藿香正氣散治療新型冠狀病毒肺炎以消化道為首發(fā)癥狀患者的探討＊

趙 丹，吳 悠，王明慧，胡玉立，劉 瑋，秦靈靈，劉銅華，吳麗麗＊＊

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 咸陽(yáng) 712046；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)教育部中醫(yī)養(yǎng)生學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 北京 100029）

新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019,COVID-19）,簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”，是指2019年新型冠狀肺炎病毒感染導(dǎo)致的肺炎。2020年2月11日，世界衛(wèi)生組織總干事譚德塞在日內(nèi)瓦宣布，將新型冠狀病毒感染的肺炎命名為“COVID-19”。自2019年12月以來(lái)，我國(guó)湖北省武漢市及全國(guó)范圍內(nèi)陸續(xù)出現(xiàn)了許多新型冠狀病毒肺炎感染患者，截止2020年2月24日24時(shí)，我國(guó)累計(jì)確診病例77150例，疑似病例3434例，出院病例24734例，死亡病例2592例，重癥病例9915例。國(guó)家衛(wèi)健委印發(fā)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》中指出：經(jīng)呼吸道飛沫傳播和密切接觸是主要傳播途徑，臨床以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、腹瀉等癥狀，重型病例在一周后出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和凝血功能障礙，還可出現(xiàn)多器官功能衰竭[1]。本研究通過(guò)對(duì)藿香正氣散應(yīng)用于以消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的新型冠狀病毒肺炎患者治療的可行性分析，為新冠病毒的中醫(yī)藥輔助治療提供依據(jù)。

1 中醫(yī)對(duì)新冠肺炎的認(rèn)識(shí)

1.1 中醫(yī)對(duì)傳染源的認(rèn)識(shí)

國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布公告，新型冠狀病毒肺炎具有較強(qiáng)的傳染性，將其納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類(lèi)傳染病，屬中醫(yī)“疫病”討論范疇。吳又可認(rèn)為，此種疾病非風(fēng)非寒，非暑非濕，非六淫之邪外侵，而是空氣中存在的一種“疫氣”感人所致。吳又可還大膽提出“雜氣說(shuō)”，認(rèn)為人之間會(huì)因?yàn)椤半s氣”的交換而患病。

1.2 中醫(yī)對(duì)傳播途徑的認(rèn)識(shí)

“凡人口鼻通天氣”，所以邪自口鼻而入；《溫疫論》中指出，“天受”及“傳染”是兩個(gè)至關(guān)重要的傳播途徑，“天受”是指看不見(jiàn)的空氣傳播，“傳染”是指病患與其他人接觸導(dǎo)致疾病傳播。國(guó)家發(fā)布的診療方案中明確指出，新冠肺炎傳播的主要途徑為呼吸道和密切接觸。武漢地區(qū)的前期病例，具有明確的華南海鮮市場(chǎng)接觸使，故而“天受”居多，隨著病情的進(jìn)一步擴(kuò)散，感染人數(shù)的激增，各省市的輸入性病例以及密切接觸者，包括家庭聚集性病例的出現(xiàn)，進(jìn)一步表明了“傳染”是導(dǎo)致確診病例成倍增長(zhǎng)的主要原因。

1.3 基于肺-脾-大腸理論對(duì)新型冠狀病毒肺炎病機(jī)分析

消化道可分為上消化道與下消化道，飲食物從口進(jìn)入人體到排出體外，經(jīng)過(guò)了一系列通道，《難經(jīng)》中提出“七沖門(mén)”的概念，始于“飛門(mén)”終于“魄門(mén)”。首先，兩門(mén)均與外界相通，極易受到外邪之侵襲而發(fā)病；其次，由于二者“首尾相連”之特殊關(guān)系，病毒自大便排出體外后，又通過(guò)間接之方式自口而入。通過(guò)專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)的研究，已經(jīng)從新冠肺炎患者的糞便中分離出新型冠狀病毒，這也表明了病毒感染后可在消化道內(nèi)進(jìn)行增值。

消化系統(tǒng)的基本功能為食物的消化和吸收。消化是指將飲食物轉(zhuǎn)化為水谷精微的過(guò)程；吸收是指在消化基礎(chǔ)上將精微物質(zhì)利用后以供機(jī)體生理活動(dòng)所需的過(guò)程，兩者相輔相成，密切協(xié)調(diào)。中醫(yī)認(rèn)為，脾主運(yùn)化，小腸“分清泌濁”，通過(guò)肺的宣發(fā)使精微物質(zhì)輸布全身，濁的部分傳至大腸變?yōu)樵闫膳懦鲶w外。水液來(lái)源于飲食物，水液生成后，一方面，脾通過(guò)升清功能上輸于肺，肺通過(guò)宣發(fā)肅降之功能敷布周身；另一部分未被吸收的水液，下傳至大腸。脾主運(yùn)化水濕，為水液代謝之樞紐，肺通調(diào)水道，大腸主津，三者共同參與了水液代謝，使大腸既無(wú)水濕又無(wú)干燥之象。

