中樞神經(jīng)系統(tǒng)海綿狀血管瘤的診斷和治療：專家觀點(diǎn)和規(guī)范推薦

中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)神經(jīng)再生與修復(fù)專委會(huì)腦血管病學(xué)組

1 中樞神經(jīng)系統(tǒng)海綿狀血管瘤概述

中樞神經(jīng)系統(tǒng)海綿狀血管瘤又稱海綿狀血管畸形，并非真性腫瘤，而是一種較為隱匿的先天性血管畸形，具有一定生長(zhǎng)能力，占顱內(nèi)血管畸形的10%～25%，僅次于腦動(dòng)靜脈畸形 （AVM）。該病變英文名稱尚未統(tǒng)一，常見的有cavernous malformations，cavernous angioma，cavernous hemangioma，cavernoma等，我們認(rèn)為cavernous malformations（CMs）即海綿狀血管畸形更能夠確切地描述該疾病的本質(zhì)內(nèi)涵。其發(fā)病率國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道為0.4%～0.8%[1-2]，國(guó)外為0.16%～0.5%，16歲以上成年人每年檢出率約0.56/10萬[3-5]。病因仍不完全清楚，家族遺傳型病例與基因突變相關(guān)，散發(fā)病例可能與放射線、外傷、顱內(nèi)感染等外界誘發(fā)因素有關(guān)[6]。顱內(nèi)CMs可分為腦內(nèi)和腦外兩種類型：腦內(nèi)型臨床常見，部分多發(fā)者可合并脊髓內(nèi)CMs；腦外型較罕見，多與硬膜關(guān)系密切。雖同為顱內(nèi)CMs，但二者在生物學(xué)行為、影像學(xué)特點(diǎn)、處理方式上存在顯著不同。迄今，國(guó)內(nèi)外已有許多關(guān)于顱內(nèi)CMs的研究，但診斷、管理、治療策略上仍存在諸多爭(zhēng)議。因此，本文結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新文獻(xiàn)和我們的經(jīng)驗(yàn)及觀點(diǎn)，制定蘇州專家共識(shí)，以供參考。

2 中樞神經(jīng)系統(tǒng)CMs的臨床特點(diǎn)和自然病程

2.1 腦和脊髓內(nèi)CMs 顱內(nèi)CMs絕大多數(shù)為腦內(nèi)型，可發(fā)生于腦內(nèi)任何部位，其中幕上腦組織占70%～90%，而幕上又以額顳葉多見[7]。

腦內(nèi)CMs可分為散發(fā)型或家族遺傳型。其中散發(fā)型病例占多數(shù)，家族遺傳型僅占約20%，為常染色體顯性家族遺傳，常呈多病灶性[8-9]，其病因是由于CCM1、CCM2、CCM3基因發(fā)生突變[10]，使血管內(nèi)皮細(xì)胞功能異常而引起血管畸形。因此，對(duì)多發(fā)病例有必要進(jìn)行上述基因的檢測(cè)可明確是否為家族性。此外，家族型腦內(nèi)CMs具有動(dòng)態(tài)可變特性，在定期隨訪的一些家族型腦內(nèi)CMs病例中發(fā)現(xiàn)：每個(gè)病例每年會(huì)新增0.4～2.7 個(gè)新生腦內(nèi)CMs病灶[11-12]。

癥狀性腦內(nèi)CMs最常見的臨床表現(xiàn)為癲癇（50%）、腦內(nèi)出血（intracerebral hemorrhage, ICH）（25%）和無近期出血影像學(xué)證據(jù)的局灶性神經(jīng)功能缺損（focal neurological deficits, FND）（25%）[8]，其中不同程度的出血是引起其他并發(fā)癥的基礎(chǔ)。無癥狀性腦內(nèi)CMs占20%～50%，多因腦MRI的廣泛應(yīng)用而偶然發(fā)現(xiàn)[13]。

腦內(nèi)CMs相關(guān)性癲癇（cerebral cavernous malformationsrelated epilepsy, CRE）被認(rèn)為是由病灶反復(fù)微小出血引起，出血后導(dǎo)致含鐵血黃素沉積、膠質(zhì)增生和炎癥反應(yīng)，進(jìn)而形成致癇灶，研究者普遍認(rèn)為皮層-皮層下病灶及多病灶者是癲癇發(fā)生率較高的類型[14]。一項(xiàng)將CRE作為焦點(diǎn)的前瞻性臨床研究表明：以ICH/FND為首發(fā)癥狀的患者5 年內(nèi)發(fā)生癲癇率為6%，無癥狀患者5 年內(nèi)發(fā)生癲癇率為4%，以癲癇為首發(fā)癥狀而無ICH/FND的患者2 年內(nèi)癲癇再發(fā)率為47%[15]。由此可見，以癲癇為首發(fā)癥狀的腦內(nèi)CMs患者將面臨較高的癲癇反復(fù)發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，非癲癇首發(fā)癥狀者未來也面臨一定癲癇發(fā)作的可能。

