報刺法和毛刺法配合治療腰椎間盤突出合并椎管狹窄醫(yī)案

王飛雪，張昆，鄭君★

（1.山東中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，山東 濟南；2.山東醫(yī)學髙等?？茖W校，山東 濟南）

1 病例

患者，男，76歲。就診日期：2018年9月29日。主訴：左下肢疼痛加重4天?，F(xiàn)病史：患者平素腰及下肢疼痛，2018年9月24日左下肢（大腿為甚）無明顯誘因突發(fā)游走性疼痛，痛不可忍，無法站立，徹夜難眠，幾欲自殺，情緒低落易激動，于當?shù)厥兄嗅t(yī)院就診。腰椎間盤CT(平掃)結(jié)果示：腰2/3間盤膨出約0.2cm,相應(yīng)硬膜囊前緣受壓，椎管正中矢狀徑約為1.5cm,間盤積氣。腰3/4間盤膨出約0.3cm，相應(yīng)硬膜囊前緣受壓，雙側(cè)椎間管填塞，椎管正中矢狀徑約為1.5cm。腰4/5間盤膨出約0.2cm，相應(yīng)硬膜囊前緣受壓，椎管正中矢狀徑約為1.5cm。腰5/骶1間盤膨出約0.2cm，相應(yīng)硬膜囊前緣及雙側(cè)神經(jīng)根受壓，椎管正中矢狀徑約為1.5cm。各椎體及小關(guān)節(jié)可見不同程度的骨質(zhì)增生。掃描野腰1椎體明顯楔形變。（2018-9-28,當?shù)厥兄嗅t(yī)醫(yī)院影像科）。診斷為腰椎間盤突出合并椎管狹窄，于該醫(yī)院接受封閉療法、營養(yǎng)療法，因癥狀無緩解而放棄治療。為進一步治療，遂于山東中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院針灸門診找鄭君老師就診。查體：因患者腿部痛不可忍，無法進行病理反射檢查?？滔掳Y：皮膚松弛，無彈性，左腿皮膚可提離3-4cm,身體無法轉(zhuǎn)側(cè)，不能站立，疼痛致夜不能寐，怕冷，納差，大便少，夜尿頻，舌質(zhì)淡暗，舌苔微黃，脈弱。綜合患者病史及各項檢查，西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出合并椎管狹窄；中醫(yī)診斷：痹證，辨證：腠理疏松、元真虛衰、外邪痹阻，治以補益元真、寧神通絡(luò)止痛。治療方法：（1）針刺：①體位：患者坐位（因患者腿部疼痛劇烈，無法上床）。②取穴：阿是穴（患者所指疼痛處和左大腿疼痛部位、右前臂找結(jié)節(jié)條索狀物）。③操作方法：局部消毒后，取0.30 mm×40 mm一次性無菌針灸針，在患者阿是穴施以報刺法，找到患者左腿的疼痛部位，直刺一針并留針不做提拔手法，以左手循按左下肢其他部位，找到另一個疼痛部位后，將前針取出，在此疼痛部位進行上述刺法；后在左大腿、右前臂條索狀結(jié)節(jié)處施以毛刺法，即直刺進針得氣后，出針時提起針刺部位的皮膚，狀如拔毛，出針后針尖可見白色毛絲狀物，針刺部位結(jié)節(jié)條索狀物消失或減少。（2）中藥處方：紅參12g，石斛12g，郁金9g，狗脊12g，杜仲9g，補骨脂9g，川牛膝9g，炒白術(shù)18g，蒼術(shù)12g，紅花9g，桂枝9g，炒白芍18g，炙甘草6g，水煎服，三劑，每日一劑。（3）心理療法：予患者以心理疏導，安慰鼓勵增強治療信心（《莊子·在宥》云：“抱神以靜，形將自正。”），并囑患者家屬提供良好和諧環(huán)境以利靜養(yǎng)，做好調(diào)飲食暢情志等周到照料。

