基層定點醫(yī)院應(yīng)對新型冠狀病毒肺炎疫情防控中的誤區(qū)與對策

胡艷，陳代萍

(1.云南省鹽津縣人民醫(yī)院，云南 鹽津；2.彝良縣人民醫(yī)院，云南 彝良)

0 引言

新型冠狀病毒肺炎自從在湖北武漢暴發(fā)以來，疾病快速蔓延至全國各省。作為一種新發(fā)傳染病，它具有傳染性強，潛伏期長，人群普遍易感等特點。2020 年1 月上旬世界衛(wèi)生組織(WHO)正式將其命名為“2019 新型冠狀病毒(2019-nCoV)”[2]，1 月20 日，國家衛(wèi)生健康委員會宣布將新型冠狀病毒感染的肺炎納入乙類傳染病按甲類傳染病管理。面對突變的嚴(yán)峻疫情，作為基層定點醫(yī)院，以往的防控知識已無法適應(yīng)，導(dǎo)致在應(yīng)對新型冠狀病毒肺炎疫情防控中出現(xiàn)重視防護用品而忽略視流程設(shè)置，重視硬件配備而忽略人員管理，重穿戴而忽略脫摘，濫用消毒劑，隨意提高防護級別等過度防控的誤區(qū)。應(yīng)對新型冠狀病毒嚴(yán)峻疫情，依法有序、科學(xué)防控至關(guān)重要。本文將對以上防控工作中存在的誤區(qū)逐一進行梳理，并提出相關(guān)對策，以促進基層醫(yī)院感染防控能力的提升，降低醫(yī)院感染風(fēng)險，更好的應(yīng)對新型冠狀病毒疫情。

1 優(yōu)化工作流程

1.1 三區(qū)兩通道的布局流程

三區(qū)是指按照診療過程當(dāng)中區(qū)域的清潔度要求劃分出清潔區(qū)、潛在污染區(qū)和污染區(qū)；兩通道主要是指醫(yī)務(wù)人員通道和患者通道。三區(qū)兩通道的劃分和設(shè)置，主要是為了減少醫(yī)患之間的交叉，減少人員流和物品流之間的交叉(潔污交叉)。在相應(yīng)的區(qū)域和通道內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員必須要進行相應(yīng)的防護，只能做在這個區(qū)域內(nèi)才可以做的事情。如果其行為與區(qū)域和通道設(shè)置不匹配，就會成為醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露或者感染的風(fēng)險隱患。因此，三區(qū)兩通道的設(shè)置是進行有效防控最重要的、最基礎(chǔ)的措施[3]。但很多基層定點醫(yī)院的發(fā)熱門診和隔離病房都是因早年修建，存在建筑布局的不合理，是在此次疫情突發(fā)后再進行流程的改造。因此，在布局流程上存在較為突出的通道共用問題，即一個通道(單通道共用)，或者雖然有分區(qū)標(biāo)識，但各區(qū)之間缺乏實質(zhì)性的、有效的物理隔斷；亦或存在分區(qū)不合理，污染區(qū)劃分過大等情況。那么，如何在現(xiàn)有建筑布局存在缺陷的基礎(chǔ)上做流程的優(yōu)化改進、設(shè)置有效的物理隔斷，就給基層定點醫(yī)院的感染防控帶來了挑戰(zhàn)。

管理策略：一方面做好硬件的改造，由院感科牽頭，聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、護理部、總務(wù)后勤等多部門進行現(xiàn)場考察，集思廣益，提出初步方案，繪制流程圖后請教上級專家進行指導(dǎo)，制定出完整方案，最后經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會討論通過形成決議。另一方面，重視醫(yī)務(wù)人員思想意識，把三區(qū)劃分時刻記在心里，也就是說即使沒有一道門在那里，但是有一道線，你跨越這個線，就要知道你應(yīng)該做什么、應(yīng)該穿什么、是否需要做手衛(wèi)生等。因此，如何優(yōu)化工作流程，對行為進行管理，建立規(guī)范的行為隔離，這相比硬件設(shè)施存在的不足對減小暴露的風(fēng)險更為有益。穿、脫防護用品的通道應(yīng)分開設(shè)置，從而有效的避免二次污染。