癥狀性ICH是腦內(nèi)CMs最嚴(yán)重的并發(fā)癥，但因既往腦內(nèi)CMs相關(guān)性ICH判定標(biāo)準(zhǔn)不完全統(tǒng)一，所以不同研究者腦內(nèi)CMs出血發(fā)生率的報(bào)道也存在較大差異。因此，在2008年國(guó)際上將腦內(nèi)CMs所致的ICH標(biāo)準(zhǔn)化定義為：出現(xiàn)相關(guān)的急性或亞急性癥狀（頭痛、癲癇發(fā)作、意識(shí)障礙、與腦內(nèi)CMs的解剖位置相符的新發(fā)或惡化的FND），同時(shí)有影像學(xué)、病理學(xué)、外科手術(shù)或腦脊液證據(jù)表明病灶內(nèi)外新發(fā)出血[16]。值得注意的是：該定義不包括單純腦內(nèi)CMs體積增加而無證據(jù)表明新發(fā)出血者，當(dāng)然也不包括只存在含鐵血黃素環(huán)的陳舊性出血者。許多研究表明，首發(fā)癥狀即為ICH和病灶位于腦干是CMs未來發(fā)生出血的2個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]，即CMs一旦發(fā)生出血?jiǎng)t面臨再出血的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)腦干CMs如未經(jīng)處理則將面臨較其他部位病灶更高的出血風(fēng)險(xiǎn)[18]。此外，也有研究者認(rèn)為女性、CMs體積和多發(fā)病灶可能也是出血的危險(xiǎn)因素，但仍具有一定爭(zhēng)議[19]。家族性病例中常有年齡很小的患者被早期診斷并納入研究，那么如果統(tǒng)一按照未來總年數(shù)計(jì)算，計(jì)算結(jié)果可能顯示這類低齡患者的一生總出血風(fēng)險(xiǎn)較一般成年人偏大，但我們認(rèn)為不具有說服力；同時(shí)，家族性病例常為多發(fā)病灶，因此與散發(fā)病例相比其年ICH率普遍較高。最近有研究指出，全部各型腦內(nèi)CMs總體5 年ICH風(fēng)險(xiǎn)約為15.8%[19]，并且年再出血率的風(fēng)險(xiǎn)隨時(shí)間的推移而顯著下降；同時(shí)指出，無癥狀患者發(fā)生首次出血的概率很低，年出血率僅約0.08%[8]，這些發(fā)現(xiàn)對(duì)權(quán)衡未來長(zhǎng)期的治療決策具有指導(dǎo)意義。

單純脊髓CMs自然病程的研究資料較為罕見，多為脊髓與顱內(nèi)CMs共存病例的研究[20-21]。研究表明，總體脊髓CMs的年出血率約為2.1%，但脊髓CMs患者中15%～17%共存顱內(nèi)CMs，脊髓顱內(nèi)共存CMs者較單純脊髓CMs更具破壞性，且部分具有家族遺傳性[22]。

腦內(nèi)CMs出血引起的FND往往比其他類型的顱內(nèi)血管畸形輕微，影響神經(jīng)功能恢復(fù)因素也較復(fù)雜。目前在腦內(nèi)CMs所致FND的研究中，仍無標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具，多種mRS（modified Rankin score）衍生量表曾被應(yīng)用于相關(guān)研究中[23]。例如，有研究者[24]將OHS（Oxford Handicap Scale）評(píng)分，即一種mRS衍生量表，用于研究腦干腦內(nèi)CMs的神經(jīng)功能恢復(fù)率，將完全恢復(fù)定為：mRS=0，最終計(jì)算出無出血組、一次出血組、多次出血組的5 年完全恢復(fù)率分別為37%、18%、11%；整體病例2 年完全恢復(fù)率為30.3%，且主要在最后出血的18 個(gè)月內(nèi)。

