心電圖V1導(dǎo)聯(lián)呈大R波的鑒別診斷

植立婷，高美雯，朱 瑋，王國(guó)強(qiáng)，蔣廷波

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 蘇州 215006）

一般而言，心室的正常除極順序是自右向左，自上向下，這就導(dǎo)致了心電圖中V1導(dǎo)聯(lián)呈rS型特征性改變[1]。r的產(chǎn)生是由于室間隔除極向量是自左向右，隨后的S的產(chǎn)生是由于左心室除極占優(yōu)勢(shì)[1]。在臨床工作中，V1導(dǎo)聯(lián)R/S＞1的心電圖表現(xiàn)并不罕見，但是屬于正常變異的心電圖改變只占1%[2]。因此，我們對(duì)V1導(dǎo)聯(lián)的R/S＞1的心電圖需要仔細(xì)鑒別?，F(xiàn)將我院2012年9月—2018年1月心電圖表現(xiàn)為V1導(dǎo)聯(lián)R/S＞1的患者結(jié)合其心臟超聲結(jié)果進(jìn)行歸納分析，以提高對(duì)心電圖V1導(dǎo)聯(lián)R/S＞1的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年9月—2018年1月57 例門診及住院患者，男26 例，女31 例，年齡18～84歲，中位年齡為67 歲。57 例患者均行心電圖及心臟超聲檢查，心電圖均表現(xiàn)V1導(dǎo)聯(lián)R/S＞1，根據(jù)其心臟超聲結(jié)果，將患者分為5組，第1組為后壁心肌梗死，共10 例；第2組為右心室肥大，共4 例；第3組為左心室或室間隔增厚，共11 例；第4組為左房增大或左室松弛性下降，共20 例；第5組為心臟瓣膜輕度返流或正常超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)，共12 例。

1.2 方法 采用MAC 1200ST十二同步心電圖機(jī)采集患者的心電圖，患者取平臥位，描記標(biāo)準(zhǔn)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖。采用GE VIVID7對(duì)患者行心臟超聲檢查。應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用四格表卡方檢驗(yàn)對(duì)率的差異進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

在第1組10 例后壁心肌梗死患者中，3 例為急性后壁心肌梗死，7 例為陳舊性后壁心肌梗死。3例急性后壁心肌梗死的心電圖共同特征為：QRS：Ⅱ、Ⅲ、aVF出現(xiàn)異常q波，V1-V3導(dǎo)聯(lián)R/S＞1；ST：V1-V3水平型壓低0.05～0.15 mv，Ⅱ、Ⅲ、aVF弓背向上抬高0.05～0.2 mv，T：Ⅱ、Ⅲ、aVF低平倒置，V1-V3直立，部分病例伴側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)的異常q波、ST段及T波改變。7 例陳舊性心肌梗死的心電圖特征為：第1例為V5、V6導(dǎo)聯(lián)R/S＜1；第2例為胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良；第3例為Ⅱ、Ⅲ、aVF、V6呈Qr或者QR型，Q＞1/4R；第4例為Ⅱ、Ⅲ、aVF呈qr型，q＞1/4r；第5例為Ⅰ、aVL、V4-V6呈QR或者qR型，部分q＞1/4R；第6例為Ⅱ、Ⅲ、aVF、V6呈qR或qr型，q＞1/4R；第7例為Ⅰ、aVL呈qRs型，q＞1/4R，伴左胸導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良。并且這7 例患者V1導(dǎo)聯(lián)R/S均大于1，V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段無異常改變，V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波直立。對(duì)第2組4 例右心室肥大患者的心電圖特征進(jìn)行分析：Pv1≥0.2 mv，V1導(dǎo)聯(lián)R/S＞1，電軸右偏，T：V1-V3雙向或者倒置，部分伴順鐘向轉(zhuǎn)位及V1導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。第3組11 例左心室或室間隔肥厚的心電圖特征為：2 例Ⅰ、aVL出現(xiàn)異常Q波，1 例V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常q波，3 例Ⅰ、aVL、V5-V6出現(xiàn)異常Q或q波，1 例Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6呈QS型，1 例V1-V6出現(xiàn)異常q波。異常q/Q波的總發(fā)生率為72.3%。該8 例出現(xiàn)異常q/Q波的患者，1 例出現(xiàn)ST段改變，5 例出現(xiàn)T波改變，1 例伴隨左心室高電壓，1 例僅為異常Q波改變。另3 例無異常q/Q波的患者均出現(xiàn)復(fù)極改變（2 例出現(xiàn)T波改變，1 例出現(xiàn)ST-T改變）。該11例患者中，共9 例患者出現(xiàn)復(fù)極改變。第4組20 例左房增大或左室松弛性下降的心電圖特征為：10 例出現(xiàn)復(fù)極改變（3 例患者出現(xiàn)ST-T改變，3 例ST段改變，4 例T波改變），2 例肢導(dǎo)聯(lián)及胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常q波，余8 例僅呈逆鐘向轉(zhuǎn)位。第5組12 例心臟超聲示正常（2 例）或者心臟瓣膜輕度返流（10 例）的心電圖特征為：8 例患者僅呈逆鐘向轉(zhuǎn)位，均無異常q波，均無ST段改變，4 例患者伴T波倒置。

