穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病運(yùn)動(dòng)療法的研究進(jìn)展

李丹，劉蕾

（1. 沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院2016 級(jí)護(hù)理本科3 班，遼寧 沈陽(yáng) 110034；2. 護(hù)理學(xué)院社區(qū)護(hù)理教研室）

據(jù)慢性阻塞性肺疾病全球倡議組織（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)顯示，2012 年死于慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的患者占全球死亡人數(shù)的6%［1］。COPD 位居人類(lèi)疾病死因第四位，預(yù)計(jì)2020 年將上升為第三位［1］。COPD 不僅給患者生理、心理和精神上帶來(lái)痛苦，還給家庭、社會(huì)帶來(lái)了沉重的照護(hù)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)GOLD 2019 年報(bào)告表明，非藥物治療作為輔助治療是穩(wěn)定期COPD 患者康復(fù)的重要方向，而運(yùn)動(dòng)療法作為非藥物治療的重要組成部分，以其成本低、實(shí)施方便、效果顯著的特點(diǎn)被廣泛應(yīng)用到穩(wěn)定期COPD 患者的護(hù)理工作中，并有大量研究報(bào)道了運(yùn)動(dòng)療法的效果［2-6］。因此，本文對(duì)COPD 的運(yùn)動(dòng)療法做一綜述，以期為穩(wěn)定期COPD 的護(hù)理提供參考依據(jù)。

1 基本概念

1.1 運(yùn)動(dòng)療法 運(yùn)動(dòng)療法以功能訓(xùn)練為主要手段，手法和器具（器械）為載體，著眼于軀體功能的恢復(fù)、改善或重建［7］，是穩(wěn)定期 COPD 患者康復(fù)的核心內(nèi)容，包括平板運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、功率自行車(chē)訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練等。

1.2 運(yùn)動(dòng)處方 1969 年，世界衛(wèi)生組織（WHO）正式使用運(yùn)動(dòng)處方這一概念，該概念由美國(guó)生理學(xué)家卡波維奇定義為“符合個(gè)人狀況所制定的運(yùn)動(dòng)方案”［2］。其內(nèi)容包括運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)頻率和運(yùn)動(dòng)周期。

2 運(yùn)動(dòng)療法在穩(wěn)定期COPD 患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀

大量研究證明，運(yùn)動(dòng)療法可以延緩COPD 患者肺功能減退，提高患者肌力，且能改善生活質(zhì)量［2，8-11］ 。

2.1 上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 人體上肢肌肉具有維持上肢姿勢(shì)和輔助呼吸的雙重作用［12］。根據(jù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)上肢有無(wú)支撐，上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可分為有支撐上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（support arm exercise，SAE）和無(wú)支撐上 肢 運(yùn) 動(dòng) 訓(xùn) 練（ unsupport arm exercise，UAEX）［13］。

2.1.1 SAE SAE 通過(guò)手臂測(cè)力計(jì)對(duì)機(jī)體進(jìn)行訓(xùn)練，訓(xùn)練過(guò)程中患者手臂重量有支撐，又稱(chēng)為器械訓(xùn) 練［14］。Giliotti 等［15］對(duì) 12 例 中 重 度 穩(wěn) 定 期COPD 患者采取常規(guī)訓(xùn)練與SAE 結(jié)合的方法進(jìn)行干預(yù)訓(xùn)練，為期6 周，強(qiáng)度為訓(xùn)練前測(cè)定的測(cè)力計(jì)最大負(fù)荷的80%，結(jié)果證明，SAE 中測(cè)力計(jì)的應(yīng)用能明顯改善患者肺過(guò)度通氣和手臂耐力，且肺通氣需求降低后，患者上肢活動(dòng)持續(xù)時(shí)間增加。Porta 等［16］以 66 例穩(wěn)定期 COPD 患者為研究對(duì)象進(jìn)行SAE，結(jié)果表明，患者臨床癥狀有所減輕，運(yùn)動(dòng)能力明顯增強(qiáng)。綜合眾多研究所知，SAE 訓(xùn)練周期一般為6 周～12 個(gè)月，訓(xùn)練頻率從每日2次～每周2 次不等，負(fù)荷強(qiáng)度一般為最大負(fù)荷值的50%～80%（訓(xùn)練強(qiáng)度超過(guò)最大運(yùn)動(dòng)耐受值的60%即可產(chǎn)生效應(yīng)），評(píng)價(jià)指標(biāo)包括肺功能評(píng)價(jià)指標(biāo)肺活量、潮氣量等，呼吸困難程度的評(píng)估使用Borg量表，研究證明SAE 可有效改善患者的手臂耐力和運(yùn)動(dòng)能力，改善肺功能。手臂測(cè)力計(jì)可量化訓(xùn)練效果，所得結(jié)論相對(duì)普通訓(xùn)練可靠性、科學(xué)性較高，更具說(shuō)服力［12-16］。

