超聲定位下針刀治療肩周炎的療效觀察*

張暑嵐，白 玉，劉益兵，程 慧，張國(guó)永，王 凱，張遂連

(鄭州市骨科醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

肩周炎是各種原因引起的肩關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織的一種慢性無(wú)菌性的炎癥；其臨床癥狀主要是肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙[1]。據(jù)調(diào)查：其發(fā)病率為2%～5%，常見50歲左右，發(fā)病尤偏于女性[2]。目前肩周炎治療方法繁多，手術(shù)、封閉、藥物、理療作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段被用于臨床，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、費(fèi)用高，藥物副作用大，理療易反復(fù)等缺點(diǎn)的存在，使患者易失去信心[3]，封閉雖能明顯緩解疼痛，但不能有效改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。湯藥、膏劑、中醫(yī)手法、傳統(tǒng)針灸、針刀等作為傳統(tǒng)中醫(yī)治療方法被廣大患者所喜愛[4]。其中療效較確切的針刀，作為針灸針和手術(shù)刀的融合體，因其無(wú)創(chuàng)、解除粘連、改善活動(dòng)度等優(yōu)勢(shì)，已被廣泛用于臨床。針刀，一方面能緩解疼痛；另一方面，患者肩關(guān)節(jié)的功能障礙也能得到有效改善。但肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)師，存在入針不達(dá)病所、損傷重要神經(jīng)血管等問題，限制了這項(xiàng)技術(shù)在臨床中的普遍推廣。超聲的介入可精準(zhǔn)定位病灶，令操作更準(zhǔn)確、更安全。因此，本研究以超聲的介入來定位，觀察針刀治療肩周炎的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來源于2017年10月至2019年10月期間鄭州市骨科醫(yī)院收治的肩周炎患者80例。兩組患者性別、年齡、病程方面比較無(wú)明顯差異(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡介于30～80歲；②符合2012年《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中肩周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；③患肩上舉、外展、后伸、外旋等活動(dòng)明顯受限；④患者肩關(guān)節(jié)及其周圍疼痛，呈漸進(jìn)性，晝輕夜重，不能躺患側(cè)；⑤病程>2個(gè)月；⑥簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有明確外傷、骨折者；②合并有肩關(guān)節(jié)脫位、結(jié)核、腫瘤者；③合并有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病、糖尿病、高血壓或精神病者；④頸椎病、胸廓出口綜合征等其他原因引起肩關(guān)節(jié)疼痛或功能障礙者及出凝血異常者；⑤不能堅(jiān)持到最終治療者。

1.4 方法

超聲定位組：①定位。患者取健側(cè)臥位，患側(cè)朝上，用超聲診斷儀(規(guī)格：EPIQ5，品牌：飛利浦，出廠編號(hào)：US815C1094 )通過連續(xù)縱橫切的方法對(duì)肩關(guān)節(jié)肌腱、滑囊、關(guān)節(jié)(肱二頭肌、肩袖、三角肌下滑囊、肩鎖關(guān)節(jié))進(jìn)行掃描，找出病灶(積液、增生肥厚、鈣化、攣縮粘連處)，結(jié)合壓痛點(diǎn)確定2～5個(gè)點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記，作為針刀及封閉進(jìn)針點(diǎn)；利用彩超觀察病灶周圍，找出重要血管、神經(jīng)，進(jìn)針時(shí)避開。允許時(shí)可做對(duì)側(cè)比較(健側(cè)對(duì)應(yīng)部位進(jìn)行掃查比較)。②準(zhǔn)備?；颊咦?，暴露患肩，術(shù)者戴一次性外科口罩、帽子并洗手消毒，術(shù)區(qū)消毒鋪巾；操作：在標(biāo)記點(diǎn)皮下給予2%利多卡因注射液1mL，術(shù)者右手持針刀(漢章牌1.0mm×50mm一次性小針刀)在標(biāo)記點(diǎn)刺入(此時(shí)患者有局部酸困、脹痛等癥狀屬正常反應(yīng))，并進(jìn)行切割(按照小針刀四步規(guī)程)。術(shù)后貼敷傷口并告知患者適當(dāng)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。療程：3周，1周治療1次。

傳統(tǒng)治療組：①定位。在肩袖、肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱等肌腱的起止點(diǎn)進(jìn)行按壓，找出2～5個(gè)壓痛點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記。②準(zhǔn)備、治療同治療組。術(shù)后貼敷傷口并告知患者適當(dāng)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。療程：3周，1周治療1次。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)

一10cm的尺子，1cm為1分，0分(0cm)為無(wú)痛，10分(10cm)為最劇烈疼痛，尺子長(zhǎng)度與疼痛程度呈正相關(guān)，告知患者后囑患者依據(jù)自己疼痛程度評(píng)分。

