ICU 老年病人腹腔感染致感染性休克的臨床治療體會(huì)

劉曉霞

（內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院康巴什部，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯）

0 引言

腹腔感染一般是由于單個(gè)臟器炎癥的感染以及腹膜炎、腹腔膿腫等導(dǎo)致的感染性疾病，也會(huì)繼發(fā)于空腔臟器的穿孔或是壞死等[1]，一般依據(jù)感染涉及的范圍以及嚴(yán)重程度還會(huì)分為單純性腹腔感染以及復(fù)雜性腹腔感染兩種形式。同時(shí)腹腔感染還可能會(huì)導(dǎo)致患者的出現(xiàn)呼吸、微循環(huán)以及代謝紊亂等癥狀表現(xiàn)，但如果治療不及時(shí)或患者病程進(jìn)展過快時(shí)，往往會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)感染性休克、敗血癥、彌散性血管內(nèi)凝血甚至多器官功能衰竭等嚴(yán)重癥狀表現(xiàn)[2]。本文將結(jié)合對(duì)ICU 病房由于腹腔感染導(dǎo)致感染性休克的老年患者進(jìn)行治療的臨床體會(huì)進(jìn)行研究分析與探討，詳情見于下文。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6 月至2019 年6 月于我院ICU 病房就診的腹腔感染致感染性休克患者的臨床資料共36 例進(jìn)行回顧性研究與分析。36 例患者中，男性20 例，女性16 例，年齡60～82 歲，平均（71.59±8.43）歲，其中急性膽囊炎13 例、急性闌尾炎7 例、急性腹膜炎11 例、腹腔膿腫5 例。患者經(jīng)臨床檢查診斷確診經(jīng)腹腔感染且滿足感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

在整個(gè)治療過程中，及時(shí)應(yīng)用抗感染、抗休克治療，同時(shí)對(duì)患者的病情變化特點(diǎn)以及生命指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)密觀察?？垢腥揪唧w治療措施為：在病原菌未明確之前，根據(jù)原發(fā)病灶、臨床表現(xiàn)等推移最為可能導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)癥狀的致病菌，并選用強(qiáng)力的廣譜殺菌藥物進(jìn)行治療，再分離明確致病病原菌之后，按照藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果予以對(duì)應(yīng)的殺菌藥物進(jìn)行治療，首次注射劑量加量，予以沖擊量，為了保證藥物的有效濃度，選擇靜脈滴入或是還是緩慢推注，對(duì)于重度腹腔感染，初始劑量必須予以足夠的劑量；同時(shí)為了更好地防控感染，臨床用藥時(shí)一般建議聯(lián)合用藥，同時(shí)還可以短期聯(lián)合應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素預(yù)防毒血癥，積極防控感染；補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒，應(yīng)用血管活性藥物調(diào)整血管舒縮功能、防止微循環(huán)障礙等，并對(duì)全身重要臟器功能進(jìn)行維護(hù)，對(duì)于原發(fā)感染病灶以及遷徙性病灶進(jìn)行處理，并在全身治療的基礎(chǔ)上對(duì)并發(fā)癥等進(jìn)行積極防治；抗休克治療措施為：擴(kuò)容治療，應(yīng)用膠體以及晶體作為擴(kuò)容所用的液體，改善有效循環(huán)血量的不足；糾正酸中毒，改善組織的低灌注狀態(tài)，防止DIC 的出現(xiàn)?；颊卟〕踢M(jìn)展已滿足手術(shù)指征時(shí)，需立即進(jìn)行外科手術(shù)進(jìn)行治療，同時(shí)在術(shù)中采集患者的病變部位標(biāo)本，用作細(xì)菌培養(yǎng)以及藥敏試驗(yàn)。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)ICU 病房老年患者經(jīng)由抗感染性休克治療之后的臨床治療效果進(jìn)行觀察與分析。

2 結(jié)果

36 例ICU 病房老年患者經(jīng)由治療之后，臨床癥狀明顯改善或是基本消失的患者共有34 例，臨床治療有效率為94.44%（34/36），臨床癥狀改善不明顯的患者2 例，主要是由于患者治療之后出現(xiàn)多器官功能衰竭癥而導(dǎo)致。