推薦觀點(diǎn)：(1)腦內(nèi)CMs可分為散發(fā)型或家族遺傳型，對(duì)于多發(fā)病例建議進(jìn)行基因檢測(cè)明確是否為家族性，為后續(xù)的管理提供依據(jù)。(2)腦內(nèi)CMs最常見臨床癥狀依次為癲癇、腦內(nèi)出血和局灶性神經(jīng)功能缺損，不同程度的出血是產(chǎn)生各種癥狀的基礎(chǔ)。(3)臨床研究中，要注意腦內(nèi)CMs所致腦出血的定義：出現(xiàn)相關(guān)的急性或亞急性癥狀，同時(shí)有影像學(xué)、病理學(xué)、外科手術(shù)或腦脊液證據(jù)表明病灶內(nèi)外新發(fā)出血。(4)CMs未來發(fā)生出血的2個(gè)危險(xiǎn)因素：首發(fā)癥狀為出血、病灶位于腦干。(5)脊髓和顱內(nèi)共存CMs者較單純脊髓CMs病程更具侵襲性。

2.2 顱內(nèi)腦外CMs 顱內(nèi)腦外CMs臨床上并不多見，常見于女性，40 歲左右為發(fā)病高峰[25]。與腦內(nèi)病灶相比，其生物學(xué)行為更類似于真性腫瘤，包括占位效應(yīng)、包繞神經(jīng)血管、妊娠期增殖等，但自發(fā)性出血少見[26]。病灶好發(fā)部位以鞍旁海綿竇區(qū)、中顱窩底最多見，其他部位如腦室、大腦凸面顱骨下相對(duì)罕見。病灶體積多較腦內(nèi)者大，直徑可達(dá)5 cm以上，外觀一般呈紫紅色，無包膜，切面可見蜂窩狀或海綿狀緊密結(jié)合的血竇，無彈力層與肌肉，血竇之間無神經(jīng)組織[27-28]。

顱內(nèi)腦外CMs往往與硬膜關(guān)系密切，故又稱為硬膜型CMs。臨床癥狀與病灶的具體部位相關(guān)，多由壓迫周圍結(jié)構(gòu)引起。中顱窩底海綿竇區(qū)的腦外病灶，壓迫海綿竇及內(nèi)部神經(jīng)、垂體、下丘腦和視神經(jīng)，可表現(xiàn)為頭痛、視力下降、海綿竇綜合征等顱神經(jīng)功能障礙；或神經(jīng)刺激癥狀，如三叉神經(jīng)痛。位于腦室者可因梗阻性腦積水而引起頭痛、頭暈、嘔吐等癥狀；大腦凸面硬膜下者也多表現(xiàn)為頭痛等癥狀。

推薦觀點(diǎn)：(1)腦外CMs女性多見，妊娠期可能增殖變大。(2)腦外CMs鞍旁海綿竇區(qū)最多見，也可發(fā)生于腦室、大腦凸面顱骨下。(3)腦外CMs往往與硬膜關(guān)系密切，故又稱為硬膜型CMs。

3 CMs的影像學(xué)診斷

3.1 腦和脊髓內(nèi)CMs CMs的臨床癥狀多缺乏特異性，主要依靠影像學(xué)診斷。盡管CT并非腦內(nèi)CMs最好的檢查手段，但實(shí)際臨床工作中確有相當(dāng)一部分患者是首先靠CT發(fā)現(xiàn)病灶的。CT對(duì)體積較小的腦內(nèi)CMs雖不敏感，但對(duì)提示一些病灶特點(diǎn)具有優(yōu)勢(shì)，如病灶內(nèi)鈣化、出血等[7]。腦內(nèi)CMs在CT影像常呈現(xiàn)邊界清楚的圓形或類圓形的高密度影，病灶內(nèi)高蛋白、出血后含鐵血黃素增多及鈣化是病灶呈高密度影的主要因素，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化或不強(qiáng)化，周圍水腫不明顯。臨床上CT更適合于急性血腫、占位效應(yīng)和腦積水的緊急診斷。比如，CMs患者隨訪過程中出現(xiàn)臨床癥狀，需盡快行影像學(xué)檢查排除出血或新生病灶，這時(shí)CT應(yīng)作為緊急檢查的首選。但反復(fù)腦CT檢查的電離輻射存在促進(jìn)新發(fā)腦內(nèi)CMs的風(fēng)險(xiǎn)，所以當(dāng)CT初步懷疑腦內(nèi)CMs后即應(yīng)進(jìn)行MRI檢查，且在后續(xù)隨訪觀察中繼續(xù)選擇MRI。