新型冠狀病毒肺炎患者出現(xiàn)腹瀉等消化道癥狀之表象，實(shí)質(zhì)上為“肺脾”之運(yùn)濕功能受限。武漢屬北亞熱帶季風(fēng)濕潤(rùn)氣候，雨量充沛、日照充足，夏季酷熱、冬季寒冷；由于河湖眾多故夜晚水汽多，濕熱熏蒸，水氣升騰，濕氣最盛。中醫(yī)認(rèn)為，“無(wú)濕不成泄”，如《雜病源流犀燭·泄瀉源流》中指出“濕盛則飧泄，乃獨(dú)由于濕耳”。濕為陰邪，易阻礙氣機(jī)，損傷陽(yáng)氣，脾主運(yùn)化水濕，喜燥惡濕，濕邪易困脾，使脾陽(yáng)不振，運(yùn)化失權(quán)，水濕停聚，表現(xiàn)為泄瀉等癥；濕邪重濁，濕滯大腸，則大便溏泄；濕性粘滯，大便粘膩不爽；濕性趨下，《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》中指出“傷于濕者，下先受之”，表現(xiàn)為泄瀉、下痢等由濕邪下注所致的癥狀。

2 新冠肺炎現(xiàn)代病理特點(diǎn)

2.1 新冠肺炎對(duì)消化道的影響

唐凌等[2]報(bào)道指出，新型冠狀病毒屬于冠狀病毒家族β屬冠狀病毒，其通過(guò)受體血管緊張素酶2結(jié)合進(jìn)入細(xì)胞，此酶在呼吸系統(tǒng)及消化系統(tǒng)的細(xì)胞中呈高表達(dá)。在武漢甚至于在美國(guó)，首例病例中都發(fā)現(xiàn)確診患者的糞便中檢測(cè)到了新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性。陸云飛等[3]通過(guò)對(duì)50例新型冠狀病毒感染的肺炎患者進(jìn)行中醫(yī)臨床特征分析發(fā)現(xiàn)，半數(shù)以上患者伴有腹瀉（56%）。因此,消化道癥狀在新型冠狀病毒肺炎患者中所占比例較大，且長(zhǎng)期腹瀉造成患者脫水，電解質(zhì)平衡紊亂，會(huì)進(jìn)一步加重病情的惡化，所以，對(duì)癥治療是至關(guān)重要的。

2.2 胃腸型感冒與新型冠狀病毒感染患者腹瀉的區(qū)別

根據(jù)多位專(zhuān)家聯(lián)合成立《胃腸型感冒診斷與療效評(píng)價(jià)專(zhuān)家共識(shí)》起草小組和研究團(tuán)隊(duì)提出“胃腸型感冒”的概念：胃腸型感冒是由感染病毒引起的胃腸功能紊亂，以感冒和消化道癥狀為主要臨床表現(xiàn)，可根據(jù)呼吸道及胃腸道體征，必要時(shí)結(jié)合血常規(guī)及糞常規(guī)可作出臨床診斷；其主要為外邪襲肺，脾胃及大腸傳導(dǎo)運(yùn)化失常，繼而出現(xiàn)惡寒發(fā)熱、惡心嘔吐及腹瀉等癥狀[4]。以消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的新型冠狀病毒肺炎患者，是指患者無(wú)明顯發(fā)熱及相關(guān)呼吸系統(tǒng)癥狀，以腹瀉、惡心和嘔吐等消化道癥狀為主要表現(xiàn)，可根據(jù)流行病學(xué)史、肺部CT及實(shí)驗(yàn)室核酸檢測(cè)進(jìn)行診斷。

3 藿香正氣散現(xiàn)代藥理及在病毒性胃腸道疾病中的應(yīng)用

藿香正氣散，出自《太平惠民和劑局方》，具有解表化濕，理氣和中的功效。由藿香、半夏、苦桔梗、厚樸、陳皮等藥物組成，其中藿香為君藥，用量獨(dú)重，其性味辛溫而解在表之風(fēng)寒，又芳香而化在里之濕濁，且可辟穢和中，降逆止嘔。配以紫蘇、白芷，解表化濕、以助君藥外散風(fēng)寒，兼化濕濁；半夏曲、陳皮燥濕和胃，降逆止嘔，助藿香解表化濕，共為臣藥。白術(shù)、茯苓健脾祛濕；厚樸、大腹皮、桔梗行氣化濕，暢中消賬，共為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，為使藥。姜棗煎服，能調(diào)和脾胃。諸藥合用，能使風(fēng)寒外解，濕濁內(nèi)化，氣機(jī)通暢，脾胃調(diào)和，諸癥自愈。通過(guò)現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，藿香正氣具有改善胃腸功能，增強(qiáng)細(xì)胞免疫及抗菌、抗病毒等作用。