3 討論

感染性休克又稱為膿毒性休克，一般是由病原微生物及其嚴(yán)重感染等引起的疾病表現(xiàn)，同時(shí)是由于微生物及其毒素等產(chǎn)物所引起的膿毒病綜合征伴休克，由于感染灶當(dāng)中的微生物以及毒素侵入了血循環(huán)，并激活了宿主的各種細(xì)胞以及體液系統(tǒng)，并產(chǎn)生細(xì)胞因子以及內(nèi)源性介質(zhì)，能夠作用于機(jī)體的各種器官、系統(tǒng)，導(dǎo)致患者的組織細(xì)胞出現(xiàn)缺血缺氧以及代謝紊亂、功能障礙，甚至出現(xiàn)多器官功能衰竭癥狀表現(xiàn)[3-4]。引起感染性休克的主要致病菌主要為革蘭陰性菌，同時(shí)由于患者的原有基礎(chǔ)疾病在經(jīng)由免疫抑制劑、抗代謝藥物、細(xì)菌類藥物以及放射治療或是留置導(dǎo)管等均容易誘發(fā)患者出現(xiàn)感染性休克癥狀，尤其是多見于院內(nèi)感染患者，老年人以及經(jīng)由大手術(shù)治療恢復(fù)較差的患者更容易出現(xiàn)[5]。

腹腔感染的致病菌一般可見原發(fā)性腹膜炎的主要致病微生物革蘭陰性桿菌以及繼發(fā)性腹膜炎的腸道桿菌等，同時(shí)患者由于感染的部位以及發(fā)展進(jìn)程的差異，臨床表現(xiàn)各不相同，除了可見腹部壓痛以及反跳痛、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉、腹肌緊張、腹腔膿性引流物等典型癥狀表現(xiàn)，還會(huì)有血液動(dòng)力學(xué)紊亂、呼吸衰竭等癥狀表現(xiàn)以及感染性休克等癥狀表現(xiàn)[6-8]。當(dāng)有一些特定部位引起腹腔感染時(shí)還會(huì)有特異性癥狀表現(xiàn)，例如闌尾炎患者還可見臍周或是上腹部疼痛癥狀，且常表現(xiàn)為腹部絞痛，并具有向右下腹部下移的特點(diǎn)，若有闌尾穿孔導(dǎo)致彌漫性腹膜炎出現(xiàn)時(shí)，就會(huì)有腹膜炎癥狀表現(xiàn)。

一般對(duì)腹腔感染致感染性休克患者應(yīng)用血常規(guī)檢查以及病原學(xué)、血液流變學(xué)酸堿平衡的血液生化等檢查方式，可見患者血細(xì)胞壓積以及血紅蛋白增高等血液濃縮表現(xiàn)，同時(shí)還可見白細(xì)胞例數(shù)增高，中性粒細(xì)胞出現(xiàn)增多并伴左移現(xiàn)象，當(dāng)并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血時(shí)血小板進(jìn)行減少表現(xiàn)，同時(shí)經(jīng)由X 線以及CT 影像檢查方式，能夠?qū)Ω腥静≡畹牟课灰约班徑K器的相關(guān)變化，包括腸壁的炎癥以及膈上、膈下的積液進(jìn)行顯現(xiàn)，B 超檢查方式還能夠?qū)δ撃[進(jìn)行探查，并引導(dǎo)膿腫的穿刺引流；而在抗菌治療之前應(yīng)用患者滲出血液或其他滲出物與膿液、厭氧菌進(jìn)行培養(yǎng)，分離病原菌用以對(duì)患者進(jìn)行抗菌治療的藥物應(yīng)用依據(jù)，同時(shí)結(jié)合血?dú)夥治?，分析患者的呼吸衰竭以及酸中毒癥狀；由于休克時(shí)患者的血液流速通常會(huì)減慢，毛細(xì)血管、血細(xì)胞以及纖維蛋白往往會(huì)出現(xiàn)聚集高凝現(xiàn)象，后又隨著纖溶亢進(jìn)而轉(zhuǎn)為低凝[9]。因此臨床對(duì)于患者的治療，除了抗感染以及抗休克之外，還需對(duì)患者予以補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒、調(diào)整血管舒縮防止微循環(huán)淤積，并對(duì)患者全身臟器功能進(jìn)行維護(hù)。

