宮頸癌的預(yù)防與HPV疫苗的使用說明

宋芳

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦瘤科，北京 100006

宮頸癌是女性第四大惡性腫瘤，作為女性健康的“殺手”，近年來，其發(fā)病率呈逐漸上升趨勢。據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）統(tǒng)計(jì)，2012年全球?qū)m頸癌新發(fā)病例52.8萬，死亡病例26.6萬；2018年，預(yù)計(jì)全球新發(fā)病例57萬，死亡病例31萬[1]。85%的宮頸癌發(fā)生于發(fā)展中國家，中國作為發(fā)展中國家的一員，形勢也很嚴(yán)峻。2000年后，中國宮頸癌的發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)上升態(tài)勢，但死亡率呈現(xiàn)相對平穩(wěn)態(tài)勢。2015年，中國新發(fā)病例9.89萬，死亡病例3.05萬[2]。

兩千多年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提到“上醫(yī)治未病，中醫(yī)治欲病，下醫(yī)治已病”，就是說真正醫(yī)術(shù)高明的醫(yī)師并非擅長治病之人，而是能夠預(yù)防疾病并避免疾病發(fā)生的人，這與宮頸癌的三級預(yù)防理念十分契合。宮頸癌的一級預(yù)防是指人乳頭狀瘤病毒（human papilloma virus，HPV）疫苗及健康教育；二級預(yù)防是指加強(qiáng)宮頸癌篩查及癌前病變的治療；三級預(yù)防是指對確診的宮頸癌進(jìn)行積極治療，延長患者生命，改善患者生活質(zhì)量[3]。

2020年11月17日WHO發(fā)布《加速消除宮頸癌全球戰(zhàn)略》，全球194個國家首次承諾消除一種癌癥，即宮頸癌。此戰(zhàn)略概述了三項(xiàng)關(guān)鍵措施：疫苗接種、篩查和治療。預(yù)計(jì)到2050年，若能夠成功實(shí)施上述三項(xiàng)關(guān)鍵措施，可以減少40%以上的宮頸癌新發(fā)病例和500萬相關(guān)死亡病例。疫苗接種是第一道關(guān)卡，只要給合適的女性人群注射HPV疫苗，就能大幅度降低宮頸癌的發(fā)病率。

HPV是一個龐大的家族，迄今發(fā)現(xiàn)的HPV亞型已超過200種，但與宮頸癌有關(guān)的HPV病毒并不多。HPV病毒是一種雙鏈DNA病毒，可特異性感染皮膚及黏膜的上皮細(xì)胞，若其持續(xù)感染宮頸上皮細(xì)胞，就會導(dǎo)致宮頸上皮組織異常增生，最終發(fā)展為宮頸癌，該過程通常會持續(xù)10年以上。當(dāng)然，并非所有HPV病毒均可以長期持續(xù)存在于宮頸上皮，70%左右的HPV感染僅為一過性感染。因此，既不要談癌色變，也不要談HPV色變。根據(jù)生物學(xué)特征和致癌潛能，HPV被分為高危型和低危型兩大類。高危型HPV主要包括HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59和68，低危型HPV主要包括HPV6、11。其中，HPV16、18是致癌風(fēng)險(xiǎn)極高的高危型HPV，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)積極治療。即使宮頸肉眼觀察及細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果均顯示正常，也應(yīng)及時(shí)進(jìn)行陰道鏡活檢，以除外宮頸的癌前病變。低危型HPV6、11亦需要警惕，其與尖銳濕疣有關(guān)。

既然宮頸癌的病因是HPV感染，那么，是否只要接種了HPV疫苗，就會完全避免宮頸癌的發(fā)生呢？并非如此，且可能存在一定困難。正如嬰兒一出生就會注射乙肝疫苗、卡介苗等疫苗，目的是在無任何疾病接觸前就使機(jī)體產(chǎn)生抗體，從而有效抵抗疾病。因此，年輕女性在未發(fā)生性生活之前接種HPV疫苗才能更好地預(yù)防宮頸癌的發(fā)生。九價(jià)HPV疫苗可以預(yù)防90%左右的宮頸癌，二價(jià)HPV疫苗可以預(yù)防70%的宮頸癌。然而，有些宮頸癌與HPV感染無關(guān)，因此，即使在最適合的年齡接種了HPV疫苗，仍需定期進(jìn)行宮頸癌篩查。

對HPV疫苗接種的適齡人群進(jìn)行常規(guī)接種可以有效預(yù)防宮頸癌。但是，目前，國內(nèi)很多省市的HPV疫苗還是一針難求。原因是HPV疫苗是西方國家參考全球女性最常見的致宮頸癌病毒的類型研發(fā)的，國外已上市多年，在中國經(jīng)歷了三期臨床試驗(yàn)充分驗(yàn)證其臨床安全性及有效性后才獲批上市。2016年7月進(jìn)口二價(jià)疫苗首次在中國獲批上市，之后，四價(jià)、九價(jià)疫苗又分別于2017年5月和2018年4月陸續(xù)獲批上市，中國女性實(shí)現(xiàn)了在國內(nèi)接種宮頸癌疫苗。不同價(jià)型代表宮頸癌疫苗可以預(yù)防的HPV病毒種類。二價(jià)疫苗可預(yù)防致病性最強(qiáng)的高危型HPV16、18兩種亞型；四價(jià)疫苗可預(yù)防HPV16、18、6和11，既可預(yù)防宮頸癌，又可預(yù)防尖銳濕疣等；九價(jià)疫苗覆蓋HPV病毒譜最全面，可以預(yù)防HPV16、18、31、33、45、52、58、6、11，但價(jià)格相對昂貴。二價(jià)、四價(jià)和九價(jià)HPV疫苗的推薦接種年齡分別為9～25歲、20～45歲、16～26歲。小學(xué)生和初中生是最適合接種預(yù)防性HPV疫苗的人群，且最好于首次性行為之前接種，才可以發(fā)揮最佳預(yù)防效果。若錯過了最佳接種年齡，還可以注射四價(jià)疫苗進(jìn)行補(bǔ)救，但因?yàn)檩^長階段的性暴露增加HPV感染風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防效果就會差一些。HPV疫苗共接種3針，且需按時(shí)注射。HPV疫苗的保護(hù)效果長達(dá)10年，甚至更長。關(guān)于安全性，目前，其不良反應(yīng)主要是注射部位紅腫熱痛，全身不良反應(yīng)包括發(fā)熱、頭痛、惡心等，但大多癥狀輕微。

另外，妊娠女性是否能接種HPV疫苗、哺乳期間是否能接種HPV疫苗的問題被人們所關(guān)注。一般來講，備孕期、妊娠期、哺乳期女性均不建議接種HPV疫苗。若接種疫苗期間意外妊娠，可暫停接種，待哺乳期結(jié)束再繼續(xù)接種。

目前，HPV疫苗在全國均有供應(yīng)，僅北京可以接種的一級和二級醫(yī)院就達(dá)四百多家，且國產(chǎn)疫苗技術(shù)成熟，相信國產(chǎn)HPV疫苗更適合中國人群。同時(shí)，國內(nèi)越來越多的省市已將HPV疫苗列入適齡兒童免費(fèi)接種計(jì)劃，相信在不久的將來，再無宮頸癌這個威脅女性健康的“殺手”。

抗宮頸癌之路漫漫，你我攜HPV疫苗共求索。