邢點(diǎn)金 范晨燁 劉 昊 魯 雯
山東第一醫(yī)科大學(xué)(山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)放射學(xué)院,山東 泰安 271016
X射線計(jì)算機(jī)斷層掃描(computer tomography,CT)在目前醫(yī)學(xué)診療中的應(yīng)用非常普遍。作為一種新型的治療手段,CT具有獨(dú)特的原理,因此有著極其廣泛的適應(yīng)癥且療效顯著,但在治療疾病時(shí)存在副作用以及電離輻射的影響,因此CT治療的輻射劑量的研究受到非常大的關(guān)注。CT檢查引起的照射會(huì)增加發(fā)生潛在疾病的風(fēng)險(xiǎn),特別是對(duì)輻射敏感的兒童,尤其是正處于生長(zhǎng)發(fā)育期的幼兒,細(xì)胞分裂更新速度和范圍明顯高于成年人,所以對(duì)X線的敏感性也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于成年人,同樣的照射劑量下兒童會(huì)有更高的患病率與致死率,而我國(guó)多數(shù)兒童醫(yī)院CT掃描參數(shù)或條件并未單獨(dú)設(shè)立兒童標(biāo)準(zhǔn),因而對(duì)兒童CT檢查輻射劑量的影響因素分析是必不可少的。
影響CT照射劑量的因素有很多,主要有以下幾個(gè)因素:①CT操作者的因素例如掃描的技術(shù)參數(shù)、掃描層數(shù)與方式、螺旋系數(shù),防護(hù)是否到位,是否與患者進(jìn)行有效的溝通;②受檢查者的因素,例如接受檢查前的準(zhǔn)備工作,檢查時(shí)配合程度;③CT機(jī)器本身的因素:包括機(jī)器的性能,CT球管、CT的準(zhǔn)直寬度,CT濾線器,探測(cè)器等[1]。
兒童作為一個(gè)特殊的群體,正處于身心生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期,活潑好動(dòng),在檢查中不能聽(tīng)從檢查人員的指令從而增加檢查的困難性,以致過(guò)長(zhǎng)的檢查時(shí)間,因而加大了輻射照射劑量。為提高影像質(zhì)量,需要檢查人員針對(duì)不同年齡段的兒童采取不同的檢查方法,及時(shí)與家長(zhǎng)進(jìn)行良好溝通,讓家長(zhǎng)參與配合,避免重復(fù)檢查。
Lodwick等[2]采用一種自動(dòng)軟件工具評(píng)估CT對(duì)患者的輻射劑量,將16歲以下患者按體重指數(shù)(BMI)歸類為超重/肥胖組別后進(jìn)行頭部、胸部、腹部以及骨盆CT掃描,得出結(jié)果超重/肥胖患者的頭部CT的輻射劑量與正常體重患者相似,但胸部的輻射劑量更高,所以超重/肥胖增加了高劑量胸部CT的發(fā)生率。超重/肥胖兒童因CT成像而承受較高的輻射劑量,超重/肥胖是值得考慮的劑量影響因素之一。
Kocyigit等[3]學(xué)者用回顧性方法分析治療中心5年內(nèi)收治的小兒輕度顱腦外傷患兒的臨床資料,來(lái)探討臨床風(fēng)險(xiǎn)分類對(duì)兒童輕度外傷CT掃描基本原理優(yōu)化的影響,并對(duì)CT掃描暴露的有效輻射劑量值進(jìn)行了評(píng)估。研究者根據(jù)預(yù)先確定的癥狀和體征,將患者分為低危組和高危組,計(jì)算了有效輻射劑量值。結(jié)果:低危組(10例)1.9%,高危組(90例)29.8%,與創(chuàng)傷相關(guān)的病理CT表現(xiàn)有顯著性差異。某些預(yù)先確定的體征和癥狀(如嘔吐、疑似顱骨骨折和意識(shí)喪失)與外傷的病理CT表現(xiàn)顯著相關(guān)。最終得出:高危組輕度顱腦損傷患兒及嘔吐、疑似顱骨骨折、意識(shí)喪失患兒行頭顱CT掃描,應(yīng)修改兒童CT掃描儀的設(shè)置參數(shù),以減輕不適的輻射暴露。
