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    中央損傷綜合征合并胸部閉合傷患者的護(hù)理

    2020-12-26 05:14:53徐麗胡雪瑩
    關(guān)鍵詞:肌力脊髓插管

    徐麗,胡雪瑩

    (泗陽(yáng)縣中醫(yī)院,江蘇 泗陽(yáng))

    0 引言

    頸脊髓中央損傷綜合征(TCCS)是一類(lèi)不完全性脊髓損傷,常見(jiàn)于頸椎過(guò)伸性損傷,其主要特點(diǎn)為:頸椎外傷后上肢肌力減弱程度大于下肢(ASIA 評(píng)分至少相差10 分),可存在不同程度的肢體感覺(jué)障礙、膀胱功能障礙或性功能障礙等。無(wú)骨折脫位頸脊髓中央管綜合征是一種特殊類(lèi)型的頸脊髓損傷具有較高的致殘率以及死亡率。

    1 病例介紹

    患者田某,男,39 歲,住院號(hào):201801492。因“車(chē)禍后神志昏迷2 h”急診擬以“頸髓損傷、胸部閉合傷”于2018 年1月28 日收住我科。入科時(shí)神志昏迷,GCS 評(píng)分7 分(E4V1M2)、T 36.3 ℃、P 120 次/min、R 34 次/min、BP 158/89 mmHg、SPO290%。血?dú)夥治鍪荆簆H 7.25、PO252.9 mmHg、PCO244.4 mmHg、Lac 7.3 mmol/L、HCO3-19.4 mmol。立即經(jīng)口氣管插管,呼吸機(jī)輔助呼吸,模式:SIMV VT 400 mL、FIO240%、F 15 次/min、PEEP:2 cmH2O;右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入導(dǎo)管一枚,予以快速靜脈補(bǔ)液;頸部予頸托應(yīng)用,嚴(yán)格頸部制動(dòng),維持呼吸功能穩(wěn)定;胸部厚棉墊加壓包扎。Barden 評(píng)分:13 分,跌倒墜床評(píng)分:5 分,CPOT 評(píng)分:0 分,DVT 評(píng)分:5 分,導(dǎo)管評(píng)分:8 分,四肢肌力均為0 級(jí)。入科第2 日,完善相關(guān)檢查,明確診斷為:(1)頸脊髓中央管綜合征;(2)胸部閉合傷、左側(cè)多發(fā)肋骨骨折、雙肺挫傷。患者神志清醒,雙上肢肌力0 級(jí),雙下肢肌力Ⅱ級(jí)。予維持水電解質(zhì)平衡、止痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、加強(qiáng)脫水及抗感染等對(duì)癥支持治療。入科第4 日,在全麻下行“左側(cè)多發(fā)肋骨切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”。經(jīng)22 d 治療后,患者生命體征平穩(wěn),雙上肢肌力Ⅲ級(jí),雙下肢肌力Ⅳ級(jí)轉(zhuǎn)入外科繼續(xù)治療。

    2 護(hù)理

    嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化,為診斷及治療提供依據(jù)。護(hù)士予以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?、血常?guī)等檢查結(jié)果。觀察呼吸機(jī)運(yùn)行情況,及時(shí)處理各種呼吸機(jī)報(bào)警。保持各種管道通暢,以保證輸血輸液順利進(jìn)行,引流的有效性。同時(shí)做好引流液顏色、性狀、量的觀察。

    2.1 無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷的護(hù)理

    2.1.1 嚴(yán)格制動(dòng)

    予以頸托應(yīng)用,嚴(yán)格頸部的制動(dòng)。床頭抬高20°~30°,保護(hù)呼吸道通暢,維持SBP>90 mmHg,以保證挫傷的脊髓有足夠的血供以防止繼發(fā)性損傷[1-2]。2 h 軸線(xiàn)翻身一次,操作中由指定的護(hù)士保護(hù)患者頸部,使脊椎保持一條直線(xiàn),特別是側(cè)臥位時(shí),枕與肩同高,仰臥位時(shí)枕不能過(guò)高,也不能懸空頸部,使頸部自然中立位。同時(shí)密切觀察患者生命體征的變化,有人工氣道時(shí)翻身前后予以監(jiān)測(cè)氣囊壓。面罩吸氧3 L/min情況下,SBP 維持在99~133 mmHg。入科第3 日,患者雙上肢肌力Ⅱ級(jí),雙下肢肌力Ⅲ級(jí)。

