腹腔鏡闌尾標(biāo)本取出方法及技巧總結(jié)

黃祖東，李焱寧，周 俊，李定明，邱家聲

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬茂名醫(yī)院胃腸外科，廣東 茂名 525000)

急性闌尾炎以轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛為主要臨床表現(xiàn)，是最常見的普外科急腹癥[1]。隨著加速康復(fù)外科理念的普及，腹腔鏡闌尾切除具有開放手術(shù)不可比擬的微創(chuàng)優(yōu)勢，已經(jīng)廣泛在基層醫(yī)院開展[2-3]。對很多基層醫(yī)院的外科醫(yī)生來說，隨著超聲刀及雙極電凝的普及，縱使是炎癥水腫明顯的闌尾，在腹腔鏡下行闌尾切除術(shù)也已經(jīng)沒有很大的手術(shù)難度[4-5]。但對于很多剛接觸腹腔鏡手術(shù)的新手來說，如何把切除的腫脹闌尾取出，往往耗費(fèi)較多的時間，更有甚者需要延長切口。查閱既往文獻(xiàn)，關(guān)于總結(jié)闌尾標(biāo)本取出經(jīng)驗的總結(jié)研究非常有限。本研究通過回顧既往5年期間在我院行腹腔鏡闌尾切除的病例，對標(biāo)本取出的方法進(jìn)行對比，并總結(jié)臨床經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2014年1月至2019 年10月期間在我院行闌尾切除術(shù)的患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為急性闌尾炎(包括單純性、化膿性、穿孔性、壞疽性)；②采用全麻，腹腔鏡手術(shù)；③同一個治療組收治的病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腹部手術(shù)史；②術(shù)中需要中轉(zhuǎn)開腹；③合并腹腔其他病變。經(jīng)過篩選，共有450例患者入組。

1.2 病例分組

按照入組時間順序進(jìn)行分組，2014年1月至12月，采用的是5cm×3cm普通塑膠密封袋經(jīng)臍孔取標(biāo)本，簡稱臍孔組，共65例；2015年1月至12月的病例，采用的是3-L標(biāo)本袋，經(jīng)左側(cè)腹直肌外緣操作孔取標(biāo)本，簡稱左操作孔組，共105例；2016年1月至2019年10月，采用的是帶線的3-L標(biāo)本袋，經(jīng)臍上Trocar孔取標(biāo)本，簡稱臍上孔組，共280例。3組患者基線資料的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 臍孔組

患者取平臥位，頭低腳高左側(cè)傾斜。采用氣管內(nèi)麻醉，在患者的臍部穿刺置入10mm Trocar建立氣腹作為觀察孔，于臍部水平左側(cè)腹直肌外緣處及左恥骨結(jié)節(jié)內(nèi)上方分別置入兩個5mm Trocar作為操作孔，探查腹腔，尋獲闌尾，切除闌尾后，荷包縫合包埋闌尾殘端。把闌尾裝進(jìn)5cm×3cm普通塑膠密封袋，在左下腹操作孔置入腔鏡鉗子，在腹腔內(nèi)夾住標(biāo)本袋袋口處，通過攝像頭引導(dǎo)左下腹鉗子自臍部觀察孔處伸出體外完成闌尾標(biāo)本的取出。

1.3.2 左操作孔組

闌尾切除的手術(shù)方法同上，差異在左側(cè)腹直肌外緣處替換為10mm Trocar，標(biāo)本袋為3L標(biāo)本袋，直視下把3L標(biāo)本袋從左側(cè)10mm Trocar孔取出。

1.3.3 臍上孔組

闌尾切除方法同上，Trocar放置方法為：臍上0.5cm處放置10mm Trocar作為觀察孔，左側(cè)腹直肌外緣處及左恥骨結(jié)節(jié)內(nèi)上方分別置入兩個5mm Trocar作為操作孔。標(biāo)本袋采用綁著4號線(15cm長)的3L標(biāo)本袋，自臍上孔置取出闌尾。3組取標(biāo)本法的異同點見下表1及圖1、2、3(封三)。

表1 3種不同標(biāo)本取出法的總結(jié)

1.4 觀察指標(biāo)

比較3組患者的手術(shù)時間，標(biāo)本袋破損率，延長切口發(fā)生率，一次取標(biāo)本成功率及標(biāo)本孔道出血率。同時比較兩組患者術(shù)后孔道感染發(fā)生率及傷口平均長度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n(%)百分率表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)的比較

臍上孔組的手術(shù)時間顯著短于臍孔組及左操作孔組(P<0.01)。臍上孔組在標(biāo)本袋破損比例、切口延長發(fā)生率、一次性標(biāo)本取出成功率及孔道出血率上都顯著優(yōu)于另外兩組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)。

表2 3組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 3組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較