腦內(nèi)CMs具有典型的MRI影像特征，同時(shí)MRI對(duì)發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)CMs具有高度的敏感性，且無創(chuàng)，所以被推薦為首選的影像學(xué)檢查方法[29]。然而，因?yàn)槟X內(nèi)CMs的MRI特征其實(shí)是其內(nèi)部和周圍血液分解產(chǎn)物在MRI的反映，所以不同時(shí)期的腦內(nèi)CMs具有不同特點(diǎn)，可分4型[6]：Ⅰ型為亞急性出血期，T1WI中心呈高信號(hào)，T2WI呈等、高信號(hào)；Ⅱ型是病灶反復(fù)出血、血栓形成期，T1和T2病灶中心呈網(wǎng)狀混雜，周圍有低信號(hào)環(huán)，呈“爆米花”樣，這是腦內(nèi)CMs的最典型表現(xiàn)[7]；Ⅲ型常見于家族性病變，T1及T2均呈等或低信號(hào)，相當(dāng)于慢性出血期；Ⅳ型病灶微小，屬于毛細(xì)血管擴(kuò)張期，常規(guī)T1與T2序列難以顯影，僅梯度回波序列（gradient recalled echo, GRE）及磁敏感加權(quán)成像（susceptibility weighted imaging, SWI）可能發(fā)現(xiàn)。近年來，腦內(nèi)CMs影像研究也多集中于GRE和SWI序列，因其能夠顯示常規(guī)序列無法顯示的微小病灶，有時(shí)甚至還能夠發(fā)現(xiàn)一些腦內(nèi)CMs相關(guān)的發(fā)育性靜脈畸形（developmental venous anomaly, DVA），所以目前被認(rèn)為可能是家族性腦內(nèi)CMs診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[30-31]，可用于檢測(cè)家族性和放射線誘導(dǎo)產(chǎn)生的多發(fā)微小腦內(nèi)CMs。然而，上述序列有時(shí)過于敏感，容易將高血壓和腦血管淀粉樣變等所致的多發(fā)微小出血灶誤判為多發(fā)微小CMs。但其實(shí)多發(fā)微小CMs的患者往往會(huì)同時(shí)存在一些較大而典型的CMs，僅僅單純多發(fā)微小腦內(nèi)CMs極少見，基于該特點(diǎn)可將二者進(jìn)行鑒別。由于檢測(cè)不同階段血液分解產(chǎn)物的重要性，T1和T2序列都很重要，且對(duì)可疑腦內(nèi)CMs的評(píng)估必須包括一個(gè)GRE或SWI序列。此外，也有報(bào)道稱DWI對(duì)一些微小CMs有診斷價(jià)值，但我們臨床工作中發(fā)現(xiàn)其價(jià)值不如SWI和GRE；腦內(nèi)CMs的MRI影像上有時(shí)與出血性或鈣化性腫瘤具有相似性，如轉(zhuǎn)移瘤（黑色素瘤、腎細(xì)胞瘤等）卒中、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤和多形性黃星形細(xì)胞瘤，要進(jìn)行鑒別。

T1增強(qiáng)掃描主要用于與腫瘤的鑒別、評(píng)估可能存在的CMs相關(guān)性DVA或毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，甚至提供一些對(duì)制定手術(shù)計(jì)劃有價(jià)值的信息，如觀察覆蓋病灶的靜脈和預(yù)估術(shù)中的出血[5]。

DSA檢查中腦內(nèi)CMs病灶一般不顯影，僅部分病例可能顯示相關(guān)性DVA，故DSA在腦內(nèi)CMs診斷中的作用是非常有限。僅用于一些合并DVA需要排除AVM，并觀察DVA與CMs病灶空間關(guān)系時(shí)[5]。

腦內(nèi)CMs的隨訪標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，影像學(xué)隨訪的最佳時(shí)間和適應(yīng)證主要基于具體臨床判斷，能夠用于推薦的證據(jù)相對(duì)較少，隨訪的差異主要與患者依從性、經(jīng)濟(jì)因素和醫(yī)生觀念的差異有關(guān)。我們認(rèn)為，至少在患者出現(xiàn)神經(jīng)功能狀態(tài)的改變時(shí)，應(yīng)盡快進(jìn)行復(fù)查。

腦內(nèi)CMs患者是否需要常規(guī)行脊髓MRI檢測(cè)明確是否合并脊髓CMs呢？目前多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，在沒有疼痛或其他脊髓癥狀的情況下，沒有必要進(jìn)行常規(guī)的脊髓MRI檢測(cè)，因?yàn)榧词拱l(fā)現(xiàn)了無癥狀的脊髓CMs也不需特殊處理[32]。但我們認(rèn)為，家族型顱內(nèi)多發(fā)病例合并脊髓CMs概率相對(duì)散發(fā)型較高，且破壞性更強(qiáng)，針對(duì)這類患者可選擇脊髓MRI以明確髓內(nèi)病灶，為后期管理提供全面的信息。

