風(fēng)險管控策略在急性胸痛患者院前急救護(hù)理應(yīng)用效果

彭玉霞，方慧冰，趙健敏

(江門市新會區(qū)人民醫(yī)院，廣東 江門 529100)

以急性“胸痛”癥起病的患者，病因復(fù)雜，常見的疾病有主動脈夾層、心絞痛、心率失常、心力衰竭、高血壓、心包炎、心肌炎、氣胸、胸肺部腫瘤、帶狀皰疹等[1-2]。急性胸痛患者病情程度不一，其預(yù)后與救治時間有明顯的依賴性，越早診斷、及時治療，預(yù)后越好。院前急救醫(yī)療服務(wù)(pre-hospital emergency medical service，Pre-EMS)是指各種遭受危及生命的急癥、創(chuàng)傷、中毒、災(zāi)難性事故等患者進(jìn)入醫(yī)院前的緊急救護(hù)。Pre-EMS是急性胸痛患者的快速有效轉(zhuǎn)運(yùn)及治療手段，可有效減少院前急救時間延誤，提升救治成功率，降低并發(fā)癥。然而由于急性胸痛患者病情復(fù)雜多變，患者及家屬對救治心理需求高，Pre-EMS具有較高風(fēng)險，報道顯示Pre-EMS的醫(yī)療糾紛呈現(xiàn)日漸上升趨勢[3]。醫(yī)療糾紛雖無法避免，但通過建立完善的院前急救風(fēng)險管控，提升護(hù)理人員對醫(yī)患糾紛的預(yù)防及解決能力，有助于減少醫(yī)療糾紛。本文分析了我院自2019年1月來Pre-EMS采用基于風(fēng)險管控策略在急性胸痛患者院前急救護(hù)理的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2018年1月至12月院前急救中心接收的以急性胸痛為主訴的急診患者260例作為對照組，2019年1月至12月接收的273例作為觀察組。對照組男142例，女118例；年齡26～79歲，平均(56.73±15.60)歲；胸痛病因：心血管源性163例，非心血管源性64例，其它33例；伴高血壓96例，糖尿病58例。觀察組男151例，女122例；年齡22～77歲，平均(56.30±15.12)歲；胸痛病因：心血管源性170例，非心血管源性68例，其它35例；伴高血壓102例，糖尿病63例。兩組患者在年齡、性別、胸痛病因及基礎(chǔ)疾病比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性胸痛為臨床主訴，包含壓榨性、鈍痛、悶痛、灼燒痛、脹痛等；②年齡≥18周歲；③均呼叫Pre-EMS服務(wù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外傷所致胸痛；② 患者有明確的感染、腫瘤或自身免疫性疾病引起的慢性胸痛；③伴精神疾??；④高危急性胸痛發(fā)病至呼叫120時間>1h。

1.3 方法

1.3.1 對照組

實施常規(guī)護(hù)理，急救中心接到患者求救信號后，詳細(xì)記錄患者的姓名、性別、年齡、病因、地址、聯(lián)系方式等信息，通知院前急救小組，安排出車，司機(jī)依據(jù)導(dǎo)航儀規(guī)劃合理路線，抵達(dá)救治現(xiàn)場，抵達(dá)現(xiàn)場后立即評估病情、監(jiān)測心電圖、開通靜脈通道、維持生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)運(yùn)中實時監(jiān)測患者的各項生命體征指標(biāo)。