    2.1.2 氣道管理

    2.1.2.1 維持呼吸道通暢

    入科時(shí),血?dú)夥治鍪荆篜O252.9 mmHg、PCO244.4 mmHg。CT 示:胸部閉合傷、雙肺挫傷,聽(tīng)診雙肺大量濕性啰音,為糾正低氧血癥,加強(qiáng)氣道管理。行經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸。機(jī)械通氣期間,充分主動(dòng)濕化氣道,維持濕化溫度在37 ℃。護(hù)士根據(jù)肺部聽(tīng)診情況、血氧飽和度的變化、氣道壓力、痰液性狀及量、患者需求來(lái)按需吸痰。該患者痰液為Ⅲ度,考慮濕化不足,根據(jù)不同的痰液黏稠度選擇不同吸痰負(fù)壓[2],將吸痰負(fù)壓調(diào)節(jié)在250 mmHg,既有效清除了患者呼吸道分泌物,又減輕了對(duì)患者黏膜的刺激,避免了并發(fā)癥的發(fā)生。因患者意識(shí)轉(zhuǎn)清醒,為避免吸痰時(shí)對(duì)患者的刺激,減少并發(fā)癥,采用半開(kāi)放式、淺層吸痰法[3],即人工氣道和呼吸回路之間連接一個(gè)帶吸痰孔的延長(zhǎng)管并將吸痰管插入深度調(diào)整為氣管插管深度相等,同時(shí)采用邊吸引邊插管的方式,將淺層部分的分泌物先進(jìn)行吸除,再進(jìn)行深入吸痰,吸痰后再負(fù)壓退管。吸痰前后純氧吸入180 s,根據(jù)氣管導(dǎo)管的內(nèi)徑選擇合適的吸痰管,其外徑不超過(guò)氣管插管內(nèi)徑的1/2。于術(shù)后第2 天,血?dú)夥治鍪荆篜O2140 mmHg、PCO237.2 mmHg,聽(tīng)診患者雙肺可聞及少許濕性啰音,拔除氣管插管,改面罩吸氧3 L/min。

    2.1.2.2 呼吸功能鍛煉

    拔除氣管插管后,指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能的鍛煉,采用經(jīng)濟(jì)適用的吹氣球法[4],選擇合適的氣球,氣球容量不小于500 mL,然后將吸管的一端套于氣球的進(jìn)氣口內(nèi),扎緊使其不漏氣,指導(dǎo)病人深吸一口氣后含住吸管的另一端,用力將肺內(nèi)的氣體吹入氣球,直至吹盡氣為止,氣球直徑達(dá)到5~20 cm 為有效的吹氣。每天訓(xùn)練4 次,每次5~10 min,以1 min 內(nèi)完成3~5 次為達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。

    2.1.2.3 安全、有效濕化

    在行氣管插管期間,患者痰液為痰液為Ⅲ度,除采用呼吸機(jī)主動(dòng)濕化以外,還采用持續(xù)微量泵氣道濕化方法[5],即用一次性無(wú)菌注射器抽取0.45%氯化鈉注射液50 mL,連接一次性輸液頭皮針,剪去針頭,將頭皮針軟管插入氣管套管內(nèi)5 cm,用微量泵24 h 持續(xù)從氣管插管處注入濕化液,輸注速度2~12 mL/h,也可視痰液黏稠度調(diào)整注入速度。因患者脊髓損傷至呼吸肌麻痹,合并胸部閉合傷,排痰能力差,聽(tīng)診雙肺廣泛濕性啰音,于術(shù)后第4 天行氣管切開(kāi)術(shù),氣管切開(kāi)后,予生理鹽水5 mL+吸入用布地奈德混懸液2 mL+特布他林霧化液2 mL 霧化吸入,患者痰液為Ⅲ度,予每間隔0.5 h 用4~8 mL 的0.45% 氯化鈉進(jìn)行霧化吸入[6],患者痰液維持在Ⅰ~Ⅱ度。

