右美托咪定聯(lián)合布托啡諾在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中的應(yīng)用

鄭玉玲，羅文芬

(暨南大學(xué)附屬順德醫(yī)院麻醉科，廣東 佛山 528300)

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉具有操作簡單、生理干擾小、安全性高等特點(diǎn)。超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者臂叢神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)可清晰顯示，穿刺精準(zhǔn)性顯著提高，且能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)局部麻醉藥物使用分布情況進(jìn)行有效監(jiān)視，提高麻醉安全性[1]。目前，超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯已成為上肢骨折患者臨床治療中常用的麻醉方式，且可獲得良好鎮(zhèn)痛效果，但術(shù)中患者意識(shí)清晰，難免會(huì)出現(xiàn)不同程度緊張、恐懼等情緒，患者配合度受到一定影響，進(jìn)而影響到手術(shù)的實(shí)施[2]，因此，選用該種麻醉方式時(shí)需加強(qiáng)鎮(zhèn)靜藥物的使用，為手術(shù)實(shí)施創(chuàng)造更好條件。本研究主要探討上肢骨折患者超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中同時(shí)使用布托啡諾、右美托咪定的效果及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)相關(guān)臨床檢查確診為上肢骨折；②擇期行手術(shù)治療，選用麻醉方式為超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯；③ASA分級(jí)在I～Ⅱ級(jí)；④簽署知情同意書，自愿參與。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重神經(jīng)及免疫系統(tǒng)疾病、心血管疾病、肝腎功能不全、凝血功能障礙；②對(duì)研究所用藥物過敏；③有其他皮膚疾病或穿刺部位皮膚存在感染；④存在麻醉禁忌癥、精神性疾病。

1.2 一般資料

選取100例于2019年3月至2020年3月在本院接受手術(shù)治療的上肢骨折患者作為研究對(duì)象，通過隨機(jī)數(shù)字表法將入選者分為兩組。對(duì)照組50例，男28例，女22例；年齡20～65歲，平均(38.8±3.7)歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)[3]：I級(jí)37例，Ⅱ級(jí)13例。觀察組50例，男29例，女21例；年齡19～64歲，平均(37.9±3.2)歲；ASA分級(jí)：I級(jí)35例，Ⅱ級(jí)15例。入選對(duì)象ASA分級(jí)、年齡等一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，同時(shí)經(jīng)患者知情同意。

1.3 方法

所有患者手術(shù)治療選用的麻醉方式均為超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯。手術(shù)實(shí)施前，所有患者均停止使用任何催眠、鎮(zhèn)靜類藥物，麻醉實(shí)施前12h禁食。患者進(jìn)入手術(shù)室后立即建立靜脈通道，給予乳酸鈉林格氏液(安徽環(huán)球藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H20043020)靜脈輸注。嚴(yán)密監(jiān)測患者平均動(dòng)脈壓、心電圖、血壓等各項(xiàng)生命體征指標(biāo)變化情況，給予2L/min的面罩吸氧?；颊唧w位取平臥位，將頭部偏于健側(cè)，使患側(cè)頸部充分暴露，行常規(guī)性手術(shù)區(qū)消毒鋪巾，超聲引導(dǎo)下實(shí)施臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。使用邁瑞DC-N2S彩色多普勒超聲儀，高頻超聲探頭。將探頭放置于患者鎖骨上方，清晰顯示臂叢神經(jīng)圖像，穿刺針刺入前中斜角肌間隙，直至臂叢神經(jīng)鞘內(nèi)，然后行局部麻醉藥物注入。觀察組靜脈注射右美托咪定(揚(yáng)子江有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H20183219)+布托啡諾(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H20020454)。右美托咪定使用方法如下：用0.9%氯化鈉溶液將藥物稀釋為4μg/mL，然后按照1μg/kg 劑量進(jìn)行靜脈泵注，輸注時(shí)間控制在10min內(nèi)。布托啡諾使用方法如下：將4mg藥物稀釋至100mL，然后行靜脈泵注，時(shí)間約為5～10ml/min。對(duì)照組僅泵注布托啡諾，藥物使用方法及劑量均同于觀察組。兩組患者麻醉均由同組麻醉醫(yī)生完成。

1.4 觀察指標(biāo)

①觀察患者臂叢麻醉阻滯、持續(xù)時(shí)間及鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間。藥物使用后至觸覺完全消失的時(shí)間為麻醉阻滯時(shí)間；藥物使用后至藥物療效完全消失時(shí)間為阻滯持續(xù)時(shí)間；藥物使用后至鎮(zhèn)痛藥首次使用時(shí)間為鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間[4]。②觀察患者術(shù)前(T0)、阻滯時(shí)(T1)、術(shù)中(T2)及術(shù)畢即刻(T3)、術(shù)后(T4)各時(shí)間點(diǎn)患者心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、警覺/鎮(zhèn)靜(OAA/S)評(píng)分變化情況。OAA/S 評(píng)分判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：耳垂擠壓時(shí)無法反應(yīng)，記0分；輕推時(shí)無反應(yīng)，記1分；輕搖肩膀或頭部時(shí)有反應(yīng)，記2分；反復(fù)、大聲呼喚名字時(shí)有反應(yīng)，記3分；正常呼喚名字有反應(yīng)，記4分；正常呼喚名字可快速反應(yīng)，記5分[5]。③觀察患者厭食、便秘、惡心嘔吐等相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組相關(guān)麻醉指標(biāo)比較

