改良疼痛管理模式在結(jié)直腸癌患者術(shù)后疼痛管理中的應用

賈雪麗，劉贊，胡永艷

駐馬店市中心醫(yī)院麻醉科，河南 駐馬店 463000

疼痛是惡性腫瘤患者生活質(zhì)量的重要影響因素[1-2]。惡性腫瘤會直接或間接造成患者疼痛，抗腫瘤治療亦會給患者帶來疼痛，因此，癌性疼痛對患者的生理、心理和社會等方面均會造成消極的影響[3]。不斷完善、健全疼痛管理模式有助于緩解惡性腫瘤患者的疼痛感，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善預后。目前，傳統(tǒng)的以護士為基礎、以麻醉醫(yī)師為督導的急性疼痛服務模式（nurse-based，anesthesiologist-supervised acute pain service，NBAS-APS）廣泛應用于臨床，對臨床上控制患者疼痛起著不容忽視的作用。但是，NBAS-APS在臨床實際應用中仍存在一些困難[4]，如病區(qū)疼痛護士與麻醉科醫(yī)師之間的工作缺乏高效協(xié)調(diào)性，病區(qū)疼痛護士在執(zhí)行部分用藥醫(yī)囑方面以及對一些藥物不良反應發(fā)生情況無法獨自處理，仍需依賴于?？漆t(yī)師的指導[5-6]。黎偉豪等[7]發(fā)現(xiàn)疼痛管理能夠有效緩解直腸癌根治術(shù)圍手術(shù)期患者的疼痛感，加速其康復進程。目前，關(guān)于急性疼痛模式在結(jié)腸癌患者癌性疼痛中應用效果的研究報道較少見。本研究分析了以疼痛護士為基礎、以麻醉醫(yī)師和臨床專科醫(yī)師聯(lián)合指導監(jiān)督的改良后急性疼痛管理模式（nursebased，anesthesiologistand specialist-supervised acute pain service，NBASS-APS）對結(jié)腸癌患者疼痛的干預效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年6月至2019年6月駐馬店市中心醫(yī)院收治的106例結(jié)直腸癌患者。納入標準：①經(jīng)病理學檢查確診為結(jié)直腸癌；②存在結(jié)直腸癌癌性疼痛；③年齡大于18周歲。排除標準：①有慢性疼痛病史和鎮(zhèn)痛藥物長期服用史；②存在精神類疾病或智力障礙；③臨床資料不全。采用隨機數(shù)字表法將106例結(jié)直腸癌患者隨機分為干預組和對照組，每組53例。干預組中，男32例，女21例；平均年齡為（57.06±8.75）歲；受教育程度：高中及以下38例，大專及以上15例；腫瘤分期（參照結(jié)直腸癌Dukes分期標準）：A～B期33例，C～D期20例。對照組中，男34例，女19例；平均年齡為（56.83±8.42）歲；受教育程度：高中及以下37例，大專及以上16例；腫瘤分期：A～B期35例，C～D期18例。兩組患者的性別、年齡和受教育程度等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過，所有患者及家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 干預方法

對照組采用傳統(tǒng)的NBAS-APS模式。當患者出現(xiàn)明顯疼痛時，病區(qū)疼痛護士向醫(yī)師匯報，然后醫(yī)師根據(jù)患者的個人情況予以鎮(zhèn)痛藥物緩解疼痛。