    2.1.2.4 采用復(fù)合序貫排痰護(hù)理

    為促進(jìn)痰液排出,霧化后予體外多頻振動(dòng)排痰[7],每次10 min,每日2 次,頻率20~30 Hz,并以患者可以耐受為度。因患者左側(cè)多發(fā)肋骨骨折,宜取健側(cè)臥位,體位保持5~10 min;在引流結(jié)束后將病人取平臥位,護(hù)士用雙手加壓于患者胸帶固定處,鼓勵(lì)病人進(jìn)行咳嗽。氣切后第5 日聽(tīng)診患者雙肺部未聞及明顯干濕性啰音。

    經(jīng)過(guò)一個(gè)整體的氣道管理,患者于氣切后第14 日,拔除氣管切開(kāi)套管,堵管成功。

    2.1.3 心理護(hù)理

    病人突然發(fā)生意外,并出現(xiàn)四肢無(wú)力的癥狀。心里十分恐懼,對(duì)生活失去希望。安排高年資、性格開(kāi)朗的護(hù)士進(jìn)行看護(hù),向患者講解疾病的過(guò)程和成功的案例。同時(shí)按患者需求,增加患者家屬探視頻次,允許家屬在身邊進(jìn)行陪伴。在隔離期間,予手機(jī)微信視頻方式與家屬溝通。幫助患者克服情緒休克期,增強(qiáng)患者積極配合治療的信心。

    2.1.4 疼痛的護(hù)理

    患者插管后,煩躁不安,醫(yī)囑予芬太尼0.5 mg 以25 μg/h泵入,CPOT 評(píng)分:0~1 分。清醒后,讓患者根據(jù)NRS 評(píng)分表,表達(dá)疼痛的程度,調(diào)整芬太尼25~50 μg/h 泵入,維持NRS 評(píng)分<4 分。于入科第3 日,NRS 評(píng)分2 分,停用芬太尼泵入。

    2.2 液體管理

    患者入科時(shí),血?dú)夥治鍪荆簆H 7.25、Lac 7.3 mmol/L、HCO3-19.4 mmol,予平衡液1500 mL、低分子右旋糖酐500 mL補(bǔ)液?;颊邿o(wú)明顯出血,采用限制性液體復(fù)蘇,胸部損傷時(shí)應(yīng)維持SBP>70 mmHg[8]。護(hù)士在補(bǔ)液中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè):P 100~127 次/min、ABP 106~158/65~89 mmHg、尿量:50~150 mL/h。4 h 后通過(guò)整體評(píng)估,重要臟器基本灌注已滿(mǎn)足,考慮患者合并肺挫傷,測(cè)CVP>5 cmH2O,予減慢輸液速度,限制晶體液攝入量。入科24~72 h,血紅蛋白:88~150 g/L 呈進(jìn)行性下降,予輸血后未能糾正。入科第4 日,在全麻下行“左側(cè)多發(fā)肋骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”,予A 型懸浮紅細(xì)胞300 mL 及A 型冰凍血漿425 mL 輸注。術(shù)后第2 日復(fù)查:RBC 3.4×1012/L、HGB 94 g/L、ABP 110~136/69~80 mmHg、CVP 6~8 cmH2O。血?dú)夥治鍪荆簆H 7.45、Lac 0.6 mmol/L、HCO3-24.4 mmol。