3.1 抗菌、抗病毒

李慶結(jié)[5]通過(guò)對(duì)360例輪狀病毒腸炎患者進(jìn)行分組治療觀察發(fā)現(xiàn)，治療組總有效率達(dá)95.63%，在縮短病程上療效顯著，增強(qiáng)胃腸吸收及抑菌作用。汪曼云[6]將藿香正氣散應(yīng)用于治療22例諾如病毒感染性腹瀉患者，其中治愈10例，顯效7例，有效5例，無(wú)效0例，總有效率達(dá)100%。劉忠華等[7]應(yīng)用不同中藥復(fù)方對(duì)禽流感病毒感染模型小鼠的治療效果發(fā)現(xiàn)，藿香正氣散可以改善模型小鼠體重下降，保護(hù)體溫，降低肺指數(shù)。藿香中的黃酮化合物可抵抗病毒的增值，陳皮苷能預(yù)防流感病毒的感染。

3.2 改善胃腸功能

劉瑤等[8]等實(shí)驗(yàn)研究表明，藿香正氣散可顯著改善寒濕困脾胃型大鼠的臨床表現(xiàn)及胃腸功能，且大劑量組效果更優(yōu)。張凱文等[9]通過(guò)藿香正氣散對(duì)SD大鼠濕阻中焦證進(jìn)行治療發(fā)現(xiàn)，其可以增強(qiáng)糖異生作用，調(diào)節(jié)葡萄糖的生成與利用，為機(jī)體提供能量，進(jìn)而達(dá)到緩解乏力，食少納差的作用。張桐茂等[10]將藿香正氣軟膠囊用于治療功能消化不良脾虛濕盛100例患者發(fā)現(xiàn)，其通過(guò)升高M(jìn)TL水平來(lái)達(dá)到促為動(dòng)力效果，增加胃腸粘膜血流，保護(hù)胃黏膜損傷。

4 藿香正氣在治療新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）中的應(yīng)用

國(guó)家衛(wèi)建委頒布的新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（實(shí)行第五版）[11]中指出，在醫(yī)學(xué)觀察期出現(xiàn)乏力伴胃腸不適，推薦使用中成藥藿香正氣膠囊（丸、水、口服液）進(jìn)行治療?；糁均i等[12]指出，在寧夏、四川、山西、海南和遼寧的診療方案中，在COVID-19的醫(yī)學(xué)觀察期推薦使用藿香正氣；新疆、山東、陜西及云南的建議診療方案中將藿香正氣應(yīng)用于臨床治療期。

藿香正氣具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)的作用，此可能為其治療病毒感染疾病的關(guān)鍵機(jī)制；藿香正氣對(duì)多種病毒的治療作用提示其可能對(duì)SARS-CoV-2有抑制作用；藿香正氣還能夠減輕COVID-19患者的炎癥反應(yīng)，其可能通過(guò)降低促炎因子水平，升高IL-10水平及調(diào)節(jié)炎癥NF-kB通路來(lái)實(shí)現(xiàn)這一作用[12]。鄧燕君等[13]通過(guò)網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)及分子對(duì)接法研究表明，藿香正氣口服液可通過(guò)多成分、多把點(diǎn)、多通路作用于SARS-CoV-2及ACE2來(lái)發(fā)揮作用。杜海濤等[14]通過(guò)分子對(duì)接網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)探討藿香正氣湯的主要活性成分，以瑞德西韋為對(duì)照藥物，篩選出比瑞德西韋結(jié)合能力更強(qiáng)的小分子成分，預(yù)測(cè)其可通過(guò)激活PI3K-Akt通路來(lái)抑制病毒的復(fù)制。

5 討論

藿香正氣散是治療外感風(fēng)寒，內(nèi)傷濕滯的經(jīng)典方劑，經(jīng)現(xiàn)代制藥技術(shù)開(kāi)發(fā)，發(fā)展為多種中成藥制劑，如藿香正氣膠囊、口服液、藿香正氣水等，更廣泛應(yīng)用于臨床治療。

截止目前，新型冠狀病毒肺炎依舊沒(méi)有特效藥物治療，中醫(yī)藥作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)存在較大的治療潛力，可在西醫(yī)抗病毒等支持對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用中醫(yī)藥進(jìn)行輔助治療。雖然本研究缺乏藿香正氣應(yīng)用于抗新型冠狀病毒肺炎的實(shí)驗(yàn)和臨床研究數(shù)據(jù)，且本研究所闡述的理論尚需進(jìn)一步的研究與驗(yàn)證，但其在治療COVID-19以消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)患者中的潛在價(jià)值仍舊不容忽視。