胡愛民教授從脾論治糖尿病胃輕癱經(jīng)驗介紹

呂志楊

（湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢）

0 引言

糖尿病胃輕癱 (Diabetic Gastroparesis, DGP) 是一種公認(rèn)的以胃排空延遲為特征，但不伴有胃機械性梗阻的糖尿病自主神經(jīng)病變[1]，臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、早飽、餐后飽脹感、腹脹、上腹痛等癥狀，是糖尿病常見慢性并發(fā)癥之一[2]。有研究表明，50%以上的糖尿病患者合并胃輕癱癥狀[3]。目前糖尿病胃輕癱的發(fā)病機制尚未完全闡明，多項研究認(rèn)為其與內(nèi)臟的自主神經(jīng)病變、胃腸激素異常、微血管病變、高血糖等有關(guān)[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療該病上主要使用促胃動力藥，例如西沙必利片、多潘立酮片、莫沙必利片、紅霉素等，治療效果短期明顯，但長期療效不能讓人滿意，而且可能會出現(xiàn)部分不良事件，在停用相關(guān)藥物后，癥狀會再次出現(xiàn)[5]。而近些年來,，在中醫(yī)辨證論治的指導(dǎo)思想下，單純中醫(yī)藥、針?biāo)幘牟⒂没蛑形麽t(yī)結(jié)合治療該病效果較為滿意。

胡愛民教授系湖北省武漢市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科主任、湖北中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，從事內(nèi)分泌疾病臨床研究近40 年，對于糖尿病性胃輕癱的診治有著獨特的看法。胡教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，認(rèn)為該病是由于消渴病日久耗損波及脾胃之陰，病程漸久，陰損及陽，致脾胃虛弱、運化無力為本，氣滯、濕阻、食積、濕熱、血瘀等引起胃失和降為標(biāo)。其基礎(chǔ)病機乃脾胃虛弱，為本虛標(biāo)實、虛實夾雜之證。故從脾論治，臨床常以六君子湯加減，常獲得較好的療效。

1 古代醫(yī)家對糖尿病胃輕癱的研究

祖國醫(yī)學(xué)雖然沒有糖尿病胃輕癱的病名，但對于糖尿病引起的胃腸病變早已有相關(guān)論述，根據(jù)癥狀及表現(xiàn)來看屬于“痞滿”、“惡心”、“嘔吐”、“胃緩”等范疇，其病位主要在脾胃。巢元方在《諸病源候論》中指出：“嘔吐者，皆出脾胃虛弱。”李杲在《脾胃論》里提到：“嘔吐噦皆屬脾胃虛弱，或寒熱所侵，或飲食所傷，致氣上逆而食不得下?！敝煺鸷嘣凇兜は姆ā酚性疲骸坝兄袣馓撊?，不能運化精微為痞者，有飲食痰飲不能施化為痞也。”闡釋了其脾氣虛的基本病機，脾虛運化無力，病理產(chǎn)物停滯中焦，故嘔吐噦痞等發(fā)作。

古代醫(yī)家多認(rèn)為本病與脾虛密切相關(guān)，突出了治脾在該病治療中的重要地位，而且從其所用藥物的配伍來看也可得到佐證。脾虛而致脾運失司，脾氣不升清，則胃氣不降濁，故可見一系列的胃腸動力不足的臨床癥狀。中醫(yī)認(rèn)為本證是由脾胃虛弱、中焦氣機升降失調(diào)，中虛氣滯，降通無力，繼而生痰、生濕、生瘀、氣滯、食滯等，為本虛標(biāo)實、虛實夾雜之證。病位主要在胃，與脾、肝、腎等關(guān)系密切，尤以脾為甚。故中醫(yī)以健脾益氣，降逆和胃等治療方法為主。

2 胡愛民教授等現(xiàn)代醫(yī)家對糖尿病胃輕癱的研究

由于糖尿病胃輕癱患者的個體差異不同，病程也長短不一，故辯證分型目前仍然沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，黃曉華[6]將DGP分為3 型：虛實夾雜伴濕阻中焦型、脾氣虛弱型、胃陰不足型。秦明等[7]將DGP 分6 型辯證：飲食積滯型、痰濁阻胃型、胃中積熱型、肝氣郁滯型、脾胃虛弱型、胃陰不足型。王詩才等[8]將本病分為四型：脾胃虛弱型、痰濕中阻型、寒熱錯雜型、肝胃不和型。胡愛民教授[9]及其所在科室曾經(jīng)在承擔(dān)“糖尿病胃腸病病變中醫(yī)臨床診療指南修訂研究”（國家中醫(yī)藥管理局資助項目[ZYYBZ-2014(PJ45)]）項目中，復(fù)習(xí)了大量的中醫(yī)文獻，從病因病機、辨證論治等方面總結(jié)糖尿病胃輕癱的研究現(xiàn)狀，為《指南》的修訂提供了依據(jù)，新修訂的《中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南·糖尿病胃腸病》建議DGP 分五型辨證論治：肝胃不和型、痰濕內(nèi)阻型、寒熱錯雜型、脾胃虛弱型、胃陰虧虛型。

由此可見脾胃虛弱仍是該病的基本病機。胡愛民教授認(rèn)為糖尿病胃輕癱為糖尿病日久遷延不愈，致氣陰耗傷，脾胃受損，納運無權(quán)，升降失和；外兼氣滯、濕阻、食積、濕熱、血瘀等病理產(chǎn)物為標(biāo)，進一步阻滯氣機，影響運化。 故以脾胃虛弱為本，氣滯 、濕阻、血瘀、痰凝等為標(biāo)，為虛實夾雜之證，故可從脾論治。無獨有偶，從脾論治糖尿病胃輕癱的現(xiàn)代醫(yī)家也不在少數(shù)。

