陳嘉威
(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,四川 成都)
小腸位于腹中,上端接幽門(mén)與胃相通,下端通過(guò)闌門(mén)與大腸相連,是食物消化吸收的主要場(chǎng)所。小腸主要分為三個(gè)部分,也就是十二指腸、空腸和回腸這三個(gè)部分。它盤(pán)曲于腹腔內(nèi),上連胃幽門(mén),下接盲腸,全長(zhǎng)約4-6米。小腸內(nèi)消化是至關(guān)重要的,因?yàn)槭澄锝?jīng)過(guò)小腸內(nèi)胰液、膽汁和小腸液的化學(xué)性消化及小腸運(yùn)動(dòng)的機(jī)械性消化后,基本上完成了消化過(guò)程,同時(shí)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)被小腸粘膜吸收了。
小腸的組織結(jié)構(gòu)學(xué)特點(diǎn)為小腸的吸收創(chuàng)造了良好的條件,小腸的生理功能表現(xiàn)毛小腸的運(yùn)動(dòng)、分泌、消化及吸收等方面,并且與藥物代謝密切相關(guān)。如小腸平滑肌的各種形式的運(yùn)動(dòng)可以完成對(duì)食糜的研磨、混合、攪拌等機(jī)械消化,小腸腺分泌的小腸液與小腸內(nèi)膽汁、胰液一起完成食糜的化學(xué)消化,小腸粘膜分泌內(nèi)分散存在有許多內(nèi)分泌細(xì)胞,可分泌多種消化道激素,如促胰液素、膽囊收縮素、抑胃肽和胃動(dòng)素等,它們對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)和分泌有重要的調(diào)節(jié)作用。
小腸主泌別清濁,是指小腸對(duì)食糜作進(jìn)一步消化,并將其分為清濁兩部分的生理機(jī)能。其中清者,即谷精和津液,由小腸吸收,經(jīng)脾氣傳輸至全身,其中部分津液經(jīng)三焦下滲膀胱,成為尿液生成之源?!端貑?wèn)·靈蘭秘典論》:“小腸者,受盛之官化物出焉?!薄鹅`樞·本輸》:“小腸者,受盛之腑。”《靈樞·脹論》:“咽喉小腸者,傳送也”。當(dāng)時(shí)《內(nèi)經(jīng)》論述的小腸的生理功能為受盛、化物及傳送。這幾點(diǎn)描述了食物經(jīng)過(guò)咽部進(jìn)入胃并且初步消化后形成食糜,之后進(jìn)入小腸,在脾與小腸的共同作用下進(jìn)一步消化成為可被人體利用的精微物質(zhì)和糟粕兩部分。
首次提出了泌別清濁的概念的是元·滑壽《十四經(jīng)發(fā)揮》:“胃之下口,小腸上口也,在臍上二寸,水谷于是入焉。臍上一寸為水分穴,則小腸下口也,至是而泌別清濁,水液入膀胱,滓穢入大腸?!彼谋玖x在小腸的下口中,水液進(jìn)入膀胱,而糟粕則進(jìn)入大腸。明·俞弁的《續(xù)醫(yī)說(shuō)》提到:“下焦如瀆,瀆者溝瀆之義,可以決瀆,可以傳導(dǎo),乃是小腸之下口,曰闌門(mén),泌別水谷,自此而清濁之所,此為下焦”,他進(jìn)一步明確提出泌別清濁是下焦的生理功能,這一說(shuō)法一直被歷代沿用。
近代楊如候在《靈素生理新論·論小腸之功用》提出“小腸上承胃,下接大腸,為迂曲小而且長(zhǎng)之腔管。其承胃處,有幽門(mén)一束:其接大腸,有闌門(mén)一束。故入之食物至小腸而泌清別濁,為消化器中重要的份子。西人查察小腸壁,處處有半月式自閉瓣,使所入滋養(yǎng)料,得以緩行。此又所以完其消化,使得競(jìng)泌別清濁之用也。”這一現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論也對(duì)中醫(yī)教材產(chǎn)生了影響,1960年北京中醫(yī)學(xué)院《內(nèi)經(jīng)講義》提“水谷經(jīng)胃的腐熟作用之后,通過(guò)幽門(mén),下注于小腸,小腸上受胃中水谷,進(jìn)行泌別清濁的過(guò)程,清者為津液,濁者為糟粕,清者吸收轉(zhuǎn)輸于各部,終則滲于膀胱,濁者下注大腸”。
