健康體檢中突發(fā)高血壓危象1例報告

呂家秀 張繼翱 楊曉巍

天津市天津醫(yī)院健康管理科，天津 300211

高血壓危象是指一系列需要快速降低動脈血壓治療的臨床高血壓緊急情況，屬于體檢工作中的重要異常結(jié)果。體檢機構(gòu)應(yīng)重視現(xiàn)場重要異常結(jié)果的早期發(fā)現(xiàn)和及時處理，并做好高血壓危象在內(nèi)各類突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案?，F(xiàn)分享我科1例體檢客戶突發(fā)高血壓危象的案例如下。

1 病例介紹

體檢客戶曾XX，男性，48歲，于我科行個人健康體檢。體檢過程中測量血壓201/103 mmHg,詳細(xì)詢問該客戶病史,既往有高血壓病史、腦出血病史，平日血壓控制在140～150/90～95 mmHg，今晨因體檢未服降壓藥，自覺頭暈、下肢無力。護士迅速通知體檢的內(nèi)科醫(yī)生對其進行檢查,物理檢查未見陽性體征，心電圖示：竇性心動過速，心率105次/min，給予其口服自備降壓藥，穩(wěn)定客戶情緒并安排其平臥位休息。15 min后復(fù)測血壓為220/113 mmHg，立即為客戶開通綠色通道取藥，硝苯地平10 mg囑其舌下含服。20 min后測血壓210/103 mmHg，由于降壓不理想，考慮客戶存在高血壓危象。經(jīng)科主任批準(zhǔn)后，在醫(yī)護人員陪同下，于內(nèi)科急診就診,同時電話通知客戶家屬。急診予以吸氧、心電監(jiān)護、并再次給予硝苯地平10 mg舌下含服，客戶于服藥后30 min血壓降至180/90 mmHg, 行頭顱CT檢查回報：右側(cè)顳、枕葉腦溝內(nèi)高密度影，不除外蛛網(wǎng)膜下腔出血。立即建立靜脈通路，繼續(xù)降壓治療，并請神經(jīng)科會診。1 h后血壓降至145/90 mmHg，患者癥狀緩解，查體無明顯陽性體征，經(jīng)神經(jīng)科會診后，鑒于頭顱CT結(jié)果不能除外蛛網(wǎng)膜下腔出血，為防止病情進一步變化，建議患者住院治療。之后應(yīng)家屬與患者要求，轉(zhuǎn)往腦系專科醫(yī)院環(huán)湖醫(yī)院就診。事后回訪了解到客戶經(jīng)頭核磁證實為陳舊性腦出血，并在該院進一步治療。

2 討 論

2.1 高血壓急癥與高血壓亞急癥

高血壓作為內(nèi)科常見病，其發(fā)病率呈逐年增高趨勢，出現(xiàn)高血壓危象的比例也大幅提高，該病起病急驟、病情兇險，嚴(yán)重可危及各靶器官功能發(fā)生不可逆損傷、器官衰竭甚至危及生命[1]。高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥。高血壓急癥是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高(一般>180/120 mmHg),同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)[2]。常見的高血壓急癥包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血(腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血)、腦梗死、急性心力衰竭、肺水腫、急性冠脈綜合征(不穩(wěn)定心絞痛、急性非ST段抬高和ST抬高心肌梗死)、主動脈夾層、子癇等。高血壓亞急癥是血壓顯著升高，但不伴有急性靶器官損害。本案例受檢者在體檢中血壓最高220/113 mmHg，較平時血壓顯著升高，同時伴有頭暈、下肢無力癥狀，且頭顱CT回報：右側(cè)顳、枕葉腦溝內(nèi)高密度影，不除外蛛網(wǎng)膜下腔出血，但查體無明顯陽性體征，當(dāng)時不能除外高血壓急癥，因此建議住院治療。后經(jīng)頭核磁證實為陳舊腦出血，說明不伴有靶器官的急性損傷，故確診為高血壓亞急癥。區(qū)分高血壓急癥與高血壓亞急癥的唯一標(biāo)準(zhǔn)是在血壓顯著升高的同時有無新近發(fā)生的急性進行性的嚴(yán)重靶器官損害。