Tsujiguchi[4]以753例患者的CT檢查數(shù)據(jù)為基礎(chǔ),采用體型特異性劑量估計(jì)方法(SSDE),結(jié)合患者年齡和體型計(jì)算暴露劑量,對(duì)有效劑量進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果證實(shí),在其醫(yī)院使用的CT系統(tǒng)中,測(cè)量的體積CT劑量指數(shù)(CTDI)與劑量報(bào)告的CTDIvol之間的誤差非常小。對(duì)于使用電離輻射的CT,必須仔細(xì)制定標(biāo)準(zhǔn)。為了減少對(duì)CT的暴露,已經(jīng)考慮了各種策略,例如制定一種考慮到患者年齡和體型的成像方案,在減少CT掃描次數(shù)的情況下進(jìn)行超聲檢查,并考慮省略簡(jiǎn)單增強(qiáng)CT。SSDE不僅可能提高CT暴露的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè),而且可同時(shí)保持診斷的質(zhì)量。減少CT上曝光的技術(shù)包括CT自動(dòng)曝光控制圖像重建、低管電壓技術(shù)和逐次逼近方法[5]。通過(guò)將SSDE納入這些技術(shù)中,個(gè)別患者量身定制的低暴露診斷方法的實(shí)施成為可能。
CT檢查受檢者的輻射劑量主要受掃描的技術(shù)參數(shù)如管電流、管電壓等的影響。
漆赤[6]通過(guò)對(duì)體膜及配制的15管不同濃度的溶液(不同管電壓及管電流的參數(shù)組合)進(jìn)行多參數(shù)掃描,根據(jù)不同掃描條件下的物質(zhì)CT值的變化趨勢(shì)得出在相同管電壓條件下,在管電流不斷增大的情況下,圖像噪聲值逐漸減小,圖像質(zhì)量提高,而降低管電流在不影響圖像質(zhì)量的情況下進(jìn)行掃描和成像,可以顯著降低患者的輻射劑量。
自動(dòng)管電流調(diào)制技術(shù)(automatic tube current modulation,ATCM)是根據(jù)受檢解剖結(jié)構(gòu)的衰減特性來(lái)調(diào)控管電流的輸出從而優(yōu)化輻射劑量兼顧圖像質(zhì)量的先進(jìn)技術(shù)。孫飚[7]學(xué)者通過(guò)選取120例需要進(jìn)行胸部CT掃描患兒,將其隨機(jī)分為兩組,實(shí)驗(yàn)組使用自動(dòng)管電流調(diào)制技術(shù),對(duì)照組使用固定管電流常規(guī)掃描技術(shù),記錄每次CT掃描質(zhì)量指數(shù),計(jì)量長(zhǎng)度乘積,結(jié)果得出自動(dòng)管電流調(diào)制技術(shù)可以提高圖像質(zhì)量,降低輻射劑量,在兒童胸部CT掃描應(yīng)用上具有較高的臨床價(jià)值。
意大利的Granata[8]用多層螺旋CT掃描儀,將兒童分為3個(gè)年齡組對(duì)其進(jìn)行頭部、胸部和腹部的研究,并記錄其CTDIvol、SSDE、劑量長(zhǎng)度乘積(dose length product,DLP)和總的DLP,這些數(shù)據(jù)與意大利成人的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較,多因素分析評(píng)估CTDIvol與患者特征和掃描方式的相關(guān)性,得出引用特定尺寸的CT協(xié)議,可以更好的優(yōu)化兒童輻射劑量,引用迭代重建技術(shù)和管電壓自適應(yīng)技術(shù)可以較好地實(shí)現(xiàn)這一目的。
兒童CT檢查的輻射劑量也隨管電壓的變化而變化,降低管電壓可降低輻射劑量且無(wú)信噪比的降低[9]。
袁穎等[10]學(xué)者對(duì)胸部仿真模體行CT掃描時(shí),探討管電壓的變化對(duì)圖像質(zhì)量及輻射劑量的影響,得到患者的輻射劑量隨著掃描管電壓的增高而降低。在其他條件不變的情況下,KV值為60, 80,100,120時(shí),透射劑量分別為9.12, 11.68,15.34,21.43μGy。因此,降低管電壓,可以相應(yīng)的降低輻射劑量。
自動(dòng)管電壓調(diào)制技術(shù)可根據(jù)被檢體的前后徑、左右徑以及射線衰減特性,自動(dòng)選擇適合的管電壓值。避免體厚過(guò)大或過(guò)小造成的不適當(dāng)輻射能量,是一種較高智慧技術(shù)。
迭代重建技術(shù)在頭頸部、心臟以及胸腹部等多個(gè)重要領(lǐng)域取得了廣泛的臨床應(yīng)用。迭代重建算法是通過(guò)若干次迭代,逐次對(duì)待處理的圖像進(jìn)行改善,可以在高對(duì)比度下提高空間分辨率,在低對(duì)比度下降低噪聲。
2008年,GE公司推出基于系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)模型的自適應(yīng)統(tǒng)計(jì)接待重建技術(shù)(adaptive statiscal iterative reconstruction,ASiR0),可以顯著降低重建圖像的噪聲,改善圖像質(zhì)量,同傳統(tǒng)FBP(濾波反投影算法)相比,下降了約50%的輻射劑量[11]。
