1例溶瘤綜合征患兒持續(xù)腎臟替代治療的護(hù)理體會(huì)

伍歡，全梓林，符霞，宋利，王娟，王方圓，韓智潔

（廣東省人民醫(yī)院，廣東 廣州）

0 引言

腫瘤溶解綜合征是指腫瘤細(xì)胞快速溶解后細(xì)胞內(nèi)各種電解質(zhì)離子、核酸和蛋白質(zhì)及其代謝產(chǎn)物大量突然釋放入血并超過機(jī)體代謝能力引起的高氮質(zhì)血癥、高鉀、高磷、高尿酸血癥、低鈣血癥和急性腎功能不全等一系列危急的綜合征[1]。腫瘤溶解綜合征多見于對(duì)化療敏感的快速增長(zhǎng)的惡性腫瘤，如Burkitt’s淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤、急性淋巴母細(xì)胞白血病、急性非淋巴細(xì)胞白血病、慢性粒細(xì)胞白血病急性變等。臨床上一般對(duì)癥預(yù)防性水化、利尿、堿化及持續(xù)性血液凈化等治療[2]。持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）可以持續(xù)穩(wěn)定地清除代謝毒素，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。2018年11月我院兒科重癥監(jiān)護(hù)室收治1例伯基特淋巴瘤并發(fā)腫瘤溶解綜合征及高碳酸血癥患兒，經(jīng)過CRRT的及時(shí)干預(yù)和預(yù)見性調(diào)整，患兒病情得到有效控制，腎臟功能得以恢復(fù)并順利出院?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，男，8歲，患兒1周前無明顯誘因開始出現(xiàn)腹痛，疼痛以上腹部為主。4天前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院予抗炎等處理，為求進(jìn)一步診治，于2018年11月26日收入我院兒科重癥監(jiān)護(hù)室治療。入院查體：R20次/分，血壓115/73mmHg，T36.7℃，P89次/分，Wt28kg。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：12.68*109/L,血紅蛋白101g/L，血小板計(jì)數(shù)：82*109/L,中性粒細(xì)胞比值：0.57。血肌酐：249.65μmol/L，尿酸：835.36μmol/L，白蛋白28.87g/L，無尿。完善三大常規(guī)，肝腎功能檢查和骨髓穿刺涂片后診斷為伯基特淋巴瘤白血病期（肝、脾、腸、腹腔、骨髓轉(zhuǎn)移），急性腎損傷（AKI 3期），高尿酸血癥，腫瘤細(xì)胞溶解綜合征，中樞性呼吸衰竭，消化道出血。予地塞米松化療，長(zhǎng)春新堿，環(huán)磷酰胺等化療方案，患兒淋巴瘤化療后，現(xiàn)白細(xì)胞低下，考慮骨髓抑制，已予保護(hù)性隔離。入室后患兒無尿，查腎功能不全，電解質(zhì)、酸堿紊亂，予深靜脈置管行CRRT，定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、出入量及腎臟功能患兒腹痛腹脹明顯，繼續(xù)予禁食胃腸減壓，靜脈補(bǔ)液，胃管內(nèi)可引流出暗紅色胃液考慮消化道出血，予抑酸護(hù)胃等治療。住院期間患兒出現(xiàn)呼吸淺弱，查血?dú)馓崾径趸挤謮撼掷m(xù)增高，PH值下降，呼酸合并代謝性堿中毒考慮中樞性呼吸衰竭，予氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣。12月7日開始予環(huán)磷酰胺、阿霉素、長(zhǎng)春新堿、強(qiáng)的松（Cytoxan Hydroxyrubicin Oncovin Prednisone,CHOP）方案化療，并輔以水化、堿化、降尿酸、利尿處理?；純?2月23日開始腹脹癥狀較前明顯加劇，予白蛋白、血漿等提高血清白蛋白處理。經(jīng)過以上治療患兒病情好轉(zhuǎn)，于2019-1-7病情得到控制出院。現(xiàn)將CRRT小組護(hù)理過程，報(bào)告如下：

2 CRRT初始治療方案

使用日機(jī)裝百特Aquarius機(jī)，采用CVVHDF模式（透析液1.0L/h，置換液0.5L/h）考慮患者有消化道出血，遵醫(yī)囑使用局部枸櫞酸抗凝。血流速度100mL/min。