1.3.2 觀察組

采用基于風(fēng)險管控的Pre-EMS，措施有：①快速反應(yīng)。Pre-EMS系統(tǒng)一旦接到120指令后立即出車，上車后即刻與患者或家屬取得聯(lián)系，首先明確事發(fā)地點(diǎn)、接車點(diǎn)及接車人特征、患者病情，并口頭向患者或家屬提供自救措施；其次出車中救護(hù)車警燈與警笛合理使用，最快速度抵達(dá)急救現(xiàn)場；最后Pre-EMS醫(yī)護(hù)小組啟動搶救思維，備好相關(guān)危險評估表，抵達(dá)現(xiàn)場后立即行危險評估。②加強(qiáng)院前與院內(nèi)協(xié)作。加強(qiáng)與院內(nèi)部門間的協(xié)作，尤其是針對高危急性胸痛患者，密切與院內(nèi)放射科、影像科、檢驗科、介入治療科溝通，開展急性胸痛急診綠色通道，縮短各項檢查時間及治療等待時間，最大程度提升急救成功率。③提升責(zé)任意識，強(qiáng)化法律風(fēng)險。急性胸痛患者常見的為心血管源性病因，其起病急、進(jìn)展迅猛、病情危急、預(yù)后差，護(hù)理人員以高度的責(zé)任意識實施各項院前救治措施、密切監(jiān)測病情，確保院前急救的順利進(jìn)行；轉(zhuǎn)運(yùn)過程中保障患者生命體征平穩(wěn)。其次強(qiáng)化護(hù)理人員法律風(fēng)險防范意識，提升風(fēng)險識別能力，明確及維護(hù)護(hù)患雙方的權(quán)利及義務(wù)，將Pre-EMS工作中的護(hù)理風(fēng)險盡可能的降低或消除。④強(qiáng)化護(hù)理人員心理素質(zhì)及溝通能力。急性胸痛高?；颊卟∏槲＜?、預(yù)后差，院前急救中監(jiān)護(hù)指標(biāo)多、處理措施難度大，高危的急性胸痛患者需要現(xiàn)場插管、電除顫等急救措施。護(hù)理人員在Pre-EMS工作中保持良好的心理韌性，各項操作、記錄及文書書寫有條不紊，確保醫(yī)囑的準(zhǔn)確、順利執(zhí)行。其次重視患者及家屬對病情、治療的知情知悉權(quán)，與患者溝通中注意語氣、態(tài)度，多用規(guī)范化用語及通俗用語，提升親和力，減少由于雙方信息不對稱、溝通不通暢或溝通態(tài)度引發(fā)的投訴及糾紛。⑤規(guī)范文書記錄。Pre-EMS工作中護(hù)理人員常在緊張的急救過程中不能及時記錄護(hù)理操作，事后補(bǔ)記存在遺漏及不準(zhǔn)確風(fēng)險，易引起醫(yī)療糾紛的隱患。護(hù)理人員在Pre-EMS工作中做到每項護(hù)理操作完成后，立即記錄并簽名，相關(guān)監(jiān)測指標(biāo)在規(guī)定間隔時間內(nèi)詳細(xì)記錄，院前急救護(hù)理組長負(fù)責(zé)監(jiān)督落實，至院內(nèi)必須形成完整的Pre-EMS護(hù)理文檔。⑥加強(qiáng)Pre-EMS工作宣傳力度，提升公眾認(rèn)知。Pre-EMS是由政府主辦的公益性事業(yè)，是社會保障的重要組成部分，關(guān)系到人民群眾的生命安全。Pre-EMS宣傳內(nèi)容包含急救轉(zhuǎn)運(yùn)原則、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、救治雙方的權(quán)利及義務(wù)等信息，通過公益性廣告、宣傳欄、網(wǎng)站等多媒體形式，宣講Pre-EMS工作模式及急救知識，強(qiáng)化公眾對Pre-EMS的工作性質(zhì)、程序的理解及認(rèn)識，提升急救的配合程度，如：給大眾車輛救護(hù)車讓道、醫(yī)護(hù)雙方的協(xié)作、維護(hù)良好的救治工作秩序等，促進(jìn)Pre-EMS工作的順利開展，降低溝通、協(xié)作及配合上的矛盾。

1.4 評價指標(biāo)

1.4.1 兩組Pre-EMS過程中的派車時間、出車時間、處理時間、轉(zhuǎn)運(yùn)時間

派車時間：急救中心接到患者的求救電話至救護(hù)車出發(fā)的時間；出車時間：救護(hù)車出發(fā)至抵達(dá)急救現(xiàn)場的時間；處理時間：接診、評估、開放靜脈及抽血時間；轉(zhuǎn)運(yùn)時間：救護(hù)車自救護(hù)現(xiàn)場返回院內(nèi)時間。

1.4.2 并發(fā)癥及預(yù)后

比較兩組急性胸痛患者的心力衰竭、心源性休克、心律失常及院內(nèi)死亡率。

1.4.3 兩組護(hù)理投訴與糾紛發(fā)生率

比較兩組急性胸痛患者Pre-EMS過程中的護(hù)理投訴與糾紛發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組相關(guān)時間比較

觀察組Pre-EMS過程中的派車時間、出車時間、處理時間、轉(zhuǎn)運(yùn)時間均顯著低于對照組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)。見表1。

表1 兩組Pre-EMS過程中的派車時間、出車時間、處理時間、轉(zhuǎn)運(yùn)時間比較

2.2 并發(fā)癥及7d死亡率比較

觀察組急性胸痛患者的心力衰竭、心源性休克、惡性心律失常及7d死亡率均顯著低于對照組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組急性胸痛患者的并發(fā)癥及預(yù)后比較[n(%)]

2.3 護(hù)理投訴及糾紛發(fā)生率

觀察組護(hù)理投訴率顯著低于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組急性胸痛患者護(hù)理投訴及糾紛發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

Pre-EMS是以現(xiàn)場急救、途中監(jiān)護(hù)及安全轉(zhuǎn)運(yùn)為手段，以確?；颊呱w征平穩(wěn)、預(yù)防病情惡化、再損傷及緩解患者疼痛為任務(wù)，為進(jìn)一步治療創(chuàng)造條件為目的的急性醫(yī)療救助。Pre-EMS是急診醫(yī)療體系的重要部分，對各類心腦血管、外傷、急危重癥患者的搶救有重要作用[4-5]。Pre-EMS實施中強(qiáng)調(diào)及時性、正確性及安全性。及時性是指患者呼叫救治服務(wù)后，醫(yī)護(hù)人員以最快的速度提供必要的醫(yī)療救治；正確性是指針對各類疾病實施恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療、護(hù)理措施，以實現(xiàn)Pre-EMS任務(wù)；安全性是指在提供醫(yī)療及護(hù)理救治中確?；颊甙踩?。

