重度OSAHS患者氣管切開并成功拔管1例

張夢潔，羅旭明

（上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院呼吸內科，上海）

0 引言

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是一種睡眠時上氣道反復塌陷、阻塞引起呼吸暫停和低通氣，進而導致頻繁發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、胸腔內壓力顯著波動以及睡眠結構紊亂、交感神經(jīng)活動增加，長期可導致多系統(tǒng)器官功能受損的疾病。臨床上以睡眠時打鼾、憋氣、日間嗜睡、記憶力下降為主要表現(xiàn)，可表現(xiàn)為明顯的呼吸暫停及低氧血癥，甚至出現(xiàn)呼吸心跳驟停。目前OSAHS治療方法有多種，對于重度OSAHS患者，氣管切開仍有著重要地位，但拔管困難也是臨床常見的一個難題，較多患者只能選擇帶管生存，從而導致生活質量嚴重下降。2018年2月26日我科轉入心內科初診為“冠心病”的困難拔管OSAHS患者，并給予成功拔管，報道如下。

1 病歷資料

患者，女性，76歲，因“心慌胸悶2周”于2018年2月26日我院心血管內科住院治療，入院時擬診“冠心病”。患者既往有明確高血壓病、冠心病病史。入院當天夜間患者突發(fā)神志不清，呼之不應，口唇發(fā)紺情況，即刻指末氧飽和度65%，心率100次/分，血壓145/85mmHg，當時考慮急性心血管事件引起急性呼吸衰竭，即刻予以經(jīng)口氣管內插管有創(chuàng)呼吸機輔助通氣（SIMV模式，VT 580mL，PEEP 3cmH2O，f 16bpm，F(xiàn)iO2 50%）。完善相關檢查未發(fā)現(xiàn)惡性心血管事件，神經(jīng)系統(tǒng)查體均陰性。1天后患者自主呼吸恢復并且生命體征穩(wěn)定，嘗試拔管，拔管后在吸氧狀態(tài)下患者夜間再次出現(xiàn)指末氧飽和度快速下降而重新插管有創(chuàng)呼吸機輔助通氣。2天后進行氣管切開手術，經(jīng)氣管切開處所置套管低流量吸氧（3L/min），但患者夜間多次出現(xiàn)指末氧飽和度下降至60%左右，迅速將患者喚醒后其指末氧飽和度可回升至正常。請呼吸內科醫(yī)師會診后，經(jīng)仔細追問患者既往病史，患者有睡眠打鼾伴憋氣病史20余年，此次入院前2周有嚴重白天嗜睡、乏力情況。體格檢查：頸短，肥胖， BMI 31.89kg/m2，咽腔狹小，舌體大，咽側索及舌腭弓肥厚。考慮患者睡眠呼吸暫停綜合征可能，遂轉入呼吸內科繼續(xù)診療。完善夜間多導睡眠檢測(PSG)提示重度睡眠呼吸暫停綜合征，以阻塞性低通氣為主，AHI 40。治療上夜間予以BiPAP無創(chuàng)呼吸機輔助通氣（S/T模式，IPAP 20cmH2O,EPAP 5cmH2O,f 14bpm），但患者在BiPAP無創(chuàng)呼吸機輔助通氣下仍有夜間頻繁指末氧飽和度下降情況，最低至76%，夜間家屬頻繁推醒患者，以免呼吸長時間停止而死亡。隨后予以患者行壓力滴定測試，提示達到SPO2 90%時 IPAP為12.6-16cmH2O,EPAP為8-11.5cmH2O。根據(jù)測試結果，調整患者BiPAP無創(chuàng)呼吸機輔助通氣（S/T模式，IPAP 18cmH2O,EPAP 8cmH2O,f 14bpm）。患者自行購買Auto-BiPAP呼吸機，按照所提供參數(shù)使用，使用過程中夜間無再次出現(xiàn)低氧情況，生命體征平穩(wěn)。同時家屬考慮患者日后生活質量可能因氣管切開而下降，要求拔出氣管套管，告知患者及家屬拔管存在氣道阻塞、低氧、窒息、重新插管甚至死亡等相關風險后，患者及家屬表示知情理解，給予拔出氣管套管，切口愈合后帶機回家治療，隨訪戴機效果良好，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