初診針刺結(jié)束后，患者自述腿部疼痛緩解，當日服藥，是夜患者可正常入睡，醒后腿部無疼痛感。三日后復診，取穴手法同前，針畢，患者自述左腿疼痛基本消失，可正常行走。隨訪至2019年11月26日，患者的疼痛癥狀消失，皮膚彈力有所提高。

2 按語

腰椎間盤突出合并椎管狹窄，屬于中醫(yī)范疇的“腰痛”、“痹證”。痹證是由于各種邪氣（風、寒、濕、熱等）閉阻經(jīng)絡(luò)，阻礙氣血運行，以肢體關(guān)節(jié)、肌肉疼痛（或者疼痛游走不定）、屈伸不利，甚則關(guān)節(jié)劇痛、腫大、僵硬、變形為主要臨床表現(xiàn)的一種病癥。[1]。本案中患者證屬腠理疏松，元真虛衰，外邪痹阻。余師認為，患者年老體虛，加之陽氣不足，腠理疏松，衛(wèi)外不固，易受到外邪侵襲，以致經(jīng)絡(luò)痹阻，虛實夾雜，故通補并用。其進一步闡釋：皮膚松弛、無彈性是腠理疏松、元真不足的表現(xiàn)，《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》中云：“腠者，是三焦通會元真之處，為血氣所注；理者，是皮膚臟腑之文理也?！碑斣嫜獨馑ド俨蛔慊蛩⑹茏鑴t會出現(xiàn)腠理疏松，加之外邪侵襲進一步阻滯經(jīng)絡(luò)，無力運行氣血，故出現(xiàn)不通和不榮致痛。

余師[2]認為“認識到腧穴是‘空’或‘無’”，方能把握“機之動，不離其空，空中之機，清凈而微”（《靈樞·九針十二原》）的實質(zhì)，才能把握“機之道”、“針道”、“脈要”、“刺要”，“易”、“陰陽”、“五行”、“八卦”等等這些道之器才能更好的發(fā)揮作用，運用 “在骨守骨，在筋守筋”（《靈樞·本神》）這些普通人可及的方式就可以直觀地完成“望聞問切”、養(yǎng)生、治療等，將選穴、配穴、針具、刺法、時機、針藥結(jié)合、治神以及護理等法、數(shù)、術(shù)一以貫之，將患者的“神機”和環(huán)境的“氣立”“治極于一”，才能超越“今末世之刺也，虛者實之，滿者泄之，此皆眾工所共知也”之界，進入“若夫法天則地，隨應(yīng)而動，和之者若響，隨之者若影，道無鬼神，獨來獨往” （《素問·寶命全形論》）之境，神氣得以正常“游行出入”，從而實現(xiàn) “效之信，若風吹云，明乎，若見蒼天”（《靈樞·九針十二原》）之效。

此患者在肢體出現(xiàn)條索狀結(jié)節(jié)，恰如“稟今夫五臟之有疾也，譬猶刺也，猶污也，猶結(jié)也，猶閉也”（《靈樞·九針十二原》），腧穴的“空”和“清凈”被“閉”、被“結(jié)”、被“刺”、被“污”。左腿部和右前臂同時出現(xiàn)結(jié)節(jié)，正如《靈樞·謬刺論》所言：“夫邪客大絡(luò)者，左注右，右注左，上下左右，與經(jīng)相干，而布于四末。”

