提高消化系統(tǒng)腫瘤臨床教學(xué)質(zhì)量研究與思考

齊曉艷

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特）

0 引言

消化系統(tǒng)腫瘤的發(fā)病率及死亡率日益升高，危害人民健康和生命。消化腫瘤專業(yè)綜合了消化病學(xué)、腫瘤學(xué)、消化內(nèi)鏡、影像學(xué)、病理學(xué)等多門學(xué)科，近年來發(fā)展迅速，其診斷方法及治療方案也不斷推陳出新[1]。如何能讓學(xué)生們有效、快速的掌握這方面的內(nèi)容，提高他們的學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)他們鉆研和創(chuàng)新的精神，以“講述”為主的傳統(tǒng)方法顯然已經(jīng)不能滿足學(xué)科發(fā)展的要求。為了提高教學(xué)質(zhì)量與時俱進，很多新的教學(xué)方法應(yīng)運而生，本文將幾種有效的方法進行總結(jié)并予以綜述。

1 PBL教學(xué)法

PBL教學(xué)法（Project-Based Learning，PBL） 1969 年由美國醫(yī)學(xué)家Barrows教授提出并運用于醫(yī)學(xué)生的臨床實習(xí)。在這種教學(xué)方法中，以老師為指導(dǎo)，以學(xué)生為主體，以問題為指導(dǎo)，培養(yǎng)學(xué)生獨立發(fā)現(xiàn)和解決問題的能力[2-4]。PBL教學(xué)法即課前老師布置問題，將學(xué)生所要掌握和理解的內(nèi)容融入問題之中，學(xué)習(xí)者經(jīng)過自主學(xué)習(xí)來解答問題，并能真正理解問題的本質(zhì)，掌握臨床知識，培養(yǎng)學(xué)習(xí)者的解決問題能力和創(chuàng)造能力[5]。PBL教學(xué)模式問世以來，在世界各國得以實踐和推廣，我國于2000年5月學(xué)習(xí)了香港的PBL教學(xué)方法，并在國內(nèi)的醫(yī)學(xué)院校大范圍推廣。PBL教學(xué)法打破了傳統(tǒng)的以教師講授為主導(dǎo)的教學(xué)方法，推廣教師提出問題-學(xué)生查閱資料-學(xué)生分組討論-教師總結(jié)的教學(xué)思路。這樣既提高教師的教授效率和質(zhì)量，又培養(yǎng)學(xué)生良好的臨床思維及團隊精神和創(chuàng)新精神。

在PBL教學(xué)法教學(xué)消化系統(tǒng)腫瘤的過程中，要求教師在授課的前一時段，講解學(xué)習(xí)相關(guān)知識，實習(xí)的學(xué)生可以隨時提問，教師也可以根據(jù)臨床的病例布置一些相關(guān)問題，下次授課時再進行討論。授課的后一時段，教師指導(dǎo)學(xué)生通過閱讀書籍、查詢網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫、翻閱指南等方法，對提出的問題進行解答，隨時筆記記錄，隨時發(fā)現(xiàn)新的問題。如果出現(xiàn)課堂上老師也無法回答的問題，教師可以現(xiàn)場演示對此問題相關(guān)知識點的搜索和整合。下課之前老師隨機抽取同學(xué)，對課堂中需要掌握的知識點進行提問，并讓同學(xué)對自己不明白或者感興趣的方面提問，提高同學(xué)們的學(xué)習(xí)興趣。在回答問題或討論時，帶教老師要注意糾正錯誤的信息， 引導(dǎo)討論的正確方向。并且要注意理論授課與臨床實踐密切配合，及時安排學(xué)生相關(guān)內(nèi)容的實習(xí)，在床邊進行具體病例的教學(xué)活動。通過指導(dǎo)學(xué)生詳細詢問病史，仔細體格檢查，觀察消化系統(tǒng)腫瘤患者的具體臨床表現(xiàn)，讓他們根據(jù)自己收集的患者資料，模擬診治提出下一步檢查、診斷及治療方案。通過一個一個的問題，將疾病的知識點串聯(lián)起來，同學(xué)們在認真、透徹解決問題的同時，已經(jīng)逐步掌握了他們需要掌握的內(nèi)容。這種帶著問題，帶著興趣去學(xué)習(xí)的方法，越來越受同學(xué)們的歡迎。

2. CBL教學(xué)法

100年前CBL教學(xué)法(Case-based learning,CBL)由美國哈佛大學(xué)法院院長引入課堂，后風(fēng)靡世界，得到快速普及，成為一種非常重要的教學(xué)方法。CBL教學(xué)以經(jīng)典案例為基礎(chǔ)，充分調(diào)動學(xué)生主觀能動性和積極性，變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)，通過師生互動，啟發(fā)學(xué)習(xí)者發(fā)現(xiàn)問題及解決問題的能力，通過案例由點及面，使學(xué)習(xí)者具備解決同類問題的能力。這種教學(xué)方法目前運用到醫(yī)學(xué)、會計、工商管理和高等教育等各個領(lǐng)域。近年來，CBL教學(xué)法也廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)工作中，并且取得了比較滿意的效果[6-8]。不同于傳統(tǒng)的教學(xué)方法，典型病例既涵蓋所要教學(xué)內(nèi)容的知識點，又能反應(yīng)真實的臨床問題，既有典型性又可能存在爭議性，通過典型病例指導(dǎo)學(xué)生用清晰的臨床診斷思維來診治復(fù)雜的疾病，來鍛煉學(xué)生獨立思維能力。這種教學(xué)方法讓案例當老師，學(xué)生充分發(fā)揮自己的能動性，獨立思考或小組討論，提出自己的觀點及解決問題的方案，從而達到學(xué)生們真正掌握解決此類問題的能力。