小腸負(fù)責(zé)分清精微物質(zhì)和糟粕?!额?lèi)經(jīng)·臟象》中就提及:“脾氣化而上升,小腸化而下降?!边@說(shuō)明小腸與脾、胃互相配合來(lái)共同完成消化食物。被小腸吸收了的水谷精微上傳至脾胃中,由脾氣轉(zhuǎn)輸?shù)饺硇误w官竅。再上輸于肺,經(jīng)由肺氣的宣發(fā)肅降作用將水谷精微布散于全身皮毛肌腠和內(nèi)在臟腑。小腸主水道是指水液通過(guò)小腸的調(diào)控作用,通過(guò)三焦下輸膀胱,經(jīng)過(guò)肺氣的肅降將臟腑代謝后產(chǎn)生的濁液下輸膀胱,并成為尿液排出體外。由于小腸參與了人體的水液代謝,故又稱(chēng)“小腸主液”。小腸作為六腑之一,傳化物而不藏,以通為用。
小腸的主要生理功能是受盛化物、泌別清濁、主水液、主通降、主化生氣血,因此,凡外感六淫之邪,或情志失調(diào)、飲食不節(jié)、勞逸過(guò)度等,皆可導(dǎo)致小腸生理功能失調(diào)而形成腹痛、腹脹、腸鳴、泄瀉、小腸疝氣、腸癰等病癥出現(xiàn)。小腸腑的病候表現(xiàn)相對(duì)單一,集中于腹部的病變,”這些病候的出現(xiàn)主要基于其生理部位和生理特點(diǎn)。[1]《靈樞·邪氣臟腑病形》:“小腸病者,小腹痛,腰脊控睪而痛,時(shí)窘之后,當(dāng)耳前熱,若寒甚,若獨(dú)肩上熱甚,及手小指次指之間熱,若脈陷者,此其候也?!睆摹饵S帝內(nèi)經(jīng)》就提出了小腸也體現(xiàn)于腰脊、腹、小指等多個(gè)部位。
六腑以通為用,小腸之氣亦然。外感寒邪或情志不遂等易導(dǎo)致小腸氣機(jī)郁滯不暢,臨床就會(huì)出現(xiàn)少腹絞痛、疝氣疼痛、腸鳴、腹脹、噯氣等。《素問(wèn)·舉痛論》云:“寒氣客于小腸,小腸不得成聚,故后泄腹痛矣?!焙扒秩胄∧c,就會(huì)使到其化物、分清泌濁功能發(fā)生障礙,而出現(xiàn)腸鳴、泄瀉、腹痛等癥?!吨T病源候論·五臟六腑病諸候》指出:“小腸不足,則寒氣客之,……是為小腸氣之虛也,則宜補(bǔ)之?!闭f(shuō)明小腸虛寒證實(shí)為脾陽(yáng)不足、陰寒內(nèi)盛而致小腸不能分清泌濁、腸腑失于溫煦而出現(xiàn)小腹隱痛而脹、喜溫喜按,納呆腹脹,大便稀溏,甚則完谷不化、小便頻數(shù)等癥。
實(shí)熱之邪蘊(yùn)結(jié)于小腸,或心火下移小腸,影響小腸泌別清濁的功能,可出現(xiàn)小便短赤、尿道灼熱疼痛,甚則尿血等癥狀,臨床上稱(chēng)之為心移熱于小腸,又稱(chēng)小腸實(shí)熱?!肚Ы鸱健分赋觯骸白笫执缈谌擞郧?,脈陽(yáng)實(shí)者,手太陽(yáng)經(jīng)也。病苦身熱來(lái)去,汗不出,心中煩滿(mǎn),身重,口中生瘡,名曰小腸實(shí)熱也?!比粜∧c有熱,亦可循經(jīng)上熏于心,出現(xiàn)心煩、舌赤糜爛等癥狀,故《中藏經(jīng)》云:“小腸實(shí)則傷熱,熱則口生瘡。”
《金匱要略》曰:“其人素盛今瘦,水走腸間,瀝瀝有聲,謂之痰飲”,“腹?jié)M,口舌干燥,此腸間有水氣,己椒藶黃丸主之。”《諸病源候論·痰飲病諸候》指出:“勞傷之人,脾胃虛弱,不能克消水漿,故為痰飲也?!碧碉嫷纳芍饕c肺、脾、腎三臟的功能失常有關(guān),而其中又以脾與小腸功能失常為主。脾與小腸之氣虛弱,升降失司,氣化無(wú)力,則水濕聚而成飲為痰??梢?jiàn)腹中腸鳴、瀝瀝有聲,腹脹或腹痛,嘔吐清水痰涎,肢體沉重,納差,便秘等。
《脾胃論》指出:“大腸主津,小腸主液,大腸小腸受胃之營(yíng)氣,乃能行津液于上焦,灌溉皮毛,充實(shí)腠理,若飲食不節(jié),胃氣不及,大小腸無(wú)所察受,故津液涸竭焉?!闭f(shuō)明小腸不僅有津液虧竭的病理變化,而且其形成與胃氣、營(yíng)氣不足密切相關(guān)。其臨床表現(xiàn)除了腹中隱痛或脹滿(mǎn)外,還有腹中灼熱,口干咽燥,大便秘結(jié)、難于排出,納差,身體消瘦等,因此一般將小腸津虧歸于大腸津枯的病機(jī)中。