3 護(hù)理

3.1 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和生命體征

研究表明，TLS在成熟B淋巴細(xì)胞的急性淋巴細(xì)胞白血病及Burkitt淋巴瘤/白血病的發(fā)生率可接近25%[3,4]。TLS通常發(fā)生在對(duì)治療高度敏感的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，應(yīng)用抗腫瘤治療后的12～72 h，偶爾，腫瘤細(xì)胞也可以在開始治療前出現(xiàn)自發(fā)溶解，尤其那些增殖迅速的腫瘤[5]。腫瘤細(xì)胞溶解釋放的代謝產(chǎn)物有陰離子、陽(yáng)離子、蛋白質(zhì)和核酸代謝產(chǎn)物，其中富含鉀離子，血磷(約為正常細(xì)胞的4倍)及含嘌呤的核苷酸，后者在體內(nèi)的最終代謝產(chǎn)物為尿酸。一旦發(fā)生TLS并進(jìn)展為AKI則死亡風(fēng)險(xiǎn)大大增加。有研究報(bào)道，血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者發(fā)生TLS并進(jìn)展為AKI，6個(gè)月后的死亡率高達(dá)66%，而沒有發(fā)生AKI則為21%[5]。該患兒入院診斷明確后給予化療，在CRRT過程中密切監(jiān)測(cè)患兒可能因疾病或者治療引起的溶瘤綜合征導(dǎo)致的一系列電解質(zhì)紊亂。包括兩個(gè)小時(shí)一次血?dú)夥治?，每天至少一次血常?guī)，肝腎功能，凝血，生化，鈣磷乘積等指標(biāo)。密切觀察患者血壓、出入量、心電圖變化等。

3.1.1 高鉀血癥的預(yù)防和護(hù)理

CRRT置換液中遵醫(yī)囑適當(dāng)補(bǔ)鉀，維持血鉀在3.5mmol/L左右，避免突發(fā)的腫瘤溶解導(dǎo)致血鉀升高引起的心臟驟停。嚴(yán)密觀察動(dòng)態(tài)心電圖，當(dāng)QRS波增寬和T波高聳等心電圖異常時(shí)，警惕高鉀血癥，及時(shí)查血鉀。本案例有兩次突發(fā)高鉀血癥，血鉀最高6.0mmol/L，經(jīng)過CRRT配方和劑量的及時(shí)調(diào)整，血鉀很快恢復(fù)正常。

3.1.2 鈣磷紊亂的治療和護(hù)理

高磷血癥使尿中磷酸鹽排出增多，導(dǎo)致尿液混濁，引起磷酸鹽腎病和繼發(fā)性低鈣血癥密切監(jiān)測(cè)鈣磷乘積，當(dāng)血清磷和鈣乘積大于70 mg2/dL2它們結(jié)合沉積于腎小管風(fēng)險(xiǎn)增加，能引起或加重腎衰竭[8,9]。通過CRRT置換液補(bǔ)充離子鈣和清除血磷，維持游離鈣和總鈣在正常偏高水平，血磷正常低值，避免使用過多含磷藥物。如CRRT補(bǔ)充無法滿足游離鈣的流失，或者患者出現(xiàn)低鈣癥狀，如肌肉強(qiáng)行痙攣和強(qiáng)直、惡心、嘔吐等可臨時(shí)靜脈滴注葡萄糖酸鈣。如患者游離鈣升高，可以暫停局部枸櫞酸抗凝的補(bǔ)鈣，利用4%枸櫞酸鈉螯合游離鈣的原理降低因溶瘤綜合征發(fā)生導(dǎo)致突然升高的游離血清鈣。護(hù)理時(shí)應(yīng)密切觀察患者尿液情況，如出現(xiàn)尿液混濁或結(jié)晶，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。出現(xiàn)抽搐時(shí)立即讓患者平臥、頭偏向一側(cè)。以保持呼吸道通暢，必要時(shí)給予吸痰或齒間放置壓舌板防止舌咬傷，立即吸氧。密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸變化。防止低血壓及心律失常等意外的發(fā)生。保護(hù)好抽搐關(guān)節(jié)和皮膚，避免強(qiáng)行按壓肢體，注意安全，避免墜床。本例患兒血磷最高達(dá)3.2mmol/L，通過加大置換液速度同時(shí)遵醫(yī)囑給予口服碳酸氫鋁，血磷迅速下降至正常范圍。

3.1.3 高尿酸血癥治療和干預(yù)

為促進(jìn)尿酸排泄，既往采用堿化尿液的方法，雖然能增加尿酸的溶解度，但同時(shí)使用別嘌醇后會(huì)明顯降低黃嘌呤及次黃嘌呤的溶解度，過度堿化可引起黃嘌呤及次黃嘌呤結(jié)晶性梗阻性腎病，還有可能導(dǎo)致代謝性堿中毒、低鈣血癥和鈣磷酸鹽物質(zhì)在腎臟沉積。故目前不被推薦[10,11]。本例患兒入院時(shí)尿酸高達(dá)835.36mmol/L，予CRRT降尿酸，遵醫(yī)囑維持PH7.50左右以增加尿酸的溶解[12]，由于溶瘤綜合癥導(dǎo)致尿酸持續(xù)上升，一度高達(dá)1500mmol/L。在監(jiān)護(hù)室使用別嘌醇降尿酸后，為防止過度堿化引起過度堿化可引起黃嘌呤及次黃嘌呤結(jié)晶性，CRRT小組及時(shí)調(diào)整PH值至正常后，尿酸逐步下降至正常。

