CT定位血腫微創(chuàng)穿刺術(shù)治療腦出血臨床療效觀察

張 峰，王位坐，于 劍，張黎明，王 亮，宋越群

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 沈陽 110032）

腦出血（intracerebral hemorrhage, ICH）為非外力作用的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，常見于中老年人，以高血壓腦動(dòng)脈硬化腦血管破裂出血最為常見，是臨床上兇險(xiǎn)的神經(jīng)系統(tǒng)急癥之一[1]。雖然發(fā)病率只占腦卒中比率的10%～15%，但其致殘率及致死率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于缺血性腦卒中，發(fā)病1 個(gè)月內(nèi)死亡率可高達(dá)30%以上，存活病例中也有高達(dá)30%以上遺留不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，嚴(yán)重威脅人們尤其是中老年人群的身心健康[2]。一般情況下，腦出血30 min，腦內(nèi)即可形成血腫，6 h左右腦實(shí)質(zhì)發(fā)生不可逆損傷，出血6～24 h出現(xiàn)血腫周圍腦細(xì)胞水腫，腦組織壞死。因此，臨床建議在發(fā)病6～24 h的最佳時(shí)間窗內(nèi)，患者生命體征相對平穩(wěn)狀態(tài)下，及時(shí)實(shí)施手術(shù)清除血腫，及時(shí)緩解顱高壓，改善腦組織血供，減輕腦水腫等繼發(fā)性損害。傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)手術(shù)視野清晰，可及時(shí)清除血腫及壞死腦組織，及時(shí)有效緩解顱內(nèi)壓，但手術(shù)時(shí)間長，出血量大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高。而CT定位血腫微創(chuàng)穿刺術(shù)近年來已在國內(nèi)醫(yī)院陸續(xù)開展，該手術(shù)方法的基本思路是在CT引導(dǎo)下精準(zhǔn)定位、穿刺血腫，并利用留置的引流管注入尿激酶對血腫進(jìn)行持續(xù)的溶解引流。該術(shù)式操作相對簡便，創(chuàng)傷小，安全系數(shù)高，因此在國內(nèi)臨床得到越來越多的推崇[3-4]。本研究將CT定位血腫微創(chuàng)穿刺術(shù)應(yīng)用于腦出血治療，與傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)進(jìn)行療效對比分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2019年1月入我院就診的腦出血病例92 例，進(jìn)行回顧性抽取分析，按照臨床治療方案的不同，分為對照組和觀察組各46例。對照組男29 例，女17 例；年齡58～72 歲，平均年齡(65.1±3.8)歲；出血部位：基底節(jié)區(qū)出血23例，丘腦出血11 例，腦室出血8 例，其他部位出血4 例；出血量30～50 mL，平均出血量(41.20±3.52)mL；格拉斯哥昏迷評分（GCS）(9.25±1.12)分。觀察組男28 例，女18 例；年齡57～72 歲，平均年齡(64.9±4.0)歲；出血部位：基底節(jié)區(qū)出血22 例，丘腦出血12 例，腦室出血7 例，其他部位出血5例；出血量30～50 mL，平均出血量(40.45±3.74)mL；GCS評分(9.16±1.09)分。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所選病例均符合全國第四次腦血管病會議關(guān)于急性腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)無惡性腫瘤等其他重大疾病病史。(3)家屬知情同意并簽署治療同意書。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除腦干出血，血管畸形、煙霧病以及顱內(nèi)動(dòng)脈瘤等原因?qū)е碌哪X出血。(2)有手術(shù)禁忌患者。(3)有精神疾病患者。(4)2 周內(nèi)有影響本次臨床結(jié)果的用藥史或接受其他治療的患者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：采用開顱血腫清除術(shù)。術(shù)前行CT掃描定位腦出血部位，備皮，全麻后固定頭部。根據(jù)血腫部位選取頂葉或顳葉入路，切開頭皮，翻開肌骨瓣，切開硬腦膜，切開腦皮層，清除血腫并止血。確認(rèn)無再出血后閉合硬腦膜，視情況還納并固定骨瓣，逐層縫合頭皮，留置引流管。術(shù)后給予相應(yīng)對癥治療，密切監(jiān)測患者病情相關(guān)指標(biāo)。

1.2.2 觀察組：采用CT定位血腫微創(chuàng)穿刺術(shù)。術(shù)前根據(jù)急診頭CT所示血腫位置在病人患側(cè)頭皮貼金屬標(biāo)記（心電監(jiān)護(hù)電極片），重新復(fù)查頭CT采集患者血腫區(qū)三維空間資料并根據(jù)頭皮金屬標(biāo)記確定穿刺點(diǎn)位置。局部麻醉后采用顱內(nèi)血腫穿刺針系統(tǒng)（北京萬特福）沿穿刺點(diǎn)精準(zhǔn)穿刺，穿刺針緩慢經(jīng)顱骨、硬腦膜及皮質(zhì)區(qū)域達(dá)血腫中心。復(fù)查頭CT確認(rèn)穿刺針針尖位置確切后，以負(fù)壓吸引方式將血腫塊液化部分抽出，留置穿刺針作為引流系統(tǒng)的一部分，連接引流管。術(shù)后定時(shí)（每12 h一次）注入尿激酶逐步溶解血腫塊并保持持續(xù)引流。CT輔助下確認(rèn)血腫清除較徹底后拔除穿刺針。術(shù)后給予對癥治療，密切監(jiān)測患者病情相關(guān)指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo) 對兩組患者進(jìn)行術(shù)前和術(shù)后7 d、14 d GCS評分并作對比分析，分?jǐn)?shù)越高，說明患者恢復(fù)情況越好；記錄兩組患者術(shù)前和術(shù)后14 d、30 d NIHSS評分變化情況并作對比分析，分?jǐn)?shù)越低，說明患者恢復(fù)情況越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前及術(shù)后GCS評分比較 術(shù)前兩組患者GCS評分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后7 d和14 d兩組患者GCS評分均顯著高于術(shù)前，且觀察組患者術(shù)后7 d和14d GCS評分均顯著高于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者治療前后GCS評分比較（分，±s）