2.2 體檢中的重要異常結(jié)果及其處理流程

健康體檢“重要異常結(jié)果”是體檢中發(fā)現(xiàn)的異常情況，并具有重要臨床意義的檢查結(jié)果，需立即復(fù)查，進一步檢查或轉(zhuǎn)介臨床?？圃\治。體檢機構(gòu)建立“重要異常結(jié)果”報告制度及處理流程，一方面可以及時發(fā)現(xiàn)可能處在生命危險邊緣狀態(tài)的受檢者，迅速采取干預(yù)措施并及時給予臨床救治；另一方面也可以降低和規(guī)避體檢機構(gòu)的醫(yī)療風(fēng)險[3]。重要異常結(jié)果根據(jù)在體檢流程中發(fā)生和報告的時間特點，分為現(xiàn)場型、報告型和審核型?，F(xiàn)場型重要異常結(jié)果是指受檢者在檢查現(xiàn)場被查出有重要異常結(jié)果的情況，通常包括：(1)收縮壓≥180 mmHg及/或舒張壓≥120 mmHg；(2)心電圖：急性心肌梗死、各種致命性心律失常；(3)放射檢查：肺部腫瘤、氣胸、大量胸腔積液、肺部彌漫性感染、活動性結(jié)核等情況；(4)超聲檢查：疑有占位性病變等情況。受檢者在體檢過程中檢出重要異常結(jié)果，該受檢者的體檢活動應(yīng)即刻停止，由檢查室醫(yī)生或護士將受檢者及檢查結(jié)果交于負(fù)責(zé)重要異常結(jié)果的醫(yī)生，根據(jù)檢查結(jié)果及其病史，給予處理意見，如需急診就醫(yī)，及時通知家屬并陪同受檢者至急診科就醫(yī)，緊急情況直接聯(lián)系相關(guān)科室會診，直接住院治療。負(fù)責(zé)重要異常結(jié)果的醫(yī)生在重要異常結(jié)果登記本上進行登記，并于2周后進行電話回訪明確最終診斷，并做好詳細(xì)記錄。本案例受檢者在進行體檢測量血壓過程中發(fā)現(xiàn)血壓異常升高，屬于現(xiàn)場型重要異常結(jié)果，按照現(xiàn)場型重要異常結(jié)果處理流程進行處理。除了現(xiàn)場型重要異常結(jié)果，報告型重要異常結(jié)果是指各類檢驗和檢查報告單結(jié)果提示有重要異常結(jié)果的情況，審核型重要異常結(jié)果是指總檢醫(yī)師在審核體檢報告中提出重要異常結(jié)果。重要異常結(jié)果負(fù)責(zé)醫(yī)師均應(yīng)結(jié)合受檢者的既往病史、相關(guān)癥狀、化驗室檢查等做出危險度分層，及時通知受檢者、家屬或體檢單位，并根據(jù)危險度分層給出下一步合理建議(定期隨訪、?？崎T診就診、急診或住院治療)，積極協(xié)助其實施，并定期進行電話回訪及記錄。

2.3 健康體檢中突發(fā)高血壓危象的應(yīng)急預(yù)案

體檢中心在創(chuàng)造安全的體檢環(huán)境、先進的體檢設(shè)備、延伸體檢服務(wù)同時，還應(yīng)該切實施行應(yīng)急機制，以應(yīng)對體檢的突發(fā)事件[4]。健康體檢中突發(fā)高血壓危象的應(yīng)急預(yù)案包括以下幾方面：(1)體檢中的醫(yī)護人員均應(yīng)掌握高血壓分級管理原則，對于受檢者出現(xiàn)高血壓危象(包括高血壓急癥和亞急癥)情況，所有醫(yī)護人員都能做到及時識別及合理應(yīng)急處理。(2)體檢中一旦發(fā)現(xiàn)體檢客戶血壓升高達(dá)到收縮壓≥180 mmHg及/或舒張壓≥120 mmHg時，應(yīng)詢問既往血壓情況，穩(wěn)定客戶情緒，并在護士看護下休息10～15 min，復(fù)測血壓仍高者，立即攙扶客戶原地休息或急救平車轉(zhuǎn)運至搶救室，并進行高危報告主檢醫(yī)師知曉，根據(jù)客戶具體情況及臨床癥狀進行相應(yīng)處理。(3)高血壓危象的應(yīng)急措施：對于高血壓亞急癥可以采用口服藥物控制血壓。可選用硝苯地平10 mg，舌下含服(ACS、AMI禁用，老年人相對禁用，因降壓太快，舒張血管反射性引起交感神經(jīng)興奮，心率加快)；卡托普利12.5～25 mg舌下含服(禁用于腎血管狹窄)；心率快者，選用酒石酸美托洛爾25～50 mg口服(注意詢問哮喘和糖尿病病史)。高血壓急癥時，應(yīng)即刻建立靜脈通道，及時給予靜脈降壓治療，根據(jù)患者出現(xiàn)狀況不同，可以選用藥物包括硝普納、烏拉地爾、硝酸甘油、尼卡地平、拉貝洛爾等，并及時給予心電監(jiān)護，根據(jù)血壓進行速率調(diào)整，降壓最終目標(biāo)是保護器官功能，減少并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。同時做好及時轉(zhuǎn)運準(zhǔn)備，待病情相對穩(wěn)定轉(zhuǎn)運至急診或病房進一步治療。及時通知單位或家屬，告知病情。

健康體檢通過建立完善的重要異常結(jié)果報告制度和科學(xué)的突發(fā)情況應(yīng)急預(yù)案，能有效控制意外風(fēng)險的發(fā)生率，保證了意外風(fēng)險中受檢者救治的及時性和成功率，在提高體檢服務(wù)質(zhì)量、保證醫(yī)療安全的基礎(chǔ)上提升體檢客戶的滿意度，從而促進科室的發(fā)展。