1.5.2 Constant-Murley肩關(guān)節(jié)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]

評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：采取Constant-Murley評(píng)分法對(duì)患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛進(jìn)行評(píng)分。此評(píng)分法共包含 4 部分，疼痛部分為15 分、日常生活活動(dòng)能力( ADL)部分為20 分、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度( ROM)部分為 40 分、肌力部分為 25 分，總分為100 分。其中由患者主觀感覺進(jìn)行評(píng)定的是疼痛和 ADL，由評(píng)定者客觀檢查進(jìn)行評(píng)定肌力和 ROM。最終根據(jù)得分結(jié)果進(jìn)行評(píng)定:肩功能評(píng)分≥90分為治愈；肩功能評(píng)分在70～89 分之間為顯效；肩功能評(píng)分在46～69分之間為有效；肩功能評(píng)分≤45 分為無(wú)效。

評(píng)定方法：于治療前和治療1療程后分別對(duì)患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)，治療在療程內(nèi)即痊愈的患者應(yīng)立即進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0軟件處理，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)、非參數(shù)檢驗(yàn)；組間比較采用單因素方差分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前與治療1療程后的VAS評(píng)分比較

兩組治療前患者肩關(guān)節(jié)VAS評(píng)分比較，無(wú)明顯差異(Z=0.782，P=0.778>0.05)；治療1療程后兩組患者肩關(guān)節(jié)VAS評(píng)分較治療前均降低(超聲定位組Z=-5.487b，P=0.000<0.05；傳統(tǒng)治療組Z=-5.261b，P=0.000<0.05)，兩組相比較，超聲定位組患者肩關(guān)節(jié)VAS評(píng)分下降程度較傳統(tǒng)治療組明顯(Z=-3.107b，P=0.002<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前、治療1療程后VAS評(píng)分比較分)

2.2 兩組治療前與治療1療程后的肩關(guān)節(jié)Constant-Murley功能評(píng)分比較

兩組患者治療前肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評(píng)分比較，無(wú)明顯差異(t=0.658，P=0.514>0.05)；治療1療程后兩組患者肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評(píng)分較治療前均增高(超聲定位組Z=-5.445b，P=0.000<0.05；傳統(tǒng)治療組Z=-5.447b，P=0.000<0.05)，兩組相比較，超聲定位組患者肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評(píng)分增高程度較傳統(tǒng)治療組明顯(Z=-1.966b，P=0.049<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前、治療1療程后Constant-Murley功能評(píng)分的比較分)

3 討 論

3.1 肩周炎病因病機(jī)分析

目前肩周炎的病因尚不明確，諸多研究證實(shí)原發(fā)性肩周炎的病因病機(jī)與炎癥、纖維化、神經(jīng)內(nèi)分泌密切相關(guān)。

①炎癥因素。肩關(guān)節(jié)是活動(dòng)度最大的關(guān)節(jié)同時(shí)也是穩(wěn)定性最差的關(guān)節(jié)，因此，周圍肌腱為保證其穩(wěn)定性承受更大的壓力、更易損傷，局部血運(yùn)的變差，令炎癥吸收減慢，自我修復(fù)能力下降。隨著年齡的增長(zhǎng)、肩關(guān)節(jié)的退化和長(zhǎng)期反復(fù)的肩部活動(dòng)導(dǎo)致其周圍肌腱慢性損傷，細(xì)胞被增加的IL-1β，TNF-α等炎癥因子刺激下合成前列腺素E2和膠原酶，并由此促使炎癥反應(yīng)的產(chǎn)生而誘發(fā)疼痛[6]。②纖維化因素。肩關(guān)節(jié)的攣縮是導(dǎo)致肩周炎功能障礙的主要原因。有研究表明肩周炎的發(fā)展過程即肩關(guān)節(jié)纖維化過程，纖維化相關(guān)因子TFG-β和基質(zhì)金屬蛋白酶家族MMPs在肩關(guān)節(jié)攣縮過程中起著重要作用[7]。TGF-β一方面促進(jìn)上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)化為成纖維細(xì)胞再通過TGF-β信號(hào)通路誘導(dǎo)α-SMA分化為肌纖維細(xì)胞[8]；另一方面，促使前膠原I和Ⅲ基因的表達(dá)，令I(lǐng)型和III型膠原細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、肌成纖維細(xì)胞在肩關(guān)節(jié)囊大量異常增生從而致密排列，最終引起關(guān)節(jié)囊攣縮，活動(dòng)間隙縮小，活動(dòng)度下降，MMPs參與膠原降解及纖維化過程，其升高往往伴隨著組織纖維化。③神經(jīng)內(nèi)分泌因素。研究表明肩周炎患者的疼痛與降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)、P物質(zhì)(SP)和生長(zhǎng)相關(guān)蛋白43 (GAP43)表達(dá)增加相關(guān)[9]。CGRP作為一種神經(jīng)肽可以促進(jìn)P物質(zhì)的釋放，而P物質(zhì)作為興奮性神經(jīng)遞質(zhì)能直接傳遞痛覺，同時(shí)又是神經(jīng)致敏物質(zhì)，兩者釋放的增加介導(dǎo)了局部神經(jīng)源性炎癥，引起局部充血、水腫，呈現(xiàn)紅腫熱痛的炎癥反應(yīng)的典型癥狀。GAP43的主要功能是促進(jìn)外周神經(jīng)軸突的生長(zhǎng)、分化和再生，因此，GAP43的表達(dá)增加往往代表著其周圍外周神經(jīng)的增多，疼痛敏感性也會(huì)增加。