3.2 液體平衡的監(jiān)測(cè)和護(hù)理

充分水化是預(yù)防和治療TLS最基本的措施。靜脈補(bǔ)液增加腎血流量及腎小球?yàn)V過率，可以防止尿酸等結(jié)晶的沉積，還有利于高血鉀、高血、磷的排泄[16]。為降低患者因腫瘤溶解釋放的毒性物質(zhì)導(dǎo)致腎損傷的惡化，監(jiān)護(hù)室制定了水化的治療方案，每天液體入量約4000mL。為了維持患者出入量平衡，減輕患者因水化造成的液體負(fù)荷，CRRT小組制定了三級(jí)液體管理方案，每小時(shí)核對(duì)監(jiān)護(hù)室的入量和出量，調(diào)整CRRT的超濾速度來維護(hù)出入量平衡。同時(shí)監(jiān)測(cè)患者容量指標(biāo)，HCT、CVP、BNP、動(dòng)態(tài)血壓、心率、尿量和心排量。避免液體大進(jìn)大出加重循環(huán)系統(tǒng)負(fù)擔(dān)和腎臟的損傷。

3.3 高碳酸血癥治療和護(hù)理

患者入院時(shí)，可自主呼吸，血氧分壓和二氧化碳分壓正常。隨著病情進(jìn)展，患兒在自主呼吸基礎(chǔ)上發(fā)生高碳酸血癥，發(fā)生呼酸合并代謝性堿中毒，考慮癌細(xì)胞侵犯大腦導(dǎo)致中樞性呼吸衰竭。鼻導(dǎo)管吸氧進(jìn)而BiPAP氧療，仍然無法降低高碳酸血癥。CRRT小組遵醫(yī)囑增加碳酸氫鈉用量，調(diào)節(jié)Bed為+4、HCO3-為29mmol/L。PH仍無法上升至正常值，二氧化碳分壓一度高達(dá)85mmHg。CRRT小組為防止增加碳酸氫鈉導(dǎo)致高碳酸血癥合并代謝性堿中毒加重，Beb、HCO3-維持正常高值即不再增加碳酸氫鈉劑量。重癥監(jiān)護(hù)室決定氣管插管予呼吸機(jī)輔助治療。CRRT小組配合重癥監(jiān)護(hù)病房繼續(xù)維持正常代謝性酸堿指標(biāo)正常，避免高碳酸血癥斷崖式下降引起的氧中毒發(fā)生。最終讓二氧化碳分壓緩慢下降至正常值，PH值恢復(fù)正常。

3.4 消化道出血觀察和護(hù)理

胃管內(nèi)可引流出暗紅色胃液考慮消化道出血，CRRT小組遵醫(yī)囑予局部枸櫞酸抗凝，通過CVVHDF模式，運(yùn)用大劑量透析液清除抗凝劑枸櫞酸鈉，避免枸櫞酸中毒。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)CRRT過程機(jī)器壓力變化，每小時(shí)登記機(jī)器壓力數(shù)值。從每一小時(shí)血?dú)夥治鲋斜O(jiān)測(cè)枸櫞酸抗抗凝的效果，枸櫞酸蓄積風(fēng)險(xiǎn)。密切觀察患者出血情況、血紅蛋白和凝血功能指標(biāo)，尤其時(shí)血小板指標(biāo)，如血小板下降過快應(yīng)及時(shí)更換透析器或者減少CRRT時(shí)間。

3.5 感染的預(yù)防和護(hù)理

患兒淋巴瘤化療后，現(xiàn)白細(xì)胞低下，考慮骨髓抑制，予保護(hù)性隔離。CRRT過程要求嚴(yán)格無菌操作，避免醫(yī)源性感染。CRRT用中心靜脈導(dǎo)管嚴(yán)格遵照操作流程進(jìn)行每日清洗、消毒，更換置管傷口敷料，密切觀察導(dǎo)管固定情況、置管口有無變紅、滲漏或水腫。CRRT操作人員固定在隔離區(qū)，不得離開隔離區(qū)，所需用物由隔離病房外的工作人員配送。CRRT機(jī)器設(shè)備等也固定使用。重癥監(jiān)護(hù)室使用抗生素時(shí)，考慮到CRRT對(duì)抗生素的清除，根據(jù)療效及時(shí)調(diào)整抗生素劑量。

4 小結(jié)

TLS常發(fā)生在高增殖、高腫瘤負(fù)荷且對(duì)治療敏感的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，對(duì)于兒童患者，更須早期識(shí)別，正確評(píng)估，及時(shí)干預(yù)，尤其在腎損傷已經(jīng)進(jìn)行CRRT時(shí)，注意對(duì)患兒隔離保護(hù)，CRRT過程應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。對(duì)內(nèi)環(huán)境的監(jiān)測(cè)以1次/h監(jiān)測(cè)為宜。同時(shí)，CRRT護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對(duì)TLS的認(rèn)識(shí)，在腫瘤患者治療的全過程，高度重視TLS的預(yù)防和發(fā)展，及時(shí)采取有效的治療和護(hù)理措施是防治TLS的關(guān)鍵。同時(shí)重視病人及家屬的相關(guān)教育[13]，并全程性的對(duì)各種預(yù)防和治療措施的有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)，以保證患者獲得最全面最有效的照護(hù)。