據(jù)臨床調(diào)查統(tǒng)計(jì),小腸病主要治法大致包括:理氣、祛濕、止痛、調(diào)和肝脾、清熱、溫運(yùn)祛寒、活血化、平調(diào)寒熱、澀腸止瀉、通腑、養(yǎng)陰增液、益氣、潤(rùn)腸通便等。調(diào)查結(jié)果表明,小腸病以陳皮、木香、黃連、生甘草、厚樸、白芍、茯苓等為常用藥物。[3]這幾味常用藥物的歸經(jīng)多以脾胃為主,因此可看出治療小腸多以通過(guò)脾胃來(lái)治療小腸疾病。
古代用藥特點(diǎn)主要是:①運(yùn)用溫?zé)崴庉^多,如丁香、肉豆蔻、胡蘆巴、附子、川烏、大茴香、砂仁、吳茱萸、肉桂、蓽茇、蓽澄茄、小茴香、高良姜、干姜等。②運(yùn)用溫性瀉下藥亦偏多,如巴豆、千金子、牽牛子、大戟等。③運(yùn)用利小便藥治療小腸病,如赤茯苓、木通、車(chē)前子、石韋、澤瀉、海金沙、豬苓、燈心草、瞿麥、滑石、白茅根、赤小豆、竹葉等。④常用祛風(fēng)藥治療小腸病,如獨(dú)活、細(xì)辛、防風(fēng)、藁本、蔓荊子、羌活、紫蘇等。⑤用補(bǔ)氣藥或甘溫、酸溫之品治小腸虛,如人參、黃芪、麥冬、五味子、山茱萸、益智仁、牡蠣、巴戟天等。其形成原因可能一方面是古代氣候環(huán)境的因素,另一方面與前人重視小腸泌別清濁、主水道有關(guān),小便異常多從小腸論治。
現(xiàn)代臨床用藥特點(diǎn)為:①運(yùn)用健脾運(yùn)脾類(lèi)藥較多,如白術(shù)、茯苓、砂仁、薏苡仁、蒼術(shù)、黨參、太子參等。②常用理氣類(lèi)藥,如木香、厚樸、枳殼、川楝子、大腹皮、陳皮、烏藥、炒萊菔子、香附、檳榔等。③用調(diào)理寒熱藥,如黃連、黃芩、炮姜、烏梅、干姜、吳茱萸、花椒等。④用調(diào)和肝脾藥,如白芍、白術(shù)、當(dāng)歸、川楝子、枳殼等。⑤用活血化類(lèi)藥,如當(dāng)歸、赤芍、桃仁、五靈脂、丹參、大黃、川芎等。
在治療上其實(shí)不止于這些,按照小腸經(jīng)循行來(lái)看的話(huà),小腸也可以用于治療耳部疾病如耳聾、耳鳴等。臨床上曾遇見(jiàn)小腸疝氣兼有腰肌疼痛、耳鳴的患者但是是否與此有所關(guān)聯(lián)則需要更多的臨床觀察。該患者是以腰肌疼痛而去做腰部相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)小腸疝氣雖然不嚴(yán)重但還是會(huì)影響到小腸的位置,而且在患者詳細(xì)的問(wèn)診下發(fā)現(xiàn)有長(zhǎng)期的耳鳴。在重溫有關(guān)小腸的課文后才有此猜測(cè)。
脾胃的作用更多在于運(yùn)化上,也就是說(shuō)脾胃在機(jī)體飲食上更多的是在消化食物和運(yùn)輸營(yíng)養(yǎng)、水液等。而小腸在機(jī)體飲食上更多的是在于吸收上,不論是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中所說(shuō)被消化的食物基本上在小腸中吸收,在中醫(yī)理論上也有分清化濁的作用。有相關(guān)文獻(xiàn)曾說(shuō)過(guò)脾胃之所以能夠運(yùn)化水谷精微至全身臟腑組織是因?yàn)橛辛诵∧c的泌別清濁的作用,若少了它是否會(huì)出機(jī)體的飲食正常而營(yíng)養(yǎng)吸收不佳的情況?;蛘弋?dāng)小腸的功能受損而導(dǎo)致即使服用再多的富含營(yíng)養(yǎng)的食物、藥物,可是患者的身體健康狀況仍然屬于欠佳的狀態(tài)。這幾個(gè)方面若從小腸的角度而非脾胃的角度來(lái)思考是否會(huì)出現(xiàn)更好的療效仍需要考證。