采用GE Revolution CT對(duì)120例患者進(jìn)行分組后行胸部CT平掃,分別設(shè)定不同權(quán)重的ASiR- V進(jìn)行掃描后比較圖像質(zhì)量的組間差異。得出結(jié)論:前置ASiR- V可以在保證圖像客觀指標(biāo)的前提下降低輻射劑量;當(dāng)其權(quán)重為40%時(shí),輻射劑量明顯降低,且能最好的應(yīng)用于臨床[12]。
王強(qiáng)等[13]先采用對(duì)照試驗(yàn)的方法,用GE Healthcare Optima CT660掃描儀對(duì)100例胸部MSCT掃描患兒做ASiR- V技術(shù)的研究,發(fā)現(xiàn)使用此技術(shù)檢查時(shí)患兒所受最低有效輻射劑量(effective dose,ED)為1.36 msV, 而此時(shí)對(duì)照組的輻射劑量為4.25 msV。因此這個(gè)技術(shù)可以降低兒童的輻射劑量。且隨著ASiR- V的增加圖像噪聲減低,可以獲得更佳的圖像質(zhì)量。Arapakis等[14]在腹部CT成像方面得到了同樣的結(jié)論。
Podberesky[15]通過(guò)兩樣本t檢驗(yàn)和方差分析評(píng)估濾過(guò)反投影重建技術(shù)(FBP)和降低自適應(yīng)迭代劑的3D重建技術(shù)(AIDR)對(duì)兒童和青少年CT小腸成像影像質(zhì)量和輻射劑量差異的診斷性能。評(píng)估針對(duì)所有權(quán)重的平均具體劑量,AIDR3D組(6.1±2.1 )mGy明顯低于FBP組(16.7±5.2) mGy(P<0.0001),而客觀影像噪聲在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此低劑量CT小腸成像AIDR 3D重建技術(shù)比FBP重建技術(shù)輻射劑量更低,并可同時(shí)保持高診斷性能。
張祺等豐[16]學(xué)者在臨床上采用ATCM技術(shù)結(jié)合ASIR重建技術(shù)對(duì)30例患兒分2次行腹部CT掃描,通過(guò)對(duì)照實(shí)驗(yàn)得出在配合自動(dòng)管電流調(diào)節(jié)技術(shù)(ATCM)條件下應(yīng)用自適應(yīng)統(tǒng)計(jì)迭代重建(ASIR)技術(shù)可以進(jìn)一步減低輻射劑量且不影響圖像質(zhì)量。
據(jù)Amisha[17]的最新研究表明,ASIR降低了兒童下肢CT檢查的放射劑量,但圖像清晰度和診斷可接受性評(píng)分顯著下降,因此對(duì)于兒童CT檢查不同部位ASIR的使用應(yīng)該與其偏好相平衡,以及在特定的解剖部位比較不同的軟件技術(shù)和對(duì)ASIR的進(jìn)一步研究,都是有必要的。
在超低輻射劑量下,CT圖像獲得小兒先天性心臟病高質(zhì)量診斷仍具有挑戰(zhàn)性。Zheng等[18]學(xué)者探討了應(yīng)用迭代重建技術(shù)對(duì)兒童心血管CT血管成像進(jìn)行前瞻性心電圖的高螺距螺旋采集的可行性和圖像質(zhì)量。方法是對(duì)62例2歲以下先天性心臟病患兒隨機(jī)分為2組后,進(jìn)行前瞻性心電圖高螺距螺旋雙源CT采集,對(duì)兩組患者的有效輻射劑量也進(jìn)行了估計(jì),發(fā)現(xiàn)衰減結(jié)果沒(méi)有顯著差異,經(jīng)迭代重建后節(jié)省劑量53.8%。結(jié)論:在有效輻射劑量<0.1 mSv的兒童心血管CT血管成像中,高螺距螺旋采集、低管電流、迭代重建聯(lián)合應(yīng)用可提供高質(zhì)量的診斷圖像。
對(duì)于單層螺旋CT,在其他條件不變的情況下,劑量與管電流和時(shí)間乘積成正比,與螺距成反比。而在螺旋CT中必須同時(shí)考慮螺距床的速度、線束準(zhǔn)直。有研究[19]表明,對(duì)于LightSpeed 16層螺旋CT來(lái)說(shuō),螺距與輻射劑量的關(guān)系同單層螺旋CT基本相同(dose∝mAs/pitch),系螺距增加會(huì)使輻射劑量以相同比例下降,為保證圖像質(zhì)量,應(yīng)增加mAs作為補(bǔ)償,而對(duì)于Sensation 64層螺旋CT來(lái)說(shuō),mAs會(huì)隨螺矩的變化自動(dòng)調(diào)整,因此不同螺距的輻射劑量基本相同。日常操作中管電流的調(diào)定須同時(shí)考慮機(jī)型和螺距的變化。