觀察組患者麻醉阻滯起效時(shí)間與對(duì)照組比較表現(xiàn)為明顯縮短，阻滯持續(xù)、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間與對(duì)照組比較均表現(xiàn)為明顯延長，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者相關(guān)麻醉指標(biāo)對(duì)比

2.2 兩組應(yīng)激反應(yīng)情況比較

兩組患者T0、T1時(shí)MAP、HR及OAA/S評(píng)分，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T2、T3、T4時(shí)觀察組患者M(jìn)AP、HR及OAA/S評(píng)分均低于對(duì)照組，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)過程中各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR及OAA/S評(píng)分對(duì)比分)

2.3 兩組麻醉藥物不良反應(yīng)比較

觀察兩組患者厭食、便秘、惡心嘔吐等相關(guān)麻醉藥物不良反應(yīng)總發(fā)生率相比對(duì)照組更低，組間差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]

3 討 論

臂叢神經(jīng)阻滯指的是直接在臂叢神經(jīng)周圍注入局部麻醉藥物，使支配的相關(guān)區(qū)域出現(xiàn)神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，是目前臨床上用于上肢骨折手術(shù)的主要麻醉方法。但臨床研究及實(shí)踐均顯示，因臂叢神經(jīng)阻滯麻醉手術(shù)過程中患者仍存在清晰意識(shí)，多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)不同程度緊張、恐慌等負(fù)面情緒，進(jìn)而引發(fā)心率加快、血壓水平升高等應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)患者配合度產(chǎn)生一定影響[6-7]。因此，上肢骨折患者手術(shù)治療選用該種麻醉方式時(shí)，合理使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，減輕患者心理及生理應(yīng)用，對(duì)提高手術(shù)安全性極為重要。

布托啡諾為目前臨床上應(yīng)用較為普遍的拮抗藥物、混合型阿片受體激動(dòng)劑。Shahtaheri等[8]文獻(xiàn)指出，在局麻藥中加入2mg、1mg的布托啡諾均可使鎮(zhèn)痛維持時(shí)間明顯延長，但加入2mg劑量時(shí)，患者瘙癢、惡心嘔吐、鎮(zhèn)靜過度等不良反應(yīng)明顯增加。布托啡諾與其他鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合使用，可明顯減少其使用劑量，進(jìn)而減輕藥物毒副作用。右美托咪定為一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)藥物，自從 1999 年美國食品藥品管理局批準(zhǔn)右美托咪定用于ICU患者和非插管患者術(shù)前及術(shù)中短期鎮(zhèn)靜使用以來，右美托咪定在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛[9]。國外研究顯示，右美托咪定的應(yīng)用均可取得較為滿意的鎮(zhèn)靜深度，患者整體鎮(zhèn)靜評(píng)分(SASS)相對(duì)較低，但是增大使用劑量，血藥濃度增加后，低血壓等不良反應(yīng)增加。因此，右美托咪定使用過程中必須研究把握好藥物劑量[10]。朱娜娜等[11]文獻(xiàn)指出，右美托咪定應(yīng)用過程中可激動(dòng)α2腎上腺素受體，發(fā)揮良好心肌保護(hù)作用。國內(nèi)諸多臨床研究結(jié)果[12]均已證實(shí)，右美托咪定使用與上肢手術(shù)麻醉，能夠表現(xiàn)出良好鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可減少麻醉藥用量，呼吸抑制作用輕微，臨床應(yīng)用表現(xiàn)出優(yōu)越性和價(jià)值。但應(yīng)用過程中須根據(jù)患者實(shí)際情況，合理控制劑量，避免引發(fā)低血壓，心動(dòng)過緩等的不良反應(yīng)[13]。本研究中，觀察組患者手術(shù)麻醉中聯(lián)合使用上述兩種藥物后，阻滯起效時(shí)間明顯短于對(duì)照組，阻滯持續(xù)及鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間均長于對(duì)照組；觀察組患者術(shù)中、術(shù)畢、術(shù)后幾個(gè)時(shí)間點(diǎn)HR、MAP水平及OAA/S評(píng)分相比對(duì)照組均明顯更低，且患者惡心嘔吐、便秘、嗜睡等相關(guān)麻醉藥物不良反應(yīng)總發(fā)生率僅為4.00%，低于對(duì)照組的16.00%，組間差異對(duì)比均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。究其原因可能是：布托啡諾使用過程中能夠通過部分激動(dòng)μ受體、激動(dòng)K受體發(fā)揮良好鎮(zhèn)痛效果，且藥效發(fā)揮速度快，不良反應(yīng)少，靜脈給藥發(fā)揮良好鎮(zhèn)痛作用，且鎮(zhèn)痛維持時(shí)間較長[14]；右美托咪定在應(yīng)用過程中通過激動(dòng)中樞突觸前膜α2受體發(fā)揮良好鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)表現(xiàn)出明顯交感抑制及合作性鎮(zhèn)靜作用，獲得良好鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果[15]；兩種藥物聯(lián)合使用可發(fā)揮良好協(xié)同增效作用，減少藥物使用劑量，因此，能夠在保證鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果基礎(chǔ)上減輕藥物毒副作用，減少患者不良反應(yīng)。

綜上所述，上肢骨折手術(shù)治療患者麻醉選用超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯方式時(shí)，同時(shí)使用布托啡諾、右美托咪定兩種藥物，可有效提高鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，減少藥物不良反應(yīng)，有助于進(jìn)一步提高麻醉有效性和安全性。