1.2 患者就診流程

隨著疫情的演變，出現(xiàn)無癥狀患者也具有傳染性，成為新型冠狀病毒肺炎的一大特點，預(yù)檢分診流程也應(yīng)隨之變動，以適應(yīng)復(fù)雜的疫情變化，在此基礎(chǔ)上設(shè)置三級預(yù)檢分診是很有必要的。一級預(yù)檢分診：就診患者前往預(yù)檢分診點進行初篩，門診、急診所有醫(yī)務(wù)人員對發(fā)熱患者均應(yīng)保持高度警覺，注意甄別新冠肺炎疑似患者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，就地隔離并及時引導(dǎo)至發(fā)熱門診繼續(xù)就診[4]。發(fā)熱門診、急診設(shè)置二級預(yù)檢分診點，分診護士應(yīng)對所有就診患者進行 FTOCC(F：fever 發(fā)燒、T：travel 旅游、O：occupation 職業(yè)、C：contact 接觸史、C：cluster 群聚史)的流行病學(xué)調(diào)查，并記錄在病歷中，同時安排患者到指定區(qū)候診[5]。

三級預(yù)檢分診設(shè)置在住院部各個病區(qū)，根據(jù)各科室的實際情況設(shè)置一定數(shù)量的緩沖病房(為單間，相對獨立)，其主要功能是對新收住院患者進行隔離篩查，實行首診負(fù)責(zé)制，每位新入院患者先在緩沖病房進行單間隔離，做血常規(guī)及胸部檢查，觀察癥狀體征3d(潛伏期中位數(shù))以上，無特殊情況再做常規(guī)安置，進一步治療或手術(shù)，若發(fā)現(xiàn)可疑患者單獨安置或轉(zhuǎn)移到指定隔離病區(qū)或發(fā)熱門診。合理的預(yù)檢分診流程，能做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早診斷、早治療的目的，同時應(yīng)加強醫(yī)務(wù)人員健康監(jiān)測及感染報告，及時管理好傳染源。

2 醫(yī)護人員的管理

高度重視醫(yī)務(wù)人員防護工作：做好醫(yī)務(wù)人員防護工作是預(yù)防和減少醫(yī)務(wù)人員感染的關(guān)鍵舉措，是維護其身體健康和生命安全的必要性，是提升戰(zhàn)斗力打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)的重要保障?；鶎佣c醫(yī)院應(yīng)針對各自醫(yī)院當(dāng)前防護工作中的短板弱項，加強部門間統(tǒng)籌協(xié)調(diào)從細(xì)節(jié)上落實好各項防護措施，用好用足現(xiàn)有政策，最大限度減少醫(yī)務(wù)人員感染。

2.1 多元化的人員培訓(xùn)管理醫(yī)患間的感染和傳播，人員管理是主要的一個因素。人員的管理又以專業(yè)培訓(xùn)為基礎(chǔ)，所有區(qū)域、通道的劃分和設(shè)置，是為規(guī)范人的行為設(shè)置的，人的行為如果不加以培訓(xùn)管理、不遵守診療規(guī)范，分區(qū)和通道就失去了區(qū)域設(shè)置的意義。因此，疫情期間開展多元化應(yīng)急培訓(xùn)是必不可少的舉措，可采取網(wǎng)絡(luò)、微信視頻、分層次培訓(xùn)、科室為單位培訓(xùn)的方式，非必須情況下不采取全院大規(guī)模的集中培訓(xùn)方式。應(yīng)針對預(yù)檢分診、發(fā)熱門診等高風(fēng)險部門，以及內(nèi)外科系統(tǒng)、醫(yī)技科室、后勤部門等開展培訓(xùn)，并對培訓(xùn)效果進行追蹤。通過應(yīng)急培訓(xùn)使醫(yī)務(wù)人員能正確掌握個人防護用品的穿脫及手衛(wèi)生、消毒等知識及規(guī)范診療行為；基層定點醫(yī)院還應(yīng)針對疫情的變化并結(jié)合防控知識的更新，及時更新培訓(xùn)內(nèi)容和最新進展，既通過培訓(xùn)加快提高基層防控疫情的能力，又使基層醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識新型冠狀病毒感染的肺炎疫情的危害性[6]，并大力倡導(dǎo)人人戴口罩、勤洗手，這是最基本最經(jīng)濟最有效的措施。