對(duì)兒童胸部CT掃描時(shí),鉛衣能有效的保護(hù)腹部,尤其是包裹式的屏蔽措施。以無(wú)屏蔽時(shí)的測(cè)量結(jié)果為參考值,覆蓋屏蔽可降低結(jié)腸劑量26.2%,降低男性睪丸和女性卵巢劑量為55.9%和19.7%,而包裹式屏蔽可降低結(jié)腸劑量約41.2%,降低男性睪丸和女性卵巢劑量約為72.1%和35.6%[20]。
頭部和胸部是兒童接受X射線CT檢查的最常見(jiàn)和次常見(jiàn)體位,相應(yīng)的非掃描區(qū)域內(nèi)的輻射敏感器官需要開(kāi)展屏蔽防護(hù)。在自動(dòng)管電流調(diào)制模式下行螺旋掃描時(shí),屏蔽物過(guò)分接近掃描區(qū)域反而會(huì)增加受檢者掃描野內(nèi)的器官劑量并形成偽影,應(yīng)在隔開(kāi)掃描野下緣一段距離處放置屏蔽物;而在步進(jìn)式軸掃描時(shí),應(yīng)盡量接近掃描野下緣,以獲得最佳的屏蔽效果。
Strauss[21]假設(shè)兒童CT設(shè)施優(yōu)化了CT協(xié)議,通過(guò)回顧性研究(患者平均年齡12歲),使用來(lái)自國(guó)家放射學(xué)數(shù)據(jù)登記處(2016—2017年)的數(shù)據(jù)評(píng)估3種檢查類型:腦平掃、胸部平掃、盆腹腔靜脈造影增強(qiáng);采用了6個(gè)不同劑量組,分析了體積CT劑量指數(shù)(CTDI)、體型特異性劑量估計(jì)方法(SSDE)和劑量長(zhǎng)度積(DLP)3種劑量指數(shù),分別比較不同規(guī)模類別的兒科學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)和其他機(jī)構(gòu)的平均劑量和方差。得出結(jié)論兒科學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)在顱腦檢查及大部分胸部盆腹腔檢查中均采用較低的CT輻射劑量,與非學(xué)術(shù)兒科或成人機(jī)構(gòu)相比變化較小。同時(shí)建議每個(gè)機(jī)構(gòu)向其放射科醫(yī)生、技術(shù)人員和醫(yī)學(xué)物理學(xué)家組成的團(tuán)隊(duì)收集信息,以便將患者的CT劑量指數(shù)與本次全國(guó)調(diào)查中的值進(jìn)行比較。
對(duì)于兒童輻射防護(hù)方面,德國(guó)輻射保護(hù)協(xié)會(huì)與臨床專家一起制定了放射診斷程序指南,美國(guó)兒童放射協(xié)會(huì)提出兒童CT的使用指南和建議,日本尚未就電離輻射在診斷放射學(xué)中的應(yīng)用的臨床指南達(dá)成共識(shí),還未有標(biāo)準(zhǔn)化的兒童CT臨床指南,但2016年出版的機(jī)械成像指南包含了更多兒童影像學(xué)內(nèi)容[22]。
CT檢查技術(shù)不斷提高的同時(shí),應(yīng)重視輻射劑量對(duì)受檢者的影響,尤其是對(duì)輻射敏感的兒童。對(duì)于醫(yī)院而言,應(yīng)制定完全的操作流程,并做到強(qiáng)有力的監(jiān)管,確保患兒與操作人員避免不正當(dāng)照射。對(duì)于操作人員,應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作流程,熟練掌握專業(yè)技能,根據(jù)患兒的不同癥狀,進(jìn)行靈活處理,優(yōu)化CT掃描參數(shù),使其符合正當(dāng)化和最優(yōu)化原則,有效降低放射工作人員和受檢者的X射線輻射影響。對(duì)于家長(zhǎng),應(yīng)積極配合操作人員以便減少患兒自主或不自主的活動(dòng),減少重復(fù)照射。此外,對(duì)公眾開(kāi)展輻射防護(hù)基本知識(shí)的教育,提高其自我保護(hù)意識(shí),盡量避免受檢者的不必要輻射。此外許多臨床問(wèn)題可以用其他成像方法來(lái)解決,如超聲或磁共振成像(MR),以避免使用電離輻射。兒童急性腹痛的常見(jiàn)原因如闌尾炎和腎結(jié)石,可以通過(guò)超聲波診斷,此外,MR腸成像在評(píng)定小兒炎癥性腸病方面已經(jīng)基本取代了CT腸成像。綜上所述,決定采用CT或其他成像方法,最好與相關(guān)患者密切協(xié)商,以確保臨床問(wèn)題得以充分解決。
山東第一醫(yī)科大學(xué)(山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)學(xué)報(bào)2020年1期