn)，共10人參加評分，總分150分，按巴萊特定律，選出分?jǐn)?shù)≥120分的為有效對策，最終得出2個(gè)能解決實(shí)際問題的可行性對策，報(bào)護(hù)理部審定后實(shí)施，具體如下。

1.2.7.1設(shè)計(jì)便捷有效的床頭抬高測量工具 檢查病區(qū)每張床性能完好，將床頭緩慢搖起，用標(biāo)尺在床頭抬高30 °處貼上綠色標(biāo)線，繼續(xù)抬高至45 °處貼上紅色標(biāo)線，以標(biāo)識臥床患者抬高床頭最合適的安全范圍。標(biāo)線顏色醒目，固定牢固，多次轉(zhuǎn)運(yùn)床位未發(fā)生標(biāo)線脫落現(xiàn)象。于每周一檢查標(biāo)線是否完好，發(fā)現(xiàn)有移位、脫落、人為破壞的則重新測量、粘貼。

1.2.7.2組成以護(hù)士為主導(dǎo)的體位管理護(hù)理團(tuán)隊(duì) 對科室每位護(hù)士及護(hù)工培訓(xùn)床頭標(biāo)識的意義及正確抬高床頭的操作方法。每位護(hù)士在護(hù)理患者過程中通過準(zhǔn)確評估病情，將符合床頭抬高標(biāo)準(zhǔn)的患者作為實(shí)施對象，與管床醫(yī)生進(jìn)行溝通并開具規(guī)范的體位醫(yī)囑，便于護(hù)士在跟患者及家屬溝通過程中更加具有說服力。在日常健康指導(dǎo)中，也可以對患者家屬進(jìn)行正確抬高床頭的指導(dǎo)。

1.2.8評價(jià)指標(biāo) 自行設(shè)計(jì)查檢表，涵蓋調(diào)查時(shí)間、患者基本信息(床號、姓名、住院號、診斷)、床頭抬高角度(≤30 °、>30 °且<45 °、≥45 °)、當(dāng)班護(hù)士職稱(高職稱：護(hù)師、主管護(hù)師；低職稱：護(hù)士)、當(dāng)班護(hù)士年資(高年資：工齡>10年，低年資：工齡≤10年)?？剖以O(shè)有值班護(hù)士崗位，24 h在崗，對每位值班護(hù)士培訓(xùn)評價(jià)方法。每周隨機(jī)選擇1 d，調(diào)查時(shí)間點(diǎn)為6：00、10：00、16：00、22：00，對納入研究的患者進(jìn)行檢查，在床頭抬高角度、當(dāng)班護(hù)士職稱及年資相應(yīng)框內(nèi)勾選，同時(shí)記錄各時(shí)間點(diǎn)的床頭抬高是否正確。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1有形成果

2.1.1品管圈活動前后臥床患者床頭抬高正確率比較 干預(yù)前組在4個(gè)調(diào)查時(shí)間點(diǎn)的床頭抬高正確率為48.75%，低于干預(yù)后組的84.13%(P<0.05)。見表1。

表1 干預(yù)前組與干預(yù)后組臥床患者床頭抬高正確率比較

2.1.2不同職稱護(hù)士落實(shí)床頭抬高的正確率比較 干預(yù)前高、低職稱護(hù)士在4個(gè)調(diào)查時(shí)間點(diǎn)落實(shí)床頭抬高的正確率低于干預(yù)后的相同職稱護(hù)士(P<0.05)。干預(yù)后，低職稱護(hù)士在4個(gè)調(diào)查時(shí)間點(diǎn)落實(shí)床頭抬高的正確率高于高職稱護(hù)士(P<0.05)。見表2。

表2 不同職稱護(hù)士落實(shí)床頭抬高的正確率比較

2.1.3不同年資護(hù)士落實(shí)床頭抬高的正確率比較 干預(yù)前高、低年資護(hù)士在4個(gè)調(diào)查時(shí)間點(diǎn)落實(shí)床頭抬高的正確率低于干預(yù)后的相同年資護(hù)士(P<0.05)。干預(yù)后，低年資護(hù)士在4個(gè)調(diào)查時(shí)間點(diǎn)落實(shí)床頭抬高的正確率高于高年資護(hù)士(P<0.05)。見表3。

表3 不同年資護(hù)士落實(shí)床頭抬高的正確率比較

2.2無形成果 以問卷形式，從品管圈解決問題的能力、品管圈手法運(yùn)用、團(tuán)隊(duì)精神、溝通協(xié)調(diào)能力、專業(yè)知識、活動信心、責(zé)任心等方面，對圈員進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，品管圈手法運(yùn)用和解決問題的能力成長最快，溝通協(xié)調(diào)能力提高不明顯。見圖2。

圖2 無形成果(雷達(dá)圖)

2.3效果評價(jià) 目標(biāo)達(dá)成率=(干預(yù)后正確率-干預(yù)前正確率)/(目標(biāo)值-干預(yù)前正確率)×100.00%=(84.13%-48.75%)/(81.95%-48.75%)×100.00%=106.57%。進(jìn)步率=(干預(yù)后正確率-干預(yù)前正確率)/干預(yù)前正確率×100.00%=(84.13%-48.75%)/48.75%×100.00%=72.57%。品管圈目標(biāo)達(dá)成率為106.57%，進(jìn)步率為72.57%，超過了預(yù)期目標(biāo)。