干預組采用改良的NBASS-APS模式。具體方法如下：①疼痛管理小組的成立。成立包括病區(qū)疼痛護士、麻醉醫(yī)師以及病區(qū)?？漆t(yī)師在內(nèi)的疼痛管理小組，組長由疼痛科或腫瘤科臨床經(jīng)驗豐富的護士擔任，負責制訂患者的疼痛管理策略。選取病區(qū)內(nèi)6名護士作為專門的疼痛護士，并進行疼痛管理相關(guān)知識的培訓。培訓內(nèi)容包括對疼痛的認知和評估、非藥物鎮(zhèn)痛方法與藥物鎮(zhèn)痛方法，以及常見的鎮(zhèn)痛藥物不良反應的觀察和處理。護士學習使用10分制的視覺模擬評分量表（visual analogue scale，VAS）[8]評估患者的疼痛強度：1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。②疼痛管理的實施。干預組在傳統(tǒng)急性疼痛管理模式NBAS-APS的基礎上，采用改良后的NBASS-APS進行干預[9]。由疼痛護士對患者及其家屬進行培訓，培訓內(nèi)容包括癌性疼痛的定義、分類以及評估原則、評估工具和評估方法。疼痛護士與?？漆t(yī)師共同采用VAS評估患者的疼痛程度。當患者的VAS值顯示為輕度疼痛時，結(jié)合患者的臨床指標，在?？漆t(yī)師的的監(jiān)督、指導下，病區(qū)疼痛護士對患者進行非藥物鎮(zhèn)痛和心理安撫；當患者的VAS值顯示為中度疼痛時，由疼痛護士匯報至?？漆t(yī)師，?？漆t(yī)師結(jié)合患者的臨床數(shù)據(jù)給予適當?shù)目诜幬镦?zhèn)痛；當患者的VAS值顯示為重度疼痛時，由組內(nèi)麻醉科醫(yī)師或在麻醉科醫(yī)師的指導下由?？漆t(yī)師采用靜脈注射或肌內(nèi)注射止痛藥物，進行疼痛管理。麻醉科醫(yī)師指導病區(qū)?？漆t(yī)師處理出現(xiàn)中重度疼痛的患者，每日查房一次，及時了解病情進展，必要時針對患者的病情及時調(diào)整疼痛管理方案。

1.3 觀察指標

①比較兩組患者干預后的疼痛程度。結(jié)直腸癌切除術(shù)術(shù)后72 h內(nèi)，每隔4 h于病房內(nèi)進行一次疼痛評估，對患者VAS評分均值、VAS最大值均值、VAS評分大于3分的持續(xù)時間、VAS評分最大值的持續(xù)時間進行計算。VAS評分標準：0分，無疼痛；1～3分，輕度疼痛，患者可以承受，不影響睡眠；大于3分，中重度疼痛，嚴重影響睡眠和精神狀態(tài)。②比較兩組患者的住院時間、住院費用和并發(fā)癥（院內(nèi)貧血、結(jié)腸內(nèi)瘺、急性腸梗阻）的發(fā)生率。采用一致的評估標準指導患者完成問卷。③于出院前1天參照休斯頓疼痛情況調(diào)查表（Houston pain outcome instrument，HPOI）[10]對患者的疼痛控制滿意度進行評估。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛情況的比較

干預后，干預組患者的VAS評分均值、VAS最大值均值均低于對照組患者，VAS值大于3分的持續(xù)時間和VAS最大值的持續(xù)時間均短于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表1）

2.2 住院時間、住院費用和并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

干預后，干預組患者的住院時間短于對照組患者，住院費用和并發(fā)癥的發(fā)生率均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表2）

2.3 疼痛控制滿意度的比較

干預后，干預組患者對生活幫助、操作技術(shù)和服務態(tài)度的滿意度及總體滿意度均高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表3）

表2 兩組患者住院時間、住院費用和并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

表3 兩組患者疼痛控制滿意度的比較

3 討論

癌痛被稱為“第五生命體征”。國外相關(guān)研究報道顯示，絕大部分惡性腫瘤患者每個月會有一次癌痛發(fā)作，對其生活質(zhì)量造成極大的消極影響[11-12]。目前，NBAS-APS廣泛應用于臨床，但仍存在不足。首先，該模式的建立是以病區(qū)疼痛護士為基礎，麻醉醫(yī)師給予指導和監(jiān)督，以開展疼痛管理工作，但是，在中國麻醉科醫(yī)師嚴重缺乏的現(xiàn)狀下，疼痛管理工作舉步維艱[13]。此外，病區(qū)護士實行用藥醫(yī)囑以及在處理藥物不良反應時仍需依賴于?？漆t(yī)師指導，二者的工作協(xié)調(diào)性缺乏[14]。針對傳統(tǒng)急性疼痛服務模式中存在的困難，有學者提出通過建設和管理多學科疼痛團隊進行改善[15]。NBASS-APS整合了護士、麻醉科醫(yī)師和臨床?？漆t(yī)師三方的學科資源，改善了傳統(tǒng)NBAS-APS的不足，緩解了麻醉醫(yī)師人力短缺的同時，提高了疼痛服務模式的工作效率。