在消化系統(tǒng)腫瘤的教學(xué)過程中，教師應(yīng)該注意優(yōu)化選擇典型病例，可以選取自己親自診治的患者，也可以從專業(yè)網(wǎng)站中分享好的病例，結(jié)合教材需要講授的內(nèi)容，從教學(xué)的角度制作典型病例。并從典型病例中總結(jié)出疾病的特點及治療方案，讓學(xué)生充滿興趣地學(xué)習(xí)，快速掌握知識要點，達到事倍功半的效果。一個好的病例，還能激發(fā)學(xué)生去主動思考，主動利用手中的書籍網(wǎng)絡(luò)等工具解答自己的困惑，既培養(yǎng)了學(xué)生的能力又增加了他們的自信心。引入一個典型病例后，如學(xué)生遇到困難，教師應(yīng)及時予以協(xié)助和總結(jié)，例如學(xué)生根據(jù)患者的臨床癥狀及體征提出病例特點時，教師應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生還需要哪些必要的輔助檢查，這樣才能得到更加準確的診斷結(jié)果。在學(xué)生提出治療方案時，教師應(yīng)及時點評每個治療方案的具體細節(jié)和在治療過程中的順序，這樣才能培養(yǎng)學(xué)生縝密的臨床思維，培養(yǎng)出合格的臨床醫(yī)生。

3 循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法

循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based Medicine，EBM）是現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)和流行病學(xué)結(jié)合的結(jié)晶，是將流行病學(xué)的原理方法運用在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的具體實踐[9]。其中心思想為確立任何醫(yī)療診斷都應(yīng)該基于最新的臨床科學(xué)研究，即國家制定醫(yī)療相關(guān)政策、專家制定疾病的診治指南以及臨床工作中醫(yī)生對患者進行診治都要根據(jù)當前最新的科學(xué)研究進展來進行的。將循證醫(yī)學(xué)理念用于臨床教學(xué)，形成“提出問題-查找證據(jù)-分級評估證據(jù)-篩選證據(jù)-應(yīng)用證據(jù)”[10]為特點的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法。在臨床教學(xué)中，循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法更加重視鍛煉學(xué)生獨立思考、獨立發(fā)現(xiàn)及解決問題的能力。在消化系統(tǒng)腫瘤的教授過程或者教學(xué)查房中，教師不能再以“灌輸”的講授為主，應(yīng)貫穿循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)思想，結(jié)合當前國內(nèi)外最新臨床研究，獲得最佳證據(jù)，在尊重患者的意愿的基礎(chǔ)上，提出個體化的治療方案。鼓勵學(xué)生們在老師教學(xué)查房前就某一患者情況在專業(yè)網(wǎng)站檢索查新，查房時提出自己的見解，最好PPT形式呈現(xiàn)，鍛煉同學(xué)的綜合能力。對于有能力的本科生或是研究生，鼓勵他們善于在臨床工作中發(fā)現(xiàn)問題，尋找科研方向，指導(dǎo)他們做一些簡單的循證醫(yī)學(xué)科研課題，提高學(xué)生的科研能力。

4 MDT教學(xué)模式

多學(xué)科診療（Multidisciplinary Team，MDT）是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，對一復(fù)雜病例由多個學(xué)科的專家進行聯(lián)合討論，再綜合各學(xué)科討論意見為患者提供高質(zhì)量、個性化、連續(xù)性的診療方案的臨床診療模式[11-12]。目前MDT模式已成為各門學(xué)科復(fù)雜疾病的重要診療模式，逐步應(yīng)用于在外科、重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸科等科室[13-14]，尤其成為很多種腫瘤治療的首選方法[15]。MDT教學(xué)模式是由MDT診療模式中衍生出來的，以多個科室密切合作為基礎(chǔ)，以一復(fù)雜病例為對象，通過圖片、文字或視頻的形式展示，學(xué)生在聆聽各科專家發(fā)言后，能夠?qū)⒉煌瑢W(xué)科的知識融會貫通。還可以通過師生互動，提出問題，解答問題，來提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，幫助學(xué)生理論聯(lián)系實際，培養(yǎng)正確的臨床思維習(xí)慣。尤其對于腫瘤相關(guān)學(xué)科，MDT是臨床上常用的診療模式，學(xué)生在科室實習(xí)時，自然會接觸與消化腫瘤相關(guān)的放療科、腹部外科、影像科和病理科老師的聯(lián)合教學(xué)，有利于學(xué)生對于疾病從影像到臨床、從臨床到病理的深入理解。MDT教學(xué)模式符合多學(xué)科交叉相互合作相互促進的醫(yī)學(xué)發(fā)展要求，也順應(yīng)醫(yī)學(xué)從分化至綜合的發(fā)展理念。

在實際的教學(xué)工作中，教師們很少使用單一的方法進行教學(xué)，往往聯(lián)合兩種或多種教學(xué)方法如PBL+CBL教學(xué)法、PBL+循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法、PBL+MDT教學(xué)法、PBL+CBL+MDT教學(xué)法等。不同地區(qū)、不同級別的醫(yī)院、不同的學(xué)生具體情況均不相同，所以教師可以選擇適合自己學(xué)生的最先進教學(xué)方法，將自己的知識、經(jīng)驗以及能力轉(zhuǎn)化為教學(xué)內(nèi)容傳授給學(xué)生們，完成自己“傳道、授業(yè)、解惑”之光榮使命。