3 討 論

3.1通過品管圈活動可有效提高臥床患者床頭抬高正確率 雖然將床頭抬高 30°看似簡單，但實(shí)際執(zhí)行效果并不理想。報(bào)道顯示，國內(nèi)臨床護(hù)理中抬高床頭角度<30°的情況非常普遍[6]。胡愛賢等[7]研究指出，影響護(hù)理人員對患者床頭抬高30°執(zhí)行情況的主要因素依次為：無測量角度工具，患者下滑增加床頭抬高 30°的難度，認(rèn)為增加壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，患者不舒適，對床頭抬高 30°不重視，病情重影響監(jiān)測等。本科室收治患者以急癥、多發(fā)傷為主，危重患者較多，而危重患者使用腸內(nèi)營養(yǎng)和有創(chuàng)機(jī)械通氣的比例高，若床頭抬高<30°易導(dǎo)致吸入性肺炎，床頭抬高>45°易發(fā)生尾骶部壓力性損傷。美國疾病控制與預(yù)防中心(CDC)建議，機(jī)械通氣患者在沒有醫(yī)學(xué)禁忌的情況下，提倡將床頭抬高30°～45°[8]。實(shí)施品管圈之前，本科室臥床患者床頭抬高正確率僅為48.75%，分析原因主要為護(hù)士重視程度不夠、角度測量工具欠缺，故本科室自制簡易版床頭角度標(biāo)識，有效避免了抬高床頭角度判斷上的偏差，同時(shí)也使護(hù)士在工作時(shí)能一目了然地確定患者的體位是否合格，方便護(hù)士操作。通過加強(qiáng)培訓(xùn)，用實(shí)例舉證相關(guān)并發(fā)癥(VAP、壓力性損傷)發(fā)生的原因中包含床頭抬高角度的不規(guī)范，從而提高護(hù)士全面權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和利弊的能力，對床頭抬高的重要性認(rèn)識增強(qiáng)。護(hù)士長隨機(jī)督查及值班護(hù)士固定檢查，將檢查結(jié)果納入考核獎懲機(jī)制，提高了護(hù)士執(zhí)行的有效性和積極性。通過品管圈活動為危重患者提供最佳的護(hù)理服務(wù)，目標(biāo)達(dá)成率為106.57%。

3.2通過品管圈活動更能有效提升低職稱、低年資護(hù)士的執(zhí)行率 本研究中，實(shí)施品管圈活動后，不同職稱、年資護(hù)士落實(shí)床頭抬高的正確率均高于實(shí)施品管圈活動前；且實(shí)施后低職稱、低年資護(hù)士落實(shí)床頭抬高的正確率高于高職稱、高年資護(hù)士，考慮可能與以下因素有關(guān)：(1)年輕護(hù)士接受新鮮事物的興趣更大，品管圈通過全員參與的形式，發(fā)揮每個(gè)人的創(chuàng)造性思維，共同參與決策和解決問題，使年輕護(hù)士能夠享有管理權(quán)、自主權(quán)和參與權(quán)，使命感和榮譽(yù)感倍增[9]。(2)年輕護(hù)士資歷尚淺，臨床經(jīng)驗(yàn)不夠，履行工作職責(zé)更多依賴規(guī)范、章程，在激勵機(jī)制面前，年輕護(hù)士對于領(lǐng)導(dǎo)布置的工作依從性更高，完成度更好。(3)抬高床頭是最簡便且能有效預(yù)防VAP的非藥物性方法[10]，不需要具備很高的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及很豐富的?？平?jīng)驗(yàn)就可以完成，操作簡便，但成效明顯。

3.3通過品管圈活動有效提升護(hù)士品管圈手法應(yīng)用和解決問題的能力 無形成果調(diào)查顯示，實(shí)施品管圈活動后，圈員品管圈手法運(yùn)用和解決問題的能力成長最快，溝通協(xié)調(diào)能力略有提高，但不明顯。當(dāng)然，也存在一些缺點(diǎn)和不足，如資料的統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)更精確一些，在要因分析及真因驗(yàn)證時(shí)應(yīng)更熟練等，后期本課題組將進(jìn)一步發(fā)揮全體圈員潛能，挑戰(zhàn)更高目標(biāo)，嘗試更多持續(xù)改進(jìn)護(hù)理服務(wù)、護(hù)理質(zhì)量的主題。

本研究將品管圈活動應(yīng)用于床頭抬高正確率的護(hù)理管理中，效果顯著。對于患者而言，予以合理的床頭抬高角度，可有效降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)其早期康復(fù)；對于陪護(hù)人員而言，醒目的角度標(biāo)識更加直觀，便于其準(zhǔn)確地將床頭抬高至標(biāo)準(zhǔn)角度；對于護(hù)士而言，落實(shí)護(hù)理工作更具有規(guī)范性，制訂健康教育措施更具有方向性；對于科室而言，能整體提升護(hù)理人員的工作責(zé)任心和執(zhí)行力，使其學(xué)會運(yùn)用品管圈解決臨床問題，提升?？颇芰妥o(hù)理質(zhì)量。