新冠肺炎患者并發(fā)ARDS的風(fēng)險預(yù)測模型創(chuàng)建及應(yīng)用研究*

賴智權(quán)，池銳彬，麥學(xué)東，李 燦，馮文浩

(中山市小欖人民醫(yī)院急診科，廣東 中山 528415)

新型冠狀病毒肺炎(新冠肺炎)是由新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染引起的急性肺炎，以呼吸道飛沫、接觸為主要傳播途徑[1]。臨床研究表明[2]，新冠肺炎傳染性強(qiáng)，傳播快，且人群普通易感，其病情一旦表現(xiàn)為重癥化，病死率在10%左右。如未能及時診斷和有效治療，在短時間內(nèi)患者可能出現(xiàn)包括急性呼吸窘迫綜合征(pacute respiratory distress syndrome，ARDS)、休克、肝腎功能損傷等多種嚴(yán)重并發(fā)癥，對預(yù)后造成極大影響。ARDS是重癥新冠肺炎最為常見的一種并發(fā)癥，發(fā)生率在30%～60%，病死率達(dá)50%～70%[3]。對可能出現(xiàn)ARDS患者進(jìn)行早期預(yù)警和準(zhǔn)確甄別，有助于減少ARDS發(fā)生，降低病死率?；诖?，有必要掌握相關(guān)新冠肺炎并發(fā)ARDS的危險因素。通過回顧性分析100例新冠肺炎患者的臨床資料，以篩選出新冠肺炎患者并發(fā) ARDS主要危險因素，并以此構(gòu)建有效的風(fēng)險預(yù)測模型，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2020年1～2月3家定點醫(yī)院接收的100例新冠肺炎患者的臨床資料開展回顧性研究，均經(jīng)癥狀、實驗室指標(biāo)、影像學(xué)等檢查確診，符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、乏力，伴不同程度肌肉疼痛、呼吸困難等。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75歲；②符合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療期間不能保證遵醫(yī)囑服藥者；②確診超過7d者；③合并嚴(yán)重原發(fā)性呼吸系統(tǒng)疾病，或患需與新冠肺炎相鑒別的其他病原微生物型肺炎者；④孕產(chǎn)婦或妊娠者；⑤合并有惡性腫瘤、精神障礙等疾病者；⑥合并尿毒癥、嚴(yán)重心力衰竭等病癥；⑦對用藥過敏、不耐受者；⑧其它不適合參加研究者。本研究內(nèi)容符合倫理要求，并得到醫(yī)院倫理委員會同意和批準(zhǔn)。其中男53例，女47例；年齡34～71歲，平均(47.55±4.72)歲。

1.2 方法

掌握患者的一般情況、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學(xué)資料及治療情況，主要包括患者的年齡、性別、基礎(chǔ)病癥、白細(xì)胞(WBC)計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)、血小板(PCL)計數(shù)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、白介素 6(IL-6)、凝血酶原時間(PT)、部分活化凝血酶時間(APTT)、乳酸脫氫酶(LDH)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、總膽紅素(TBil)、肌酸激酶(CK)、肌酐(Cr)、D-D及胸部CT表現(xiàn)；并在入院時行APACHEⅡ評分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 本組患者的臨床情況

本組100例患者入院治療中，27例并發(fā)ARDS，發(fā)生率27.00%。通過分析，并發(fā)ARDS患者的年齡、住院時間及吸煙、合并糖尿病、合并慢性呼吸道病癥、呼吸困難、腹瀉等占比均高于無ARDS患者(P<0.05)，且入院時APACHEⅡ評分、CRP、PCT、IL-6、LDH、ALT、CK、D-D水平更高，而PCL計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其余指標(biāo)無顯著性差異(P>0.05)，見表1。

2.2 新冠肺炎并發(fā)ARDS的多因素回歸分析

將上表存在統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，以新冠肺炎并發(fā)癥ARDS作為因變量進(jìn)行多因素logistic 回歸分析，表明年齡>60歲、淋巴細(xì)胞計數(shù)≤1.0×109個/L、D-D≥0.5mg/L、合并糖尿病及合并慢性呼吸道病癥是新冠肺炎并發(fā)ARDS獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表1 新冠肺炎并發(fā)ARDS患者和無ARDS患者的臨床表現(xiàn)比較

表2 新冠肺炎并發(fā)ARDS的多因素1ogistic 回歸分析

2.3 預(yù)測模型構(gòu)建及應(yīng)用分析

根據(jù)OR值對上述獨立危險因素賦分，如年齡>60歲賦6分，如合并慢性呼吸道病癥賦5分，淋巴細(xì)胞計數(shù)≤109個/L賦4分，D-D≥0.5mg/L賦3分，合并糖尿病賦2分。將全部患者各指標(biāo)代到所得風(fēng)險評分模型中，計算總得分，再應(yīng)用R0C曲線檢驗預(yù)測效果，見圖1。通過驗證，AUC為0.855，最佳值6，敏感度、特異度分別為70.37%、84.46%。