本研究采用改良后的NBASS-APS，疼痛管理團隊中加入臨床專科醫(yī)師，選取了專門的疼痛護士，并進行疼痛管理相關(guān)知識培訓，學習采用VAS評估患者的疼痛程度以及非藥物鎮(zhèn)痛方法、常見鎮(zhèn)痛藥物不良反應的觀察和處理，給予患者更加及時的、合適的鎮(zhèn)痛措施，有助于減輕患者疼痛。本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，干預組患者的VAS評分均值、VAS最大值均值均較低，VAS值大于3分的持續(xù)時間和VAS最大值的持續(xù)時間均較短，提示NBASS-APS能夠有效減輕結(jié)腸癌患者的癌性疼痛。癌痛分為腫瘤直接或間接引起的疼痛以及腫瘤治療引起的疼痛，其會對患者的軀體、心理、社會和精神均會產(chǎn)生巨大的消極影響，嚴重影響患者的生存質(zhì)量[16]。阻塞是引起癌痛的主要原因之一，腫瘤占位使管腔痙攣，淋巴液血液回流不暢，繼發(fā)貧血，增高痛閥[17]；結(jié)腸內(nèi)瘺和急性腸梗阻在發(fā)作和治療過程中均會給患者帶來痛苦[18-19]。癌性疼痛若未得到及時、有效的疼痛管理，會使患者的痛苦增加，住院時間延長，預后變差，給患者及其家庭帶來更大的經(jīng)濟負擔。在應用改良后的NBASS-APS的干預組中，護士對患者的心理情緒給予了更多的關(guān)注，對患者病情變化掌控的實效性更強；通過VAS評分，醫(yī)護人員更加積極主動地對患者的疼痛程度進行評估，并給予及時的針對性鎮(zhèn)痛治療；同時加深患者對癌痛的認識，提高患者的心理預期，有助于患者配合治療，減少消極情緒的影響，有助于穩(wěn)定病情發(fā)展，減少術(shù)后住院時長和住院費用。另外，疼痛會刺激患者機體產(chǎn)生應激反應，患者出現(xiàn)心率過快、血糖升高、血壓升高等反應，不利于術(shù)后機體的恢復。本研究中，干預組通過NBASS-APS有效減輕了患者的術(shù)后疼痛感，緩解了患者的應激反應，從而降低了并發(fā)癥的發(fā)生率?；颊咻^高的滿意度能有效說明醫(yī)療工作的質(zhì)量高。有研究發(fā)現(xiàn)，對住院患者的滿意度調(diào)查能夠推動醫(yī)療工作的不斷改進[20]。傳統(tǒng)的NBAS-APS中，醫(yī)護人員更關(guān)注患者的生理、病理變化，忽視了患者因病痛產(chǎn)生的心理情緒對生理、病理的反向調(diào)節(jié)，未注重對患者的人文關(guān)懷，常常在患者無法忍受疼痛時主動提出要求，醫(yī)護人員方才采取鎮(zhèn)痛手段[21-22]。改良的NBASS-APS對患者的疼痛和并發(fā)癥給予主動干預，能夠有效提高腫瘤患者的疼痛管理效果，讓患者在診療過程中獲得更好的身心體驗，提高患者滿意度。NBASSAPS充分體現(xiàn)了醫(yī)療過程中的人文關(guān)懷，優(yōu)化了醫(yī)護人員的工作質(zhì)量。

綜上所述，NBASS-APS取得了優(yōu)于傳統(tǒng)急性疼痛模式的鎮(zhèn)痛效果，提高了對結(jié)腸癌患者疼痛的管理水平，有助于穩(wěn)定病情，使患者在診療過程中獲得了更好的身心體驗，提高了患者對醫(yī)護工作的滿意度，彌補了傳統(tǒng)急性疼痛管理模式的不足，值得臨床推廣應用。期待今后進行多中心、大樣本的研究，將該模式應用于其他疾病，并制訂更加科學的疼痛管理流程，從而為NBASS-APS的推廣和應用提供更多的臨床依據(jù)，減輕患者的痛苦。