2.2 落實支持保障措施

人力資源的合理配置、物資合理分配及對一線人員的心理健康問題進行干預(yù)和疏導(dǎo)是應(yīng)對疫情防控的主要保障。

2.2.1 人力資源的合理配置醫(yī)務(wù)人員長期暴露在診療區(qū)域內(nèi)，如果不能充分的休息，會增加感染的風(fēng)險?；鶎佣c醫(yī)院應(yīng)結(jié)合工作強度和崗位特點，合理調(diào)配醫(yī)務(wù)人員，科學(xué)安排班次，保障醫(yī)務(wù)人員合理休息，不鼓勵帶病上崗[7]；要保證一線，尤其是高危暴露群體的醫(yī)務(wù)人員的休息，人力資源的合理配置是醫(yī)療機構(gòu)和行政管理部門落實保障措施之舉措，這種支撐保障是非常重要的。

2.2.2 防護用品的合理分配

在新冠肺炎疫情嚴(yán)峻形勢下，醫(yī)用防護用品供需矛盾突出，在加大醫(yī)用防護用品等相關(guān)物資保障的同時，也要杜絕不合理地過度使用防護用品，而造成資源浪費，應(yīng)以“優(yōu)先保障高風(fēng)險區(qū)域、高風(fēng)險操作、高風(fēng)險人員”的原則進行合理分配、優(yōu)化使用。按照《關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫(yī)用防護用品使用范圍指引(試行)的通知(國衛(wèi)辦醫(yī)函[2020]75 號)》[8]、《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于加強疫情期間醫(yī)用防護用品管理工作的通知》[9]，結(jié)合各科室實際情況，組織專家科學(xué)評估各崗位工作人員常規(guī)工作中面臨的暴露風(fēng)險，統(tǒng)一制定醫(yī)院各級各類人員常規(guī)工作的防護標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)，合理發(fā)放防護用品，每日按需發(fā)放，禁止各部門各科室囤積防護用品。積極創(chuàng)造條件為醫(yī)務(wù)人員提供噴淋洗浴設(shè)施，保證衛(wèi)生通過。

2.2.3 醫(yī)務(wù)人員心理健康問題及干預(yù)

由于突發(fā)疫情的心理壓力和對新發(fā)疾病特點的不熟悉而過度緊張使醫(yī)務(wù)人員在疫情防控中產(chǎn)生心理健康問題。一線醫(yī)務(wù)人員不僅要進行高強度的工作，還要進行氣管插管、吸痰等高度危險的操作，會面臨被感染的風(fēng)險，加之在新冠肺炎疫情的早期存在多名醫(yī)護人員聚集感染情況和防護物資的緊缺，這些突變的情況都給醫(yī)務(wù)人員帶來很大的心理壓力，同時工作中可能不被病人所理解，擔(dān)心家人，壓力非常大。這樣過度疲勞和緊張的狀態(tài)會導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生焦慮、抑郁、悲傷、委屈、無助、壓抑等情緒[10]。部分一線工作人員會過度繁忙，不能合理地休息，無法很好地保證自己的身體和心理健康。國家衛(wèi)生健康委于2020 年1 月27 日發(fā)布了《新型冠狀病毒感染的肺炎疫情緊急心理危機干預(yù)指導(dǎo)原則》，對防疫期間可能存在的心理問題提出了干預(yù)指導(dǎo)原則：一線醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定時輪崗，自我調(diào)節(jié)，有問題尋求幫助[11]。具體干預(yù)措施：合理安排工作和休息時間，保證充分的睡眠和飲食，消除一線人員的后顧之憂，給予支持和安慰；在工作之余一定要利用各種方式如微信、短信、電話等傾訴，調(diào)控情緒，不要過分壓抑自己的情緒，找到宣泄情緒的適當(dāng)方式，通過心理干預(yù)和疏導(dǎo)，調(diào)整負(fù)面情緒，有助于情緒的穩(wěn)定，以減少疫情帶來的心理損害。