余師在臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，將《靈樞·官針》中“毛刺”與“半刺”的精髓相結(jié)合，自創(chuàng)了毛刺法。該刺法其理將《靈樞·九針論》天人相應(yīng)之“七以法星”，《靈樞·九針十二原》針具之“七曰毫針”和《靈樞·官針》刺法之“七曰毛刺”等等一以貫之，具有調(diào)節(jié)人體 “四季”的作用，其術(shù)強調(diào)“半”（半為大片之意。《漢書·李陵傳》：“令軍士人持二升糒，一半冰，期至遮虜鄣者相待。” 顏師古注：“半讀曰判。判，大片也。時冬寒有冰，持之以備渴也。”）和 “淺內(nèi)而疾發(fā)針，無針傷肉，如拔毛狀”（《靈樞·官針》），就是既要拔毛又要通過拔毛而引動毫毛周圍的大片皮膚。本案例中老師對患者有結(jié)節(jié)條索的部位施以“如拔毛狀”的“毛刺法”，拔出白色毛絲狀物（余師認為《內(nèi)經(jīng)》等經(jīng)典刺法亦存在“名不徒設(shè)，皆有深意”的現(xiàn)象），“猶拔刺也，猶雪污也，猶解結(jié)也，猶決閉也”（《靈樞·九針十二原》），來恢復 “三焦通會元真之處”和“血氣所注”，神氣得以正?！坝涡谐鋈搿?。

“報刺者，刺痛無常處也。上下行者，直內(nèi)無拔針，以左手隨病所按之，乃出針，復刺之也” （《靈樞·官針》），古今醫(yī)家強調(diào)報刺的“重刺”、“復刺”，例如：《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》中云：“報刺者，刺痛無常處，出針而復刺，故曰報刺。”《針灸逢源》曰：“報刺（重刺也。）?！薄额惤?jīng)》曰：“報刺，重刺也。痛無常處，則或上或下，隨病所在，即直內(nèi)其針，留而毋拔?！庇鄮焺t在意為什么“痛無常處”，為什么“痛無常處”要選用“報刺”，更強調(diào)“直內(nèi)”和“無拔針”。其闡釋如下：“是，直也?！保ā墩f文解字》），此處的“直內(nèi)”有孫思邈在《備急千金要方》中所提出 “有阿是之法,言人有病痛,即令捏其上,若里當其處,不問孔穴,即得便快,成痛處,即云阿是,灸刺皆驗,故曰阿是穴也”之“灸刺阿是穴之意”，也就是說“報刺”的操作“以痛為腧”。腧穴（痛處）是“脈”是“心”[2]，《素問·至真要大論》又云：“諸痛癢瘡皆屬于心?！惫蚀嘶颊?“痛無常處”實乃“心神不安不定的表現(xiàn)”，不應(yīng)以一般“風邪”對待。成語“報往拔來”用來形容頻繁地奔來奔去，余師認為《靈樞·官針》中強調(diào)報刺“無拔針”并以“報”來命名刺法則意在“不過多的手法干預，只需留針候谷氣至而神定痛止，復刺其他痛處以定心神” （《禮記·少儀》中所云“毋拔來，毋報往”亦見此意）。余師在臨床上治療游走性疾病常用報刺法（或配以寧心安神之品），其具體操作或“刺痛無常處，出針而復刺”或“隨病所在，即直內(nèi)其針，留而毋拔”以“治神”。余師選用的報刺手法（無拔而寧神）和毛刺手法（拔毛而祛邪）對應(yīng)結(jié)合收效迅捷。

考慮到患者的元真虛損，故用紅參為君藥，大補元氣，與石斛相配，可補氣滋陰；郁金活血止痛、行氣解郁；又因患者年老體虛，狗脊、杜仲、補骨脂、川牛膝并用可祛風除濕、補益肝腎、逐瘀通經(jīng)；炒白術(shù)、蒼術(shù)共用益氣燥濕；紅花、桂枝、炒白芍可溫經(jīng)散寒、活血化瘀、通經(jīng)止痛；炙甘草氣血雙補，陰陽并調(diào)。全方共奏補氣益精，活血通經(jīng)，扶正祛邪之效。

本案取穴簡捷，報刺與毛刺相結(jié)合，針藥并用，形神并重，一以貫之，元真得補，心神得寧，邪氣可去，虛實兼治，神氣得以正常“游行出入”，故效果滿意。