表1 兩組患者治療前后GCS評分比較（分，±s）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)后14 d對照組 46 9.25±1.12 10.83±1.26 12.24±1.57觀察組 46 9.16±1.09 12.32±0.97 13.81±1.38 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 術(shù)前及術(shù)后NIHSS評分比較 術(shù)前兩組患者NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后14 d、30 d兩組患者NIHSS評分均顯著低于術(shù)前，且觀察組術(shù)后NIHSS評分均顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者治療前后NIHSS評分比較（分，±s）

表2 兩組患者治療前后NIHSS評分比較（分，±s）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后14 d 術(shù)后30 d對照組 46 9.82±2.13 8.01±2.21 6.16±1.59觀察組 46 9.73±1.99 6.54±3.01 4.87±3.14 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

腦出血為神經(jīng)外科常見急癥之一，疾病特點(diǎn)為發(fā)病急、進(jìn)展快、預(yù)后差等。腦出血短期內(nèi)即可形成血腫引發(fā)顱內(nèi)壓升高，并進(jìn)一步造成腦組織壞死甚至腦疝等一系列致命性連鎖反應(yīng)。該病早期致死率很高，存活的患者中亦有很多人因神經(jīng)功能損傷而留下后遺癥。因腦出血絕大部分發(fā)生于60 歲以上的高血壓人群，又稱為高血壓性腦出血[5]。近年來，腦出血發(fā)病率呈逐年遞增的趨勢，嚴(yán)重威脅中老年人群的生命健康。目前，臨床以手術(shù)清除顱內(nèi)血腫為治療的主要手段。近年來，隨醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)逐漸向微創(chuàng)引流手術(shù)轉(zhuǎn)變。傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)具有視野清晰，可較徹底地清除顱內(nèi)血腫、迅速降低顱內(nèi)壓等優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)需全麻，創(chuàng)傷大，出血量多，風(fēng)險(xiǎn)高，且感染幾率及并發(fā)癥發(fā)生率都較大，所以目前該術(shù)式主要應(yīng)用于腦出血量較大的重癥患者。CT定位血腫微創(chuàng)穿刺術(shù)是一種新型的手術(shù)清除血腫方法，具體方法是術(shù)前行頭部CT采集病人顱內(nèi)血腫影像資料，并根據(jù)金屬標(biāo)記與血腫的位置關(guān)系確定穿刺點(diǎn)，消毒局麻后將適當(dāng)長度的穿刺系統(tǒng)沿穿刺點(diǎn)精準(zhǔn)鉆入血腫最大層面。復(fù)查頭CT確認(rèn)穿刺針針尖位置后抽吸血腫，并根據(jù)血腫位置、血腫量及局部液化程度制定個(gè)體化治療方案。研究數(shù)據(jù)顯示該方法可有效降低顱內(nèi)壓、減輕神經(jīng)功能損傷，并且因?yàn)樵撔g(shù)式采用局麻、創(chuàng)傷小，腦皮質(zhì)損傷小，適應(yīng)證寬，并發(fā)癥少，恢復(fù)迅速，對于手術(shù)耐受差的患者具有重要的臨床意義[6-7]。GCS評分是國際上通用的評判顱腦損傷嚴(yán)重程度的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，也是目前臨床應(yīng)用最廣泛的昏迷程度量化計(jì)分法。依據(jù)患者睜眼反應(yīng)、言語反應(yīng)及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分判斷意識障礙情況，最高分為15 分，最低分3 分，計(jì)分越高，表明患者意識狀態(tài)恢復(fù)越好[8]。NIHSS評分是美國國立衛(wèi)生研究院制定的評定腦神經(jīng)缺損程度的標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)患者意識狀態(tài)、眼球活動(dòng)、視野缺損、面癱程度、肢體運(yùn)動(dòng)情況、語言表達(dá)情況等項(xiàng)目進(jìn)行綜合評分。分?jǐn)?shù)越高，說明患者狀態(tài)越差，分?jǐn)?shù)越低說明恢復(fù)越好[9]。本研究中將CT定位下血腫微創(chuàng)穿刺術(shù)與傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)兩種不同方法治療腦出血進(jìn)行療效及康復(fù)效果對比，結(jié)果顯示經(jīng)CT定位下血腫微創(chuàng)穿刺術(shù)的患者在術(shù)后GCS評分及NIHSS評分情況較傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)患者均有顯著的改善。這說明CT定位下血腫微創(chuàng)穿刺術(shù)對于腦出血患者在療效以及術(shù)后恢復(fù)方面都具有較明顯的優(yōu)勢，值得臨床進(jìn)一步推廣。