2.3 規(guī)范個人防護和診療行為醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)感染防控的核心是醫(yī)護人員的防護和診療行為，一定要與三區(qū)兩通道的設(shè)置和實際的診療流程相匹配。有什么樣的建筑布局和診療流程，就有什么樣的針對性穿脫流程和防護措施跟它相匹配。作為基層定點醫(yī)院，一方面存在著因為防護物資不足而導(dǎo)致的防護不足問題，另一方面因為恐懼和恐慌而導(dǎo)致的防護過度，對防護物資造成不少浪費，進一步加劇了防護物資的不足。這在疫情抗戰(zhàn)相持階段、這種打消耗戰(zhàn)的階段使得防護用品不足的問題顯得尤為突出，形成了不良的循環(huán)。個人防護至關(guān)重要，但是跟診療行為比起來，行為更重要，你穿得再多、穿得再嚴(yán)，但是你的行為錯誤，實際上你的暴露風(fēng)險就會很大?，F(xiàn)在普遍存在一個誤區(qū)，就是隨著防護物品質(zhì)量的提升、層級的提升和數(shù)量的獲得，大家越來越多地把防護的安全，都押在使用好的、使用先進的設(shè)備上，而忽略了自身的行為管理和缺乏專業(yè)培訓(xùn)。防護用品選擇是否正確、穿脫是否正確、是否在合適的地方采用合適的方式，這些環(huán)節(jié)更為重要。所以，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)走出這樣的誤區(qū)，防護最重要的是適合，而不是多，穿的越多、用的品種多，防護作用并不會疊加，恰恰相反，穿著多層防護用品會增加脫摘時污染的機會，反而增加感染的風(fēng)險。再者，與穿相比較，更應(yīng)該重視的是脫，因為脫的時候是最容易污染。穿的時候，基本是在清潔區(qū)穿的都是無菌的、或者是清潔的，感染的可能性或者暴露風(fēng)險要低，但是從污染區(qū)出來之后，所有的防護用品，無論是護目鏡、口罩、帽子、手套、還是隔離衣或者是防護服，都是污染的。因此，醫(yī)務(wù)人員的感染防護應(yīng)遵循科學(xué)防控，合理、適度防護的原則，應(yīng)根據(jù)可能接觸感染患者風(fēng)險的高低選擇不同的防護用品。

2.4 感染防控關(guān)口前移、現(xiàn)場監(jiān)督與指導(dǎo)

設(shè)立防護監(jiān)督員[7]：在潛在污染區(qū)、污染區(qū)出入口設(shè)置檢查點并配備防護監(jiān)督員，對醫(yī)務(wù)人員穿脫防護用品情況給予監(jiān)督、指導(dǎo)，同時也是對前期培訓(xùn)效果的評價和追蹤。監(jiān)督員熟知醫(yī)用防護用品的使用方法、穿脫流程，知曉發(fā)生職業(yè)暴露后的處置流程。特別是穿脫過程中細(xì)節(jié)的監(jiān)督指導(dǎo)，如戴口罩前進行手衛(wèi)生，佩戴口罩的閉合性實驗，脫口罩不接觸口罩前面(污染面)，用手捏住口罩的系帶扔進醫(yī)療廢物容器內(nèi)等等，對一些重要細(xì)節(jié)的進行監(jiān)督。指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員正確合理使用防護用品，不同風(fēng)險級別穿戴不同防護用品，普通病區(qū)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，隔離病區(qū)增加額外預(yù)防；在缺少充分防護用品時，與患者保持至少1 米的距離也是有效的防控措施，避免防護不到位，同時也防止防護過度。