2.1.2 UAEX UAEX 指在訓(xùn)練過(guò)程中，患者的手臂重量沒(méi)有支撐，訓(xùn)練方式方法不定，多樣多變［3］。汪亞男等［3］對(duì) UAEX 在 COPD 患者中的應(yīng)用效果進(jìn)行了Meta 分析，UAEX 的方式主要有八段錦、上肢抗阻鍛煉和啞鈴操等，訓(xùn)練時(shí)間約30 min／次，運(yùn)動(dòng)頻率每周 5 ～7 d，每天 1 次，周期 3～12 周不等，以肺功能、呼吸困難程度、手臂活動(dòng)能力、運(yùn)動(dòng)耐力、步行試驗(yàn)和生活質(zhì)量作為結(jié)局指標(biāo)。強(qiáng)度一般采取患者最大耐受值60%即可達(dá)到生理訓(xùn)練效果［12］。Meta 分析結(jié)果證明 UAEX可改善COPD 患者呼吸困難癥狀、增強(qiáng)其上臂活動(dòng)能力、提高其運(yùn)動(dòng)耐力，但在提高生活質(zhì)量和促進(jìn)肺功能方面未顯示其優(yōu)勢(shì)，可能與各項(xiàng)研究運(yùn)動(dòng)方式、強(qiáng)度、頻率和周期不同，樣本量小有關(guān)，今后研究應(yīng)規(guī)范運(yùn)動(dòng)方案、增加樣本量［3］。

2.2 下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練被證實(shí)對(duì)提升穩(wěn)定期COPD 患者活動(dòng)耐力及改善其呼吸困難等方面有正向效果［12］。2007 年肺康復(fù)循證醫(yī)學(xué)指南將下肢肌肉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練定為COPD 患者肺康復(fù)的必要內(nèi)容，推薦為 1A 級(jí)別［17］。吳浩等［4］對(duì) 46 例門(mén)診就診COPD 患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，采取功率自行車(chē)下肢亞極量運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方式，以心肺運(yùn)動(dòng)功能（cardiopulmonary exercise test，CPET）80% 峰值功率為運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間30 min，每天1次，每周3 次，為期 12 周，結(jié)果顯示接受訓(xùn)練的患者肺功能評(píng)價(jià)指標(biāo)深吸氣量占預(yù)計(jì)值%、運(yùn)動(dòng)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)峰值功率、峰值攝氧量，以及 CAT（COPD 患者自我評(píng)估測(cè)試問(wèn)卷）評(píng)分均有顯著意義，證明下肢亞極量運(yùn)動(dòng)康復(fù)可有效改善COPD患者呼吸困難癥狀和健康狀況。下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方式有爬樓梯、功率自行車(chē)、步行訓(xùn)練等，或多種訓(xùn)練方式綜合使用，時(shí)間約 20 ～40 min，每天 1次，頻率為每周 2 ～ 7 次，訓(xùn)練周期約 8 ～ 12 周；運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可據(jù)心率變化動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，確保維持適中強(qiáng)度，目標(biāo)心率＝（220-年齡-安靜心率）×60%＋安靜心率，也可通過(guò)患者心肺運(yùn)動(dòng)功能測(cè)定結(jié)果選擇強(qiáng)度，或參照患者初期康復(fù)評(píng)定結(jié)果，進(jìn)行周期性評(píng)估調(diào)整［4，18-20］。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：肺功能評(píng)價(jià)、生活質(zhì)量評(píng)價(jià)、運(yùn)動(dòng)耐力和心肺功能、CPET［4，18-20］。綜合多項(xiàng)研究可知，下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可改善COPD 患者的呼吸困難癥狀、健康狀況，提高肺功能、運(yùn)動(dòng)耐力、運(yùn)動(dòng)中的通氣功能及心功能，同時(shí)對(duì)患者的心理狀態(tài)和生活質(zhì)量產(chǎn)生正向影響［4，18-20］。其不足在于，研究時(shí)間較短，需做好長(zhǎng)期監(jiān)督和回訪以達(dá)到治療效果；多數(shù)普通訓(xùn)練不可量化；另外，訓(xùn)練過(guò)程中不良反應(yīng)的發(fā)生和防治需引起重視［4，18-19］。