    2.3 感染的管理

    2.3.1 控制感染

    入科時(shí)血細(xì)胞分析示:WBC 24.65×109/L、NEUT% 85.1%,予克林0.9 g 靜脈輸入。15 h 后,患者體溫升至38.9 ℃。予冰塊降溫,哌拉西林4.5 g,每日3 次+奧硝唑100 mL,每日2 次。入科第2 日至術(shù)后第7 日,患者體溫持續(xù)波動(dòng)在37.2~39.5 ℃、WBC 7.39~12.08×109/L,NEUT%:71.5%~91.4%、hsCRP 46.85~220.57 mg/L。密切觀察生命體征變化及觀察傷口有無(wú)紅腫熱痛等異常,體溫在38.5 ℃以上,予以常規(guī)降溫措施外結(jié)合藥物降溫。在患者寒顫、體溫上升期抽血進(jìn)行血液培養(yǎng)。同時(shí)結(jié)合我科QCC 成果中《相關(guān)導(dǎo)管監(jiān)測(cè)維護(hù)表》做好管路的管理。術(shù)后第5 日起連續(xù)3 日送檢血培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)、導(dǎo)管尖端培養(yǎng)+ 藥敏試驗(yàn)、痰培養(yǎng)+ 藥敏試驗(yàn),以早期診斷MDRO 感染。

    2.3.2 多重耐藥菌的集束化管理

    術(shù)后第8 日痰培養(yǎng)、導(dǎo)管尖端培養(yǎng)均示:鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌。醫(yī)囑予接觸隔離,感控護(hù)士填寫(xiě)《多重耐藥菌病人上報(bào)表》。并于床邊懸掛“接觸隔離”標(biāo)識(shí),同時(shí)在病歷夾、特護(hù)單夾上黏貼。安排護(hù)士單獨(dú)看護(hù)。接觸患者前穿隔離衣,嚴(yán)格洗手。患者護(hù)理用具單人單用、單獨(dú)放置。醫(yī)療器械先用1000 mg/L 含氯消毒液進(jìn)行浸泡30 min。換下的床單等物品用雙層黃色垃圾袋包裹,并注明“多重耐藥菌”?;颊咄獬鰴z查、轉(zhuǎn)科時(shí),提前通知相關(guān)的科室做好隔離措施。

    2.4 其他

    2.4.1 深靜脈血栓的預(yù)防

    患者血漿D 二聚體測(cè)定值:1107~3893 μg/L,護(hù)士每日監(jiān)測(cè)雙下肢腿圍及皮溫,予氣壓泵治療每日2 次,每次時(shí)間為30 min,治療時(shí)將壓力設(shè)置為60~80 mmHg。指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng),每組10~20 次,每日6~8 次。患者在我科未發(fā)生深靜脈血栓。

    2.4.2 肢體的康復(fù)鍛煉

    入科第3 日,雙上肢肌力Ⅱ級(jí),雙下肢肌力Ⅲ級(jí)。根據(jù)患者的耐受能力,協(xié)助其在床上緩慢活動(dòng)四肢。結(jié)合我院中醫(yī)特色,對(duì)患者的肩、肘、腕及膝部的做被動(dòng)運(yùn)動(dòng),時(shí)間為每次20 min,每日2 次,并聯(lián)合針灸治療法,每次30 min,每日1 次。

    3 護(hù)理體會(huì)

    頸脊髓中央損傷綜合征在臨床中并不常見(jiàn)。在實(shí)施救治的過(guò)程中,護(hù)士應(yīng)避免對(duì)患者造成二次損傷。因?yàn)楹粑∈芾?,加上胸部閉合性損傷,使患者的氣道管理尤為重要,我們采用半開(kāi)放式、改良淺層吸痰法,在吸痰操作中有效減低并發(fā)癥。復(fù)合序貫排痰護(hù)理的應(yīng)用也有效改善患者肺部問(wèn)題,促進(jìn)了患者的康復(fù)。完善脊髓損傷初級(jí)預(yù)防工作,提高急救水平,積極采取措施防治并發(fā)癥,可以明顯減少脊髓損傷的致殘率,提高患者的生存質(zhì)量。但在整個(gè)護(hù)理中應(yīng)如何對(duì)頸脊髓損傷后氣管切開(kāi)的患者進(jìn)行早期呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練,都有待進(jìn)一步的研究。

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