真武湯臨床應(yīng)用體會(huì)

張存芳

(內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特)

0 引言

真武湯出自張仲景的《傷寒論》，是仲景的經(jīng)典名方，溫陽利水的基礎(chǔ)方。原文：“太陽病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲僻地者，真武湯主之。”(82條)“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便不利，或下利，或嘔者，真武湯主之?！?316條)從原文可見，本方可應(yīng)用于治療呼吸、消化、循環(huán)、泌尿、神經(jīng)、內(nèi)分泌等多系統(tǒng)疾病。經(jīng)歷代醫(yī)家臨床驗(yàn)證，療效確切。筆者臨床多年，應(yīng)用真武湯治療陽虛水泛引起多種疾病，驗(yàn)案較多，療效顯著，列舉如下

1 病案舉例

1.1 口瘡

李某，男，67歲，主訴“口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作一月余”，患者口腔黏膜多處潰爛面，大小不一，潰爛面四周紅腫不顯，疼痛較重，自服抗菌素及清熱解毒藥無明顯好轉(zhuǎn)，反復(fù)發(fā)作，自訴下肢沉重，二便調(diào)。觀患者面色黑暗，雙下肢皮膚繃緊硬脹，按之脹硬無凹陷，舌暗胖大苔薄白水滑，脈沉弦。證屬陽虛水泛，虛火上擾，治宜溫陽化水，引火歸元；方擬：真武湯加肉桂，制附子15g、茯苓 30g、炒白術(shù) 15g、炒白芍 15g、肉桂 3g、鮮姜 5 片，5 劑后復(fù)診，口腔潰瘍緩解，自訴小便量增多，雙下肢按之柔軟。

按：口瘡之證，臨床多見，多以陽熱論治，藥用寒涼之品，但此癥非陽熱獨(dú)有，臨床必須先別陰陽“善診者，察色按脈，先別陰陽…觀權(quán)衡規(guī)矩，而知病所主，按尺寸、觀浮沉滑澀，而知病所生，以治無過，以診則不失矣。”《素問·陰陽應(yīng)象大論》本例口瘡，觀之舌脈，四診合參，顯然非陽熱之證，乃真寒假熱，陽氣虧虛，陽不制陰，陰寒內(nèi)盛，格陽于上，虛火上擾；脾腎陽衰，不能化氣行水，水液不能正常運(yùn)化，水濕下注。故以真武湯加肉桂，溫陽化水，引火歸元，如是陽復(fù)陰散，虛火歸元，水液得化，諸癥消除。

1.2 痹證

陳某，女，45歲，主訴：雙膝關(guān)節(jié)疼痛，伴雙下肢膝以下沉重冷甚，屈伸活動(dòng)欠靈活半年。患者半年前出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛，伴雙下肢膝以下沉重冷甚，感風(fēng)寒內(nèi)竄入骨，漸屈伸活動(dòng)不利，喜熱惡寒，遇風(fēng)寒疼痛加重，身倦喜暖，尿頻排泄不暢，舌淡紫苔白滑，脈沉弦細(xì)。證屬脾腎陽虛，溫運(yùn)失司，寒飲內(nèi)停，留注經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢；治宜溫陽化飲，散寒除濕；方擬：真武湯合麻黃附子細(xì)辛湯加減；制附子30g，茯苓30g、炒白術(shù)15g、炒白芍 15g、鮮姜 5 片，麻黃 10g、細(xì)辛 10g、桂枝 15g，5 付后患者感諸癥減輕，繼以此方治療半月雙膝關(guān)節(jié)疼痛明顯好轉(zhuǎn)，屈伸活動(dòng)靈活，余癥緩解。