2.3 民族形式的運(yùn)動(dòng)療法 康復(fù)醫(yī)學(xué)指出，中國(guó)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法強(qiáng)調(diào)身心調(diào)整訓(xùn)練，基本鍛煉方法和要領(lǐng)有共通之處［10］。

2.3.1 五禽戲 五禽戲可達(dá)到中醫(yī)“治未病”的效果［21］。譚佩華等［21］通過(guò)對(duì)流行病學(xué)篩查出的100 例穩(wěn)定期COPD 患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，方式為每日清晨由老師帶領(lǐng)患者練習(xí)五禽戲，每天1次，每次 45 min，每周 7 次，持續(xù) 12 周，強(qiáng)度使患者心率達(dá)靶心率并持續(xù)10 min 以上。對(duì)患者進(jìn)行6 min 步行試驗(yàn)（6MWD）前后的心率、氧飽和度、呼吸頻率、生活質(zhì)量（CCQ）評(píng)分前后對(duì)比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明五禽戲可有效改善穩(wěn)定期COPD 患者呼吸困難癥狀和生活質(zhì)量，增強(qiáng)患者運(yùn)動(dòng)能力。趙橋梁［22］通過(guò)對(duì)社區(qū)服務(wù)中心轄區(qū)內(nèi)60 例穩(wěn)定期COPD 患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，每天 1 次，每次 30～40 min，每周 3～7次，為期12 周，強(qiáng)度要求達(dá)到最大心率在靶心率范圍內(nèi)，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括肺通氣功能、6MWD、Borg指數(shù)和圣喬治呼吸問(wèn)卷評(píng)分，結(jié)果顯示差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明五禽戲?qū)Ψ€(wěn)定期COPD 患者的運(yùn)動(dòng)能力、運(yùn)動(dòng)耐力以及呼吸困難程度均具有改善作用，還可改善其中醫(yī)證候和提高生活質(zhì)量。綜合多例研究可知，五禽戲可取練習(xí)頻率每天 1 次，每次時(shí)間 30 ～ 40 min，周期 3 個(gè)月，強(qiáng)度在練習(xí)過(guò)程中視患者實(shí)際情況調(diào)整，常以靶心率評(píng)判［22-23］。不足之處在于，研究時(shí)間較短，肺功能療效以及綜合療效不明顯，有待研究［23］；訓(xùn)練實(shí)施過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)隨訪以確保安全性和有效性［22］。

2.3.2 太極拳 太極拳是一種強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)者靠體內(nèi)外間協(xié)調(diào)平衡、松緊有持、陰陽(yáng)同濟(jì)的體育運(yùn)動(dòng)形式［24］。王繼紅等［5］的 Meta 分析結(jié)果顯示，太極拳組患者的肺功能、6MWD 水平（MD＝33.81，95%CI：6.00 ～ 61.62，P＝ 0.02）均具有明顯改善，證實(shí)太極拳能夠有效改善老年COPD 患者的運(yùn)動(dòng)耐力和肺功能，對(duì)老年COPD 患者康復(fù)產(chǎn)生正向效果。臨床常見(jiàn)太極拳訓(xùn)練方式有24 式太極拳等，每次 50～60 min，每天 1 次，每周 3 ～7 次，周期 8～12 周［5，25-27］；運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可通過(guò)監(jiān)測(cè)心率來(lái)控制，訓(xùn)練前測(cè)定患者6MWD，以達(dá)到6MWD 最大心率的40%～60%為理想狀態(tài)［25］。大量研究表明，太極拳運(yùn)動(dòng)可以改善COPD 患者肺功能，提高運(yùn)動(dòng)耐力，減輕呼吸困難癥狀，同時(shí)還可以提升患者的生活質(zhì)量［5，25-27］。不足之一是研究設(shè)計(jì)水平有限，可通過(guò)考慮盲法、隨機(jī)方法等因素提升；二是受研究病例數(shù)少、干預(yù)時(shí)間短影響，降低了研究結(jié)論的可靠性，日后研究可延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間，增加樣本納入量以提升結(jié)論可靠性［5，25-26］。