2.5 增加手衛(wèi)生指征

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范[12]，在“兩前三后”的基礎(chǔ)上增加指征：穿戴防護用品前，脫摘防護用品前、中、后，進食飲水前、便前便后[13]。同時應(yīng)重視裸手手衛(wèi)生，裸手手衛(wèi)生是指只在有手部血液、體液、分泌物、排泄物暴露風(fēng)險時戴手套，診療結(jié)束后脫手套，立即執(zhí)行手衛(wèi)生。裸手手衛(wèi)生具有確切的防護效果。需要明確的是戴手套也應(yīng)具有指征且并非戴的層數(shù)越多越好，一般情況下，正確地選擇和使用單層手套就能滿足臨床實踐中防范暴露風(fēng)險的需要，戴手套代替不了手衛(wèi)生。

3 重視消毒管理、避免過度消毒

消毒是切斷傳播途徑、控制傳染病流行的一個重要手段[14]?；鶎佣c醫(yī)院應(yīng)加強消毒管理，有針對性地開展科學(xué)合理的消毒工作，避免過度消毒，指導(dǎo)消毒人員掌握消毒知識，針對不同消毒對象，選擇正確有效的消毒產(chǎn)品，采用正確的消毒方法。

3.1 過度消毒的危害

過度消毒一般是指在受到病原體污染很少的地方、沒有必要消毒的地方，反復(fù)消毒，或者某種消毒方法根本就起不到消毒效果，卻堅持在用。主要表現(xiàn)在濃度過大，消毒劑選擇不正確，消毒方式不正確，個人防護不當(dāng)?shù)确矫?。過度消毒不但不能取得應(yīng)有的消毒效果，相反有可能造成人體健康損害和環(huán)境污染。因此，應(yīng)防止疫情防控消毒行為中出現(xiàn)“過猶不及”的效應(yīng) 。比如，直接對人體噴灑化學(xué)消毒劑，可能會引起眼睛、皮膚刺激、吸入性肺炎、皮膚炎癥、過敏反應(yīng)等，嚴(yán)重的會導(dǎo)致老年人慢性支氣管炎的復(fù)發(fā)，兒童哮喘發(fā)作。對于新型冠狀病毒，已證實其對紫外線和熱敏感，56℃30 分鐘、乙醚、75% 乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒。新冠病毒主要為經(jīng)飛沫和接觸傳播，氣溶膠和糞—口也是潛在的傳播途徑[15]。

3.2 科學(xué)消毒、精準(zhǔn)消毒的管理策略

錯誤的消毒方式，會導(dǎo)致人體刺激和環(huán)境污染，也浪費人力物力及引起人群恐慌，最終對于疫情防控并無益處。因此須提倡科學(xué)的消毒方法，在開展消毒工作期間，應(yīng)定期對疫情防控形勢進行評估，根據(jù)不同階段疫情的流行病學(xué)的特點，適時調(diào)整消毒策略，做好分類指導(dǎo)和消毒效果監(jiān)測評價，合理使用消毒產(chǎn)品。加強重點場所、重點部位的消毒，真正做到“科學(xué)防治，精準(zhǔn)施策”；依據(jù)國家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)關(guān)于進一步規(guī)范和加強新冠肺炎流行期間消毒工作的通知[16]，開展科學(xué)消毒、精準(zhǔn)消毒應(yīng)做到七不宜：不宜對室外環(huán)境開展大規(guī)模的消毒；不宜對外環(huán)境進行空氣消毒；不宜直接使用消毒劑(粉)對人員進行噴灑消毒；不宜對水塘、水庫、人工湖等環(huán)境中投加消毒劑(粉)進行消毒；不宜在有人條件下對空氣(空間)使用化學(xué)消毒劑消毒；不宜用戊二醛對環(huán)境進行擦拭和噴灑消毒；不宜使用高濃度的含氯消毒劑(有效氯濃度大于1000mg/L)做預(yù)防性消毒。

此次疫情防控對基層定點醫(yī)院存在許多誤區(qū)和挑戰(zhàn)，感染防控應(yīng)以國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的系列方案、指南、指引、通知為指引，針對防護工作中的短板弱項優(yōu)化布局流程，對人員問題、資源配置問題、培訓(xùn)問題、監(jiān)督問題等進行全方位管理，用好用足現(xiàn)有防控政策，落實依法管理、科學(xué)防控，提升基層醫(yī)療機構(gòu)感染防控能力。