按：痹證，臨床陽氣虧虛，寒濕阻絡(luò)，本虛標(biāo)實(shí)證多見，如張介賓言：“痹證因虛、因寒者多，唯氣不足，故風(fēng)寒得以入之，唯陰邪留滯故經(jīng)脈為之不利，此痹之大端也”。陽氣虧虛，衛(wèi)陽不固，風(fēng)寒濕邪乘虛雜合而至，阻遏經(jīng)脈，留注關(guān)節(jié)。陽氣不足，不溫則寒；氣血運(yùn)行不暢，不通則痛；陽不養(yǎng)筋，則屈伸不利“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”。故痹證臨床常以關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，肢體麻木發(fā)涼畏寒，功能障礙為主癥，《素問·痹論》言“痹在骨則重，在脈則血凝而不流，在筋則屈不伸，在肉則不仁，在皮則寒”。此例患者參之舌脈臨癥，可知證屬本虛標(biāo)實(shí)，陽氣虧虛，寒飲內(nèi)停，風(fēng)寒之邪外襲閉阻經(jīng)脈，故以真武湯溫陽化氣行水，使寒飲從內(nèi)而消，麻黃附子細(xì)辛湯溫經(jīng)散寒，使風(fēng)寒之邪從表而解，桂枝通陽化氣，溫通血脈，如是陽復(fù)寒散，飲化濕除，氣血流通，經(jīng)脈通利，肌膚得養(yǎng)，痹證得除。

1.3 崩漏

張某，女，46歲，主訴：月經(jīng)淋漓不斷一月余?；颊咴陆?jīng)一月未凈，量少色暗，伴腹部畏寒隱痛，小便不利，大便溏，平素形寒怕冷，腰膝酸困，舌暗苔薄水滑，脈沉細(xì)無力。證屬脾腎陽虛，寒飲內(nèi)停，沖任不固；治宜溫陽化飲，溫經(jīng)止血；方擬：真武湯合炮姜甘草湯加減；制附子15g，茯苓30g、炒白術(shù)30g、炒白芍15g、炮姜15g、炙甘草10g、鮮姜5片，三劑后，經(jīng)血止，腹部畏寒隱痛減輕，繼以真武湯治療，十劑后腹部畏寒隱痛緩解，小便利，大便調(diào)，諸癥緩解。

按：崩漏，屬婦科常見病，可發(fā)生在月經(jīng)初潮至絕經(jīng)的任何年齡，以青春期和更年期婦女多見，此病發(fā)病機(jī)理主要是臟腑氣血功能失調(diào)，沖任損傷不能制約經(jīng)血，經(jīng)血從胞宮非時(shí)妄行，與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切相關(guān)，寒熱虛實(shí)皆可出現(xiàn)，故臨床應(yīng)辨證論治，采用同病異治治療方法，以調(diào)節(jié)臟腑功能為主，使氣血平和，沖任得固，其血自止，切不可見血止血。本例崩漏屬脾腎陽虛，水飲下注，腎失封藏，脾失統(tǒng)攝，沖任不固，陰血泛濫，《血證論》“陽不攝陰，陰血因而走溢”；生理上水血本同源，相濟(jì)并倚行，病理上“經(jīng)為血，血不利則為水”，“血病不離乎水，水病不離乎血”，治療上血水并治，為臨床上治療月經(jīng)類病提供了新的思路。故以真武湯溫陽化氣行水，炮姜甘草湯溫經(jīng)止血，如是陽氣得復(fù)，水飲得化，腎司封藏，脾司統(tǒng)攝，沖任得固，經(jīng)血自止，諸癥緩解，治病求本，陽固陰血自安于內(nèi)，不止血血自止。

1.4 帶下病

王某，女，56歲，主訴：白帶量多伴腰腹部畏寒疼痛反復(fù)發(fā)作一年余?；颊甙讕Я慷嗲逑?，伴腰腹部畏寒隱隱作痛，形寒怕冷，小便不利，大便溏薄，多方治療，無明顯好轉(zhuǎn)，舌淡紫苔薄白滑，脈沉細(xì)弱。證屬脾腎陽虛，寒飲內(nèi)停，氣血郁滯，帶失約束；治宜溫陽化飲，和血利水；方擬：真武湯合當(dāng)歸芍藥散加減；制附子15g，茯苓30g、炒白術(shù)15g、炒白芍30g、當(dāng)歸15g、川芎 10g、澤瀉 15g、炙甘草 10g、鮮姜 5片，五劑后，白帶量減少，腰腹部畏寒疼痛明顯減輕，繼以真武湯加減治療，腹部畏寒隱痛緩解，小便利，大便調(diào)，諸癥緩解。