對(duì)第3組、第4組及第5組之間異常q/Q波發(fā)生率的差異進(jìn)行四格表卡方檢驗(yàn)，第3組患者的異常q/Q波發(fā)生率高于第4組（χ2＝10.069，P＝0.002）及第5組患者（χ2＝10.368，P＝0.001），第4組與第5組的異常q/Q波的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.516）。

3 討論

由于常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)無法探測(cè)心臟的后壁情況，故后壁心肌梗死需要通過仔細(xì)觀察未受損傷的心臟前壁如V1-V3導(dǎo)聯(lián)的細(xì)微改變[1]。急性后壁心肌梗死的典型心電圖表現(xiàn)為：V1-V3導(dǎo)聯(lián)R/S＞1，R波的時(shí)限達(dá)到或超過40 ms，V1-V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波直立[1]。并且由本文可以做以下推測(cè)：當(dāng)心電圖中出現(xiàn)V1-V3導(dǎo)聯(lián)R/S＞1、ST段壓低、T波直立，并伴隨Ⅱ、Ⅲ、aVF出現(xiàn)異常q波及ST段抬高時(shí)，常常提示急性后壁伴下壁心肌梗死。若無相應(yīng)ST段改變，往往提示陳舊性后壁伴下壁心肌梗死。Rajendram和Ehtisham[3]曾經(jīng)報(bào)道1 例陳舊性后壁心肌梗死患者心電圖：V1導(dǎo)聯(lián)R/S＞1，V6導(dǎo)聯(lián)呈病理性Q波，V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波直立，無ST段改變。Mattu等[1]在V1導(dǎo)聯(lián)R/S＞1的心電圖鑒別診斷中所舉的一個(gè)急性后壁心肌梗死例子：V1-V3導(dǎo)聯(lián)R/S＞1，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V6導(dǎo)聯(lián)可見異常Q波，V5導(dǎo)聯(lián)R波振幅減低，RV5＜RV4，V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1 mv。由于心臟后壁由左回旋支及右冠狀動(dòng)脈供血，故后壁心肌梗死幾乎同時(shí)存在下壁或側(cè)壁心肌梗死，孤立的真后壁心肌梗死在心肌梗死中的發(fā)生率為4%[1]。本文的10 例后壁心肌梗死患者均伴隨其他心室壁的梗死。由于常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)對(duì)于后壁心肌梗死無法檢測(cè)出后壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，因而會(huì)對(duì)一些孤立的真后壁心肌梗死的患者漏診，所以對(duì)于懷疑有后壁心肌梗死的患者應(yīng)該加做后壁V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)后壁導(dǎo)聯(lián)有ST段抬高。右心室肥大的心電圖診斷要點(diǎn)為：V1導(dǎo)聯(lián)R/S＞1，額面電軸右偏及右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置，且可通常伴右房異常，即P波振幅增高[4]。本文的4 例右心室肥大患者的心電圖特征符合以上診斷要點(diǎn)。右心室肥大有時(shí)會(huì)被誤診為后壁心肌梗死，因?yàn)閮烧呔杀憩F(xiàn)為V1導(dǎo)聯(lián)R/S＞1。然而，我們可以通過觀察右胸導(dǎo)聯(lián)T波的形態(tài)對(duì)兩者做出鑒別，急性后壁心肌梗死T波呈直立狀態(tài)，而右心室肥大T波倒置，此外也可通過加做后壁導(dǎo)聯(lián)對(duì)兩者進(jìn)行區(qū)分，右心室肥大在后壁導(dǎo)聯(lián)中不出現(xiàn)ST段抬高及異常Q波[1]。左心室肥厚可分為左心室收縮期負(fù)荷增重型及左心室舒張期負(fù)荷增重型，左心室舒張期負(fù)荷增重型的心電圖特征為：V4-V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)深而窄的Q波，呈QR型，R波振幅增大[5]。當(dāng)肥厚型心肌病表現(xiàn)為非對(duì)稱性室間隔肥厚時(shí)，病理性Q波的發(fā)生率可達(dá)20%～32%，且病理性Q波呈多導(dǎo)聯(lián)性分布，常出現(xiàn)在前側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)（Ⅰ、aVL、V4-V6），也可見于下壁和前壁導(dǎo)聯(lián)[6]。本文11 例心臟超聲表現(xiàn)為左心室肥厚或者室間隔肥厚的患者中，8 例患者出現(xiàn)異深而窄的q/Q波，且異常q/Q的發(fā)生率高于第4組及第5組的患者。因此，我們可根據(jù)患者的多導(dǎo)聯(lián)深而窄的q/Q波情況而建議患者行心臟超聲檢查進(jìn)一步明確心臟有無結(jié)構(gòu)異常。對(duì)于第4組心臟超聲表現(xiàn)為左房增大及左室松弛性下降的20 例患者，10例患者有復(fù)極改變，我們可以推測(cè)患者的心電圖改變考慮與心臟的舒張功能下降有關(guān)。所以當(dāng)患者V1導(dǎo)聯(lián)R/S＞1，并且出現(xiàn)復(fù)極改變時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)給予重視，建議患者積極控制已經(jīng)存在的心血管疾病。