2 討論

隨著年齡的增長及社會生活水平不斷提高，OSAHS的發(fā)病率也逐漸增加。按照我國衛(wèi)生部流行病學調查顯示，該疾病發(fā)病率保守預計為32.14%[1]。多數(shù)醫(yī)務人員對OSAHS認知不足，因此老年OSAHS患者在診療過程中常常會出現(xiàn)漏診、誤診。本例患者、家屬以及初診醫(yī)務人員對患者OSAHS相關癥狀、體征均未予以重視，住院后按照“冠心病”予以相關診療，住院期間患者因夜間睡眠打鼾伴憋氣時間過長導致急性呼吸衰竭危及生命情況，通過有創(chuàng)呼吸機輔助通氣等治療后生命體征平穩(wěn)，但仍未能明確患者呼吸衰竭病因，導致患者夜間頻繁出現(xiàn)低氧情況。因此該患者在診療初期明確出現(xiàn)了誤診，使患者未能得到及時、準確診療。多數(shù)OSAHS患者有較多合并癥，比如高血壓、冠心病、糖尿病等，部分合并心功能不全的患者，在就診時醫(yī)務人員在治療方面雖然使用無創(chuàng)呼吸機，但往往偏重于心衰治療，未重視OSAHS往往需要較高呼氣正壓，導致治療出現(xiàn)偏差，甚至危及生命。因此，一方面應該加強OSAHS知識的宣傳普及，使更多人認識該疾病，做到提早就醫(yī)，預防誤診漏診。另一方面，應加強對醫(yī)務人員的培訓，加快睡眠醫(yī)學的專業(yè)人才培養(yǎng)，建立OSAHS診治的人才隊伍。

OSAHS亦是一種致死率較高的疾病[2]。研究認為，OSAHS合并呼吸心跳驟停主要與呼吸暫停時間較長而未及時得到終止有關[3]。因此對于重度OSAHS患者來說，有效的治療可以有效避免呼吸心跳驟停發(fā)生。中重度OSAHS患者，往往需要長期應用氣道內正壓通氣治療，包括持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）和雙水平氣道正壓通氣（bi-level positive airway pressure，BiPAP）[4]。對于重度OSAHS患者，氣管切開術亦是一種方法，也是臨床常用的搶救措施，可快速解決急性呼吸衰竭所致的低氧問題，但長期留置會出現(xiàn)術后傷口感染、肺炎、氣管狹窄等并發(fā)癥[5]。同時帶管生存嚴重影響患者生活質量。由于氣管切開套管的拔出存在氣道再次塌陷、疤痕形成阻塞氣道以及其他窒息可能，故拔管需謹慎，尤其肥胖合并OSAHS患者存在并發(fā)癥的更高發(fā)生率。本例患者已行氣管切開術，在使用BiPAP后夜間缺氧情況明確改善，因此我們在有BiPAP輔助通氣并調整好壓力支持情況下，成功拔出氣管切開套管，拔管后繼續(xù)予以氣道內正壓通氣輔助治療，觀察氣管切口處愈合良好，出院后隨訪戴機效果良好，無并發(fā)癥。因此可進一步說明，氣管切開術適用于氣道正壓通氣失敗的患者，對于重度OSAHS患者經(jīng)氣道正壓通氣可以改善病情時，應該盡量避免予以氣管切開術。同時，對于氣管切開重度OSAHS患者，拔出氣管切開套管必須建立在氣道內正壓通氣治療成功的基礎上。

綜上所述，作為醫(yī)務人員應該加強對OSAHS的宣傳力度，提高對該疾病的診治水平，做到零誤診率及漏診率。同時，對于氣管切開重度OSAHS患者，不能盲目拔管，需掌握好拔管時機，積累經(jīng)驗，為患者創(chuàng)造最佳治療方案。