按：“帶下病，因帶脈不能約束而有此病，夫帶下倶是濕癥，白帶乃濕盛而火衰，肝郁而氣弱，則脾土受傷，濕土之氣下陷，是以脾精不守，不能化榮血以為經(jīng)水，反變成白滑之物，由陰門直下，欲自禁而不可得也?！盵1]《傅青主女科》“八脈倶屬腎，人身帶脈統(tǒng)攝一身無形之水，下焦腎氣虛損，帶脈漏下。”《邯鄲遺稿·帶下》“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”，可見白帶屬寒屬濕。此例患者參之舌脈臨癥，可知證屬脾腎陽虛，水液不化，氣血郁滯，帶脈失約，任脈不固，水濁滑脫而下，故白帶量多清稀，腰腹部畏寒隱痛。《葉天士女科》曰：“治帶下所謂當(dāng)生陽益陰則清濁自分，補(bǔ)脾養(yǎng)胃則濕熱自除，尤當(dāng)斷濃味，補(bǔ)元陽，而帶下可止矣”。故以真武湯溫陽化氣行水，當(dāng)歸芍藥散調(diào)和肝脾，和血利水，二方合用，溫腎陽，化水氣，健脾土，制水濕，調(diào)肝脾，和氣血，如是脾腎陽復(fù)，水氣得化，氣血得調(diào)，精關(guān)得固，帶下自除，諸癥得消。

2 體會(huì)

真武湯為溫陽化氣行水代表方，臨床用于陽虛水泛證，主要成因?yàn)槠⒛I陽虛，脾為后天之本，運(yùn)化水濕；腎為先天之本，化氣行水，為水液代謝的重要二臟，脾腎陽虛，溫煦不足，氣化失司，水液不能正常運(yùn)化，寒水內(nèi)停，隨氣機(jī)升降出入，逆流橫溢，隨處為患，上犯于肺，肺失宣肅則咳，沖逆于胃，胃失和降則嘔，下趨大腸，傳導(dǎo)失司則利，上犯頭面，阻遏清陽則眩；上凌于心則悸；流注四肢，犯溢肌膚則腫脹疼痛…臨床表現(xiàn)多樣，涉及呼吸、消化、循環(huán)、泌尿、神經(jīng)、內(nèi)分泌等多系統(tǒng)疾病，尤其現(xiàn)今社會(huì)，貪涼取冷，過食寒涼之物及抗生素的濫用(寒為陰邪，易傷陽氣)，脾腎陽虛體質(zhì)多見，故此方臨床應(yīng)用十分廣泛，可用于治療內(nèi)、外、婦、兒、男、皮膚，五官等各科疾病，臨床應(yīng)用時(shí)不必拘泥《傷寒論》原文所述之癥，只要抓住陽虛水泛病機(jī)，雖病不同，但病機(jī)相同，可異病同治，隨癥加減，常立竿見影，療效異常[2]。真武湯雖然組方簡單，藥味較少，但仲景組方精密獨(dú)特，君藥附子辛熱壯腎陽，補(bǔ)命火，溫脾陽，助心陽，坎陽鼓動(dòng)，使水有所主，脾家得附子則火能生土，使水有所制，陽復(fù)水利；臣茯苓甘淡平，利水滲濕，白術(shù)甘苦溫，健脾燥濕，脾氣健運(yùn)，在附子溫陽基礎(chǔ)上，培土治水，水邪從便出；術(shù)附同用溫煦經(jīng)脈以除寒濕；配佐酸甘白芍利小便以行水氣；柔肝和營，緩急止痛；斂陰舒筋以解肌肉瞤動(dòng)；并防附子燥烈，以利于久服緩治。生姜散水利水，瀉中有補(bǔ)，溫中有散，標(biāo)本兼治·[3]。諸藥合用，共奏溫陽利水之效，為溫陽利水的經(jīng)典方。“合是證便用是方，方各有經(jīng)，而用可不拘，是仲景之法”。拘其法而不泥其方，隨癥加減，靈活運(yùn)用，大大擴(kuò)大本方應(yīng)用范圍，《藥鑒》謂：“病無常形，醫(yī)無常方，藥無常品，惟在人之善學(xué)善用耳”。