如甘瑨[10]基于文獻對中醫(yī)治療本病的用藥規(guī)律進行了研究，發(fā)現(xiàn)諸醫(yī)家治療本病多以補益劑為主，通過藥物頻數(shù)統(tǒng)計結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)了使用頻次最高的14 味中藥，其中前5 味依次是：白術(shù)、茯苓、半夏、黨參、甘草；通過藥類頻數(shù)統(tǒng)計結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)補氣藥為藥味數(shù)最多、使用頻數(shù)最高的一類藥。由此可見補氣健脾在治療糖尿病胃輕癱中的重要性。

王東等[11]認(rèn)為該病可見腹脹痞滿且兼有嘔吐之癥，從“脾主運化”理論基礎(chǔ)上進行論治，認(rèn)為糖尿病胃輕癱基本病機是脾氣虛弱、胃失和降，故以健脾益氣、和胃降逆為總的治療原則。采用香砂六君子湯為基本方加減化裁。

張帆[12]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在使用多潘立酮片促進胃腸動力藥物基礎(chǔ)上加用參術(shù)健脾丸，可以更明顯地減輕DGP 患者的臨床癥狀，也能明顯改善其中醫(yī)癥候積分和胃排空率。

萬生芳等[13]給予具有健脾益氣、消食和胃、除痞止嘔、行氣化瘀、清熱生津作用的金芪枳術(shù)湯灌胃DGP 大鼠，結(jié)果顯示其能夠提高DGP 大鼠胃動力，促進胃排空，改善和修復(fù)胃竇組織黏膜層損傷，這可能與其促進神經(jīng)遞質(zhì)分泌、上調(diào)Rho A/ROCK 信號通路有關(guān)。

糖尿病為慢性消耗性疾病，仲景在《金匱要略》中將消渴病歸屬于虛勞的范疇，揭示其本質(zhì)屬性為熱盛津氣傷，正氣已虛也。患者初起多以消谷善饑、口渴多飲、日見消瘦之熱癥，消渴日久，耗氣傷陰，終致脾胃運化升降失常，患者也會常常由最初的消谷善饑演變?yōu)槭成偌{呆，甚或進食則吐，此當(dāng)責(zé)之于脾胃虛弱，運化無力。外加糖尿病患者是長期服藥，更易損傷脾胃。由此可以認(rèn)為脾氣虛弱，失于運化是引起糖尿病胃輕癱的基本病機，治療當(dāng)以益氣健脾和胃降逆為主。采用健脾益氣為主的方藥，從脾論治、健脾益胃，再根據(jù)患者所表現(xiàn)的不同癥狀虛實兼顧、標(biāo)本同調(diào)，清氣升而濁氣降，諸證自除。

3 典型病案

李某某，女，45 歲?；颊咭颉胺磸?fù)嘔吐半年、復(fù)發(fā)加重1 月”于2019 年5 月28 日來我院門診就診。自訴患糖尿病9 年余，近半年來嘔吐反復(fù)發(fā)作，食欲差進食量少，食后腹脹、反酸、嘔吐。大便量少而干，數(shù)日一行，偶有腹瀉。自覺有頭昏沉悶感，乏力懶言，心悸氣短，睡眠不寧。舌苔薄白，舌質(zhì)暗淡，脈虛細(xì)而數(shù)。用溫中健脾、和胃止嘔法，方以六君子湯加味：黨參10 克、白術(shù)10 克、茯苓15 克、炙甘草6 克、姜夏10 克、陳皮6克、藿香10 克、干姜10 克、砂仁6 克、山藥10 克、蓮肉10 克、焦三仙各10 克。共5 劑，上方水煎取汁，每日1 劑，每次100 mL，囑患者每次少量緩緩服用，不拘時間。并配合艾灸（取穴：上脘、中脘、氣海）。 二診即見嘔吐、反酸、腹脹痞滿感減輕，舌質(zhì)暗紅，苔白，脈細(xì)弱， 守原方加海螵蛸20 g、生麥芽10 g、炒谷芽15 克、內(nèi)金10 克，以抑酸開胃助運，口服10 劑后嘔吐漸止，遂煉藥成丸，隨訪半年， 未再復(fù)發(fā)。

六君子湯出自《醫(yī)學(xué)正傳》，該方是由人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、半夏、陳皮六位藥組成，主治脾胃氣虛諸癥，如痞滿、腹脹、嘔吐等，是臨床上常用之效方。該病人患糖尿病多年，自訴平時嚴(yán)格控制飲食，少油少鹽且主食量很少，經(jīng)常有饑餓感但也不敢多吃，如此多年脾胃功能弱化，外加常年的服藥更是損傷脾胃，日久氣陰兩傷，脾胃虛弱難以還原，中焦斡旋無力，氣機升降失常，脾不升清則頭昏沉悶，胃不降濁則嘔吐、反酸、痞滿，脾胃無力運送精微至全身則氣短乏力懶言，此人雖有心悸脈數(shù)實乃虛熱之象，仍當(dāng)以補益溫中為要，故以黨參、茯苓、白術(shù)、炙甘草等益氣健脾，補脾和胃，以治中焦氣虛，半夏和胃降濁，干姜、砂仁溫中止嘔，海螵蛸制酸，陳皮、藿香行氣醒脾，山藥、蓮肉補虛，焦三仙、麥芽、谷芽、內(nèi)金健胃助運，諸藥合用能起到補虛扶正、和胃止嘔之功效，再配合艾灸行氣溫中，緩緩補益，收良效。法雖簡，然效宏。