Pre-EMS對急性胸痛患者可作出早期評估、鑒別診斷，提升救治成功率。有報道[6-7]顯示高危胸痛死亡患者中，多死于致命性心律失常，死亡時間多為發(fā)病后1h內(nèi)。賀家云等[8]研究發(fā)現(xiàn)接受Pre-EMS服務(wù)與未接受Pre-EMS服務(wù)的急性胸痛患者入院治療時間平均縮短19.98 min，并發(fā)癥發(fā)生率下降約20%，7d死亡率下降20.83%。本研究顯示，觀察組Pre-EMS過程中的派車時間、出車時間、處理時間、轉(zhuǎn)運(yùn)時間均顯著低于對照組(P均<0.01)。說明風(fēng)險管控策略在急性胸痛患者Pre-EMS中可縮短急救響應(yīng)時間及處理時間。院前急救各項響應(yīng)時間取決于Pre-EMS服務(wù)水平及公眾健康意識，Pre-EMS服務(wù)水平與完善的急救體系、急救設(shè)備及儀器整體水平、急救團(tuán)隊業(yè)務(wù)水平、責(zé)任意識密切相關(guān)，通過快速反應(yīng)機(jī)制有助于縮短Pre-EMS的派車時間、出車時間及轉(zhuǎn)運(yùn)時間；提升護(hù)理人員責(zé)任意識、強(qiáng)化心理素質(zhì)及溝通能力有助于縮短處理時間。本研究顯示觀察組急性胸痛患者的心力衰竭、心源性休克、惡性心律失常及7d死亡率均顯著低于對照組(P均<0.05)，提示風(fēng)險管控策略在急性胸痛患者Pre-EMS中可降低并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。隨著現(xiàn)代急救系統(tǒng)的逐步完善，Pre-EMS與院內(nèi)科室間的協(xié)作變得越來越重要，Pre-EMS的評估、接診經(jīng)信息管理系統(tǒng)與院內(nèi)高效對接，院內(nèi)多學(xué)科會診，開通急診綠色通道，以最快的速度讓急性胸痛患者入院接受正規(guī)的治療，有助于降低急性胸痛患者的并發(fā)癥及死亡風(fēng)險。

本研究顯示觀察組護(hù)理投訴率顯著低于對照組，說明風(fēng)險管控策略的Pre-EMS可有效降低急性胸痛患者護(hù)理投訴率。石鎂虹等[9]對5012例醫(yī)療損害糾紛成因統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，因護(hù)理不當(dāng)產(chǎn)生的糾紛占比為3.7%，溝通缺陷產(chǎn)生糾紛為7.2%，文書書寫缺陷為0.9%。Pre-EMS過程中護(hù)理人員為挽救患者生命爭分奪秒，護(hù)理操作中如靜脈穿刺、氣管插管可能多次失敗，會直接影響Pre-EMS質(zhì)量，容易引發(fā)護(hù)理投訴及糾紛。Pre-EMS中要求至少一名直系親屬在旁，患者家屬多要求知曉病情、治療、生命體征狀況、并發(fā)癥及預(yù)后等，Pre-EMS中護(hù)理人員應(yīng)充分尊重其知情權(quán)，耐心的解答患者疑問，做好必要的解釋說明，減少由于溝通不暢或溝通中冷漠語氣引起的護(hù)患糾紛。標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理文書書寫是Pre-EMS中護(hù)理措施正確實施的重要憑證，每項護(hù)理操作結(jié)束后，由責(zé)任護(hù)士詳細(xì)記錄，有助于減少由于文書書寫不標(biāo)準(zhǔn)帶來的護(hù)患糾紛。有報道[10]顯示我國因為胸痛死亡人數(shù)每年高達(dá)350萬，平均每10s奪去一位胸痛患者的生命。調(diào)查[11]研究發(fā)現(xiàn)，西方發(fā)達(dá)國家由于急性冠脈綜合征引起的胸痛呼叫Pre-EMS服務(wù)比例約為50%，而我國不足30%。韓自華等[12]對2096 例急性胸痛患者院前急救分析發(fā)現(xiàn)，有53.20%的急性胸痛患者因為醫(yī)學(xué)知識匱乏拒絕院前急救開通靜脈通路。由此可見加強(qiáng)Pre-EMS工作宣傳力度，提升患者或家屬對院前急救的理解、認(rèn)可及配合十分必要。

總之，風(fēng)險管控策略應(yīng)用于急性胸痛患者的Pre-EMS，可有效縮短Pre-EMS中派車時間、出車時間、處理時間及轉(zhuǎn)運(yùn)時間，降低急性胸痛患者心力衰竭、心源性休克、心律失常及死亡率，降低護(hù)理投訴率，值得應(yīng)用。