抗休克治療的基本治療手段為補(bǔ)充血容量，血容量是血細(xì)胞容量與血漿容量的總和，該治療方式又稱作擴(kuò)容治療，主要是用于改善患者的有效循環(huán)血量的嚴(yán)重不足，常用的一些藥物主要是晶體狀以及膠體狀，或是直接輸入血漿、全血或血漿增容劑等，補(bǔ)液原則為先多后少、先快后慢，并要注意液體間的合理組合，以用作維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。糾正酸中毒可使用緩沖堿，但根本是要改善組織的低灌注狀況，因此需要增強(qiáng)心肌收縮力，幫助恢復(fù)血管活性藥物的反應(yīng)性，有效避免DIC 的出現(xiàn)。DIC 又稱作彌散性血管內(nèi)凝血，一般是由于很多疾病在進(jìn)展過程中產(chǎn)生了凝血功能障礙的最終途徑，能夠促發(fā)患者小血管內(nèi)廣泛纖維蛋白沉著，引起機(jī)體組織與器官的損傷，同時(shí)由于凝血因子的消耗，還可能會(huì)引發(fā)全身出血等癥狀表現(xiàn)，具有較高的病死率。

同時(shí)應(yīng)用血管活性藥物，能夠?qū)ρ苁婵s功能進(jìn)行調(diào)整，疏通微循環(huán)淤滯，逆轉(zhuǎn)患者的休克癥狀，還有腎上腺皮質(zhì)激素和β-內(nèi)啡肽拮抗劑以及一些輔助治療手段，均能對(duì)患者進(jìn)行治療。此外還需要應(yīng)用相關(guān)藥物對(duì)于患者的心肌功能、呼吸功能、腎功能等進(jìn)行維護(hù)，對(duì)腦水腫、彌散性血管內(nèi)凝血、急性呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥進(jìn)行防治[10-12]。在整個(gè)治療過程當(dāng)中，由于ICU 病房老年患者身體狀況的特殊性，一定要對(duì)患者的病情變化以及生命指標(biāo)等嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，以進(jìn)行積極防治[13]。

多器官功能衰竭簡(jiǎn)稱為MODS，是一種致病機(jī)制較為復(fù)雜、影響因素眾多，且具有較高致死率的疾病，多是由于患者在受到嚴(yán)重?fù)p害，例如：疾病、外傷、手術(shù)、感染以及休克后易出現(xiàn)的2 個(gè)或2 個(gè)以上器官功能障礙，甚至衰竭的危險(xiǎn)并發(fā)癥狀，也是一種與應(yīng)激反應(yīng)狀況密切相關(guān)的急性全身性器官功能損害。目前對(duì)于多器官功能衰竭的治療以消除原發(fā)病因?qū)υl(fā)疾病進(jìn)行治療，并對(duì)組織的有氧飽和進(jìn)行改善以及維持，并予以營(yíng)養(yǎng)支持以及代謝調(diào)理，還可以應(yīng)用抗生素對(duì)患者進(jìn)行治療，以及呼吸系統(tǒng)為例，需要保持呼吸道通暢，予以給氧以及應(yīng)用呼吸機(jī)等，還需要保證組織內(nèi)血液灌注，維持正常的循環(huán)功能，恢復(fù)各器官功能，維持有效循環(huán)血量，恢復(fù)血容量，并補(bǔ)充纖維蛋白原維護(hù)血液系統(tǒng)的穩(wěn)定。

臨床對(duì)于患者的治療目標(biāo)在于恢復(fù)臟器的血液循環(huán)流通以及正常代謝狀況，術(shù)中需對(duì)患者的病情變化以及并發(fā)癥狀等積極防治，最為重要的是對(duì)于感染以及休克癥狀的積極治療。結(jié)合本次實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果，對(duì)于ICU 病房的經(jīng)由腹部感染出現(xiàn)感染性休克癥狀的老年患者結(jié)合針對(duì)致病菌應(yīng)用抗菌藥物治療，在對(duì)原發(fā)感染病灶以及遷徙性病灶等積極治療之外，予以擴(kuò)容治療、糾正酸中毒、應(yīng)用血管活性藥物以及其他輔助性治療等。結(jié)合本次實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果，取得了非常好的臨床應(yīng)用效果，但同時(shí)由于患者年事已高并伴有一些全身系統(tǒng)疾病的影響，患者出現(xiàn)了器官功能障礙癥狀表現(xiàn)，但經(jīng)由積極治療，患者臨床癥狀逐漸好轉(zhuǎn)[14-15]。

綜上所述，對(duì)于ICU 病房經(jīng)腹腔感染致感染性休克的老年患者需及時(shí)結(jié)合患者的臨床應(yīng)用抗感染、抗休克以及全身治療等，同時(shí)還需對(duì)并發(fā)癥等進(jìn)行防治，對(duì)患者的治療以及預(yù)后都具有積極意義，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。