臍上孔組傷口感染的發(fā)生率顯著低于臍孔組及左側(cè)操作孔組，平均傷口長度及傷口愈合時間也顯著優(yōu)于另外兩組(P均<0.01)。

表3 3組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

3 討 論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的普及，腹腔鏡闌尾切除術(shù)已經(jīng)在愈來愈多的基層醫(yī)院開展，作為腹腔鏡外科中相對簡單的手術(shù)，腔鏡闌尾手術(shù)已經(jīng)成為年輕醫(yī)生接觸微創(chuàng)的入門手術(shù)之一[6-7]。年輕醫(yī)生在取出闌尾標(biāo)本時往往因為闌尾炎癥水腫增粗而難以取出，更有甚者導(dǎo)致部分闌尾組織殘留腹腔、或嵌頓在穿刺口處。臨床上有多種標(biāo)本取出方法，但尚無研究哪種更優(yōu)，因而本研究對幾種方法進(jìn)行比較。

本研究的術(shù)中指標(biāo)對比發(fā)現(xiàn)，臍上孔組無論是在手術(shù)時間還是取標(biāo)本的效率上都顯著優(yōu)于另外兩組(P均<0.05)。臍孔組由于早期使用的是經(jīng)消毒的塑料密封袋子，抗張力效果較差，在取標(biāo)本的時候容易破損，經(jīng)常需要更換標(biāo)本袋。自從我院使用了3L標(biāo)本袋后則很好的解決了這一問題。而左操作孔組，由于取標(biāo)本的位置位于腹直肌外側(cè)緣，肌纖維堅韌，標(biāo)本難以取出；而臍上孔位于腹白線，傷口可塑性較好，利于標(biāo)本取出。

Trocar孔感染是腹腔鏡闌尾術(shù)后常見的并發(fā)癥[8]。玄毅[9]認(rèn)為闌尾可以直接通過Trocar套管取出，并不會增加傷口感染風(fēng)險。但即使是單純性闌尾炎，也是存在大量的細(xì)菌，取出過程中非常容易污染傷口引發(fā)傷口感染。因而經(jīng)標(biāo)本袋取出闌尾標(biāo)本則是優(yōu)選方法，避免了闌尾與傷口的直接接觸?？梢园l(fā)現(xiàn)臍上孔組的傷口感染率顯著低于臍孔組(P<0.05)，分析原因認(rèn)為臍部通常聚集較多污物，若術(shù)前沒有做好清潔消毒，則容易殘留污物，增加感染風(fēng)險。而臍上孔的方法則很好的避免的這種問題。

本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)臍上孔取出闌尾標(biāo)本取法有眾多優(yōu)點，但在流程的實施上仍有很多細(xì)節(jié)需要注意，以下為術(shù)者該方法具體實施的經(jīng)驗總結(jié)：①采用15cm長度4號絲線綁著3L標(biāo)本袋繩索處，自臍上觀察孔置入腹腔；②袋子方向為底部朝向肝面，開口朝回盲部；③闌尾置入標(biāo)本袋后，評估闌尾直徑，若直徑<0.8cm，可直接拉出；若直徑>0.8cm，則在標(biāo)本袋內(nèi)剪開闌尾，每段長約為0.5cm，同時洗干凈溢出的膿液。④牽拉留在體外的4號線末端，把標(biāo)本袋拉出腹腔并拔除Trocar套管，標(biāo)本袋應(yīng)該由助手雙手和主刀左側(cè)往外成三角牽引，切忌力度過大，采用組織鉗伸進(jìn)袋子里鉗取標(biāo)本；若發(fā)現(xiàn)有較多膿液溢出，需先采用吸引器，吸干凈膿液，一方面可以降低標(biāo)本袋張力，另一方面可防止膿液污染傷口。⑤假如鉗子無法通過Trocar孔進(jìn)入腹腔，需要分析：a.麻醉肌松藥是否足夠；b.Trocar隧道是否為斜行隧道。⑥假如仍然無法進(jìn)入，可以食指進(jìn)入Trocar孔，尋找真正的腔道，若發(fā)現(xiàn)傷口過于狹窄，可采用手指予適當(dāng)擴(kuò)張。⑦取出標(biāo)本后，務(wù)必檢查以下兩點：a.闌尾是否能完整拼接上；b.標(biāo)本袋是否有破損。⑧需檢查傷口有無活動性出血，是否有腹腔內(nèi)容物或大網(wǎng)膜被拉出腹腔外。⑨主刀醫(yī)生和助手需更換手套，消毒傷口，再予以縫合，以降低切口感染機(jī)會。

綜上所述，腹腔鏡闌尾切除術(shù)后，標(biāo)準(zhǔn)化的經(jīng)臍上孔取闌尾標(biāo)本法可以有效縮短手術(shù)時間，提高標(biāo)本取出效率，降低術(shù)后傷口感染風(fēng)險。