綜上所述，肩周炎的臨床特點(diǎn)主要是疼痛和功能障礙，其疼痛主要與炎癥反應(yīng)和神經(jīng)遞質(zhì)的影響有關(guān)，而功能障礙則是肩關(guān)節(jié)纖維化的結(jié)果。

3.2 超聲定位下針刀治療肩周炎的優(yōu)勢(shì)

3.2.1 超聲的介入使針刀治療有的放矢

隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的日新月異，超聲的分辨率越來越高，其在臨床中應(yīng)用于診斷的范圍也越來越廣。高頻探頭和高分辨率的超聲可以清晰地顯示人體肌肉、關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu)，也能發(fā)現(xiàn)發(fā)生病變的結(jié)構(gòu)，如肩峰下滑囊積液、岡上肌肌腱鈣化等[10]；這使超聲用于肩關(guān)節(jié)的診斷及定位成為可能。相比于盲視下針刀治療肩周炎，超聲的介入可以準(zhǔn)確、清晰地發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)的病變部位并明確定位，為針刀的進(jìn)針指明位置和方向，做到直達(dá)病灶。

3.2.2 超聲的介入使針刀治療更安全

超聲以其廉價(jià)、無(wú)輻射易被患者所接受。在臨床中，醫(yī)師以往利用針刀治療肩周炎都是憑借其經(jīng)驗(yàn)進(jìn)針施治，這種盲視下的操作，一方面，容易刺破周圍大血管，增加患者的風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，也可能刺入肺尖，引起氣胸。因此，此類風(fēng)險(xiǎn)使年輕醫(yī)師不敢輕易操作，大大阻礙了針刀這項(xiàng)技術(shù)在臨床中的推廣和普及。高頻超聲可以顯示這些大血管、肺尖等臟器；醫(yī)師用針刀在肩關(guān)節(jié)及其周圍操作時(shí)，既可以避開風(fēng)險(xiǎn)又可以根據(jù)病灶估算出進(jìn)針的角度和深度。因此，超聲的介入令這項(xiàng)技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

3.3 超聲定位下針刀治療肩周炎的臨床價(jià)值

本研究結(jié)果顯示，超聲定位下針刀配合封閉治療，肩周炎患者疼痛和功能障礙均較前明顯好轉(zhuǎn)，表明超聲定位下針刀治療肩周炎療效確切，并優(yōu)于傳統(tǒng)治療組。分析與以下因素相關(guān)：①超聲的介入使針刀定位更準(zhǔn)確、操作更安全；②針刀通過切割、剝離、鏟撬病灶破壞其組織包膜的封鎖，令炎癥因子釋放至外周正常組織被白細(xì)胞吞噬；另一方面，針刀刺入后通過對(duì)周圍組織的刺激使局部毛細(xì)血管的擴(kuò)張、血流增速，利于炎癥因子的代謝和吸收，最終達(dá)到緩解疼痛的效果[11]；③針刀通過切割患處解除粘連，離斷肌纖維降低關(guān)節(jié)囊的張力而減輕肩關(guān)節(jié)攣縮程度，增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

目前，超聲作為現(xiàn)代影像診斷的手段之一，憑借其安全、無(wú)輻射、清晰、簡(jiǎn)單易操作、無(wú)創(chuàng)等特點(diǎn)已被大量應(yīng)用于頸椎、腰椎等疾病定位針刀治療，效果顯著[12]；而介入治療肩周炎的研究相對(duì)較少。本研究在治療肩周炎時(shí)令超聲的介入，使針刀治療定位更明確、操作更安全，令這項(xiàng)技術(shù)具備可重復(fù)性，使經(jīng)驗(yàn)不足的年輕醫(yī)師更易學(xué)習(xí)和掌握，值得在臨床中推廣。