2.3.3 八段錦 八段錦是中醫(yī)學(xué)導(dǎo)引功法的代表，從有記載南宋時(shí)期開(kāi)始至今超過(guò)800 年的悠久歷史，2003 年3 月被國(guó)家體育總局列為第97 個(gè)在我國(guó)正式開(kāi)展的體育運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，由于八段錦屬于中國(guó)特有健身氣功，國(guó)際上目前尚無(wú)關(guān)于其對(duì)于 COPD 患者影響的報(bào)道［6］。有 Meta 分析顯示，八段錦訓(xùn)練可取每天1 次，每次20～30 min，每周4～7 d，周期一般為 12～24 周，結(jié)局指標(biāo)包括肺功能評(píng)價(jià)、運(yùn)動(dòng)耐力評(píng)價(jià)、生存質(zhì)量，結(jié)果顯示，八段錦對(duì)穩(wěn)定期COPD 患者有改善肺功能和運(yùn)動(dòng)耐力的作用，可提升其生活質(zhì)量［6，28］。不足在于關(guān)于八段錦對(duì)穩(wěn)定期COPD 患者的影響的研究大多干預(yù)時(shí)間短、樣本量少，研究設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)格，影響結(jié)論的可靠性，尚待進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間、大樣本的研究，以提高研究質(zhì)量結(jié)論說(shuō)服力；另外多數(shù)研究觀察指標(biāo)局限于肺功能等，日后研究可拓展其他觀察指標(biāo)如炎癥因子、并發(fā)癥等，探索八段錦對(duì) COPD 患者其他方面的影響［6，28］。

大量研究證明，民族形式的運(yùn)動(dòng)療法可有效緩解COPD 患者肺功能的下降，改善其呼吸困難程度，提高運(yùn)動(dòng)耐力，對(duì)于COPD 患者來(lái)說(shuō)受益巨大，不可或缺［5，6，21-28］。但受其屬于中國(guó)特有的運(yùn)動(dòng)方式療法的局限導(dǎo)致在國(guó)際上較難推廣。

3 小結(jié)與展望

COPD 是一項(xiàng)重要的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)，是世界各地慢性疾病發(fā)病率和死亡率的主要原因［1］。GOLD指出肺康復(fù)是非藥物治療的重要策略，運(yùn)動(dòng)療法作為其中不可或缺的部分正在發(fā)揮著越來(lái)越大的作用。運(yùn)動(dòng)療法通過(guò)一系列運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，增加患者的肌力，提升運(yùn)動(dòng)能力，緩解呼吸困難癥狀以及改善身體狀況，給COPD 患者健康及生活帶來(lái)了極大改觀。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)多種運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合會(huì)達(dá)到更好的預(yù)期效果。另外，民族形式的運(yùn)動(dòng)療法逐步進(jìn)入學(xué)者們視線，效果顯著，但由于文化局限，有些訓(xùn)練方式在國(guó)際上鮮為人知，可將具有民族特色運(yùn)動(dòng)療法與國(guó)際社會(huì)統(tǒng)一公認(rèn)的運(yùn)動(dòng)療法方案相結(jié)合，擴(kuò)大其在臨床的應(yīng)用范圍，發(fā)揮其潛在作用。運(yùn)動(dòng)療法與其他治療康復(fù)方法的聯(lián)合治療方式也在大量投入臨床并取得良好效果，有待進(jìn)一步探索。最后，目前對(duì)于任何種類(lèi)的運(yùn)動(dòng)療法，社會(huì)上仍沒(méi)有一個(gè)明確公認(rèn)的規(guī)范化訓(xùn)練模式，對(duì)應(yīng)GOLD 提出的COPD 肺康復(fù)制訂個(gè)體化療法的問(wèn)題亟待解決。