圖1 風(fēng)險預(yù)測模型應(yīng)用

3 討 論

新冠肺炎是2019年出現(xiàn)的一種新型傳染性呼吸系統(tǒng)病癥，當(dāng)前仍在全球范圍內(nèi)傳播，傳染性較強(qiáng)。既有研究發(fā)現(xiàn)[5]，30%左右新冠肺炎患者會并發(fā)ARDS，重癥患者則達(dá)67%。本研究中，27.0%患者出現(xiàn)ARDS，契合既往研究結(jié)果。據(jù)統(tǒng)計，新冠肺炎合并ARDS患者的病死率達(dá)50%～70%[6]。因而需在短期內(nèi)建立可靠有效的風(fēng)險預(yù)警模型，以便早期甄別新冠肺炎并發(fā)ARDS高?；颊撸皶r進(jìn)行干預(yù)，以改善預(yù)后。

從本研究看，ARDS患者的年齡顯著大于無ARDS組患者，并通過回歸分析表明，高齡(>60歲)是ARDS并發(fā)的獨立危險因素。原因可能在于：①伴隨年齡的增加，患者容易出現(xiàn)肺順應(yīng)性下降、肺活量下降、殘氣量增加等多種呼吸生理學(xué)改變，進(jìn)而使呼吸道的防御性減?。虎诶夏昊颊邫C(jī)體內(nèi)促炎反應(yīng)緩慢性增高，持續(xù)炎性反應(yīng)刺激或使免疫細(xì)胞的反應(yīng)性下降，致機(jī)體免疫系統(tǒng)對病原體的反應(yīng)不再迅速、敏感；③高齡患者發(fā)生胸腔結(jié)構(gòu)異常比例高，易致肺部感染。有研究發(fā)現(xiàn)，相比60歲以下患者，超過60歲新冠肺炎患者的呼吸衰竭發(fā)生率高，且合并細(xì)菌感染常見，其病程更長，預(yù)后不理想[7-8]。所以，要重視和加強(qiáng)對高齡患者監(jiān)測，及時制定方案干預(yù)病癥進(jìn)展。

糖尿病和ARDS的發(fā)生存在相關(guān)性。國外研究表明[9]，糖尿病不會使ARDS發(fā)生風(fēng)險增加，同時對病癥轉(zhuǎn)歸無顯著影響。但從本研究結(jié)果看，合并糖尿病是新冠肺炎并發(fā)ARDS一個獨立危險因素。原因主要在于，一方面因糖尿病患者的免疫功能較低，呼吸系統(tǒng)的防御力下降，所以導(dǎo)致感染不能有效控制，易出現(xiàn)重癥肺炎；另一方面，則因SARS-CoV-2可經(jīng)ACE2受體侵入到胰島細(xì)胞，從而導(dǎo)致胰島功能損傷，使得機(jī)體血糖紊亂，對感染干預(yù)和控制造成影響[10]。但要指出的是重癥感染會刺激機(jī)體釋放出諸多炎性因子，而引起炎性反應(yīng)，致免疫功能低和血糖調(diào)控紊亂加重，如此形成惡性循環(huán)[11]。此外，從結(jié)果看合并慢性呼吸道病癥是ARDS發(fā)生獨立危險因素，原因在于既有呼吸道病癥會使呼吸道系統(tǒng)加重感染發(fā)生幾率。

本研究表明，D-D水平增高和淋巴細(xì)胞計數(shù)下降是新冠肺炎并發(fā)ARDS獨立危險因素。對新冠肺炎研究發(fā)現(xiàn)，D-D水平和病癥嚴(yán)重度呈正相關(guān)[12]。D-D水平是當(dāng)前臨床最為常用的反映凝血、纖溶活性指標(biāo)，其水平增高表明機(jī)體可能出現(xiàn)高凝狀態(tài)。SARS-CoV-2在感染后會引發(fā)全身性炎性反應(yīng)，大量炎性介質(zhì)產(chǎn)生會激活凝血、纖溶系統(tǒng)，致肺毛細(xì)血管內(nèi)出現(xiàn)微血栓，使得通氣-血流失調(diào)，引發(fā)ARDS。在炎性反應(yīng)期，機(jī)體免疫反應(yīng)以促炎反應(yīng)為主，表現(xiàn)為TNF-α、IL-6等細(xì)胞因子大量釋放，引發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征，導(dǎo)致肺泡毛細(xì)血管通透性增加，肺泡上皮細(xì)胞凋亡加重，不利于氣體交換，而引發(fā)ARDS[12]。同時，為維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，激活神經(jīng)體液等負(fù)反饋機(jī)制，使免疫反應(yīng)逐步轉(zhuǎn)變成以抗炎反應(yīng)為主，引發(fā)免疫麻痹，致免疫抑制，這時機(jī)體免疫的病原體清除性下降，大量免疫細(xì)胞聚集于肺泡，導(dǎo)致彌漫性損傷，進(jìn)而引發(fā)ARDS。有研究表明[13]，淋巴細(xì)胞計數(shù)下降和新冠肺炎并發(fā)ARDS有著顯著相關(guān)性。上述結(jié)果均表明新冠肺炎患者出現(xiàn)ARDS與淋巴細(xì)胞計數(shù)下降有關(guān)。

綜上而言，年齡>60歲、淋巴細(xì)胞計數(shù)≤1.0×109個/L、D-D≥0.5mg/L、合并糖尿病及合并慢性呼吸道病癥是新冠肺炎并發(fā)ARDS獨立危險因素，以此賦分建立風(fēng)險預(yù)測模型，有著良好預(yù)測效果，可為早期有效識別高?；颊咛峁┮罁?jù)，為臨床治療提供指導(dǎo)。