推薦意見：(1)CT對(duì)提示腦內(nèi)CMs的鈣化、出血等病灶特點(diǎn)具有優(yōu)勢(shì)，可作為緊急檢查的首選，但不宜后續(xù)隨訪復(fù)查的手段。(2)MRI對(duì)腦內(nèi)CMs具有高度的敏感性，推薦為首選的影像學(xué)檢查方法。(3)對(duì)于多發(fā)病灶者，MRI需包含GRE和SWI序列，以顯示微小病灶和可能存在的DVA，可作為家族性腦內(nèi)CMs診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。(4)DSA對(duì)腦內(nèi)CMs的診斷價(jià)值有限，僅推薦于合并DVA的病例，與AVM鑒別。(5)腦內(nèi)CMs尚無隨訪標(biāo)準(zhǔn)，但出現(xiàn)神經(jīng)功能變化時(shí)應(yīng)及時(shí)復(fù)查。(6)不推薦腦內(nèi)CMs患者常規(guī)行脊髓MRI檢測(cè)，但家族型病例可選擇脊髓MRI明確，為后期管理提供信息。

3.2 顱內(nèi)腦外CMs 顱內(nèi)腦外CMs的CT掃描常呈等密度或高密度影，邊界較清楚。鞍旁及凸面者增強(qiáng)CT顯著強(qiáng)化，腦室內(nèi)者強(qiáng)化情況不確定。CT通常僅作為初步檢查手段提供一些信息，影像學(xué)診斷仍然主要依靠MRI掃描。

鞍旁海綿竇區(qū)CMs最為常見，其MRI特點(diǎn)主要包括：(1)多包繞同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈生長(zhǎng)，被包繞的頸內(nèi)動(dòng)脈無明顯狹窄，病灶可延至鞍上；(2)存在特征性MRI表現(xiàn)，即T1呈均勻低信號(hào)，T2呈均勻極高信號(hào)，接近腦脊液信號(hào)，F(xiàn)lair為高信號(hào)，DWI呈等、低信號(hào)，增強(qiáng)掃描均勻顯著強(qiáng)化，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描部分病例呈延遲強(qiáng)化表現(xiàn)，即邊緣到中心的“填充式”強(qiáng)化[28]。(3)此型CMs血管腔大，充滿大量血液，血栓及管壁間結(jié)締組織少；與腦內(nèi)型不同，該類GRE和SWI序列無海綿狀血管影。與動(dòng)脈瘤鑒別要點(diǎn)：CMs呈T1低、T2高，而動(dòng)脈瘤多呈血管流空影，血栓性動(dòng)脈瘤T2多呈低信號(hào)；與腦膜瘤鑒別：腦膜瘤多接近于等信號(hào)，鑒別困難時(shí)可行MRS檢查，腦膜瘤Cho波峰增高、無Cr和NAA波，而CMs腦組織波峰均消失（無Cho、Cr和NAA波），可有Lip波[33-34]。

腦室CMs罕見，需要與腦膜瘤、脈絡(luò)叢乳頭狀瘤及室管膜瘤鑒別。MRI表現(xiàn)常類似于脈絡(luò)叢乳頭狀瘤呈桑葚狀實(shí)性（典型）或囊實(shí)性腫塊（非典型），但更具有多樣性：(1)瘤體內(nèi)血管通暢時(shí)，為長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)后均勻強(qiáng)化；(2)瘤內(nèi)存在血栓、出血、鈣化時(shí)，呈T1、T2混雜信號(hào)，瘤周呈短T2環(huán)，增強(qiáng)后無強(qiáng)化、輕度或不均勻強(qiáng)化；(3)瘤體血管壁厚、管腔狹窄甚至閉塞、間質(zhì)成分多時(shí)，呈等T1等T2信號(hào)，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化[27]。各型在Flair圖像一般均呈高信號(hào)，有時(shí)反復(fù)出血囊變而變得體積巨大[35]，進(jìn)而導(dǎo)致占位效應(yīng)或瘤周出血引起蛛網(wǎng)膜粘連而出現(xiàn)腦積水。

大腦凸面硬膜下CMs的MRI平掃和強(qiáng)化方式與鞍旁海綿竇區(qū)CMs類似，形態(tài)上多為淺分葉或桑葚狀，瘤體周邊及內(nèi)部可見擴(kuò)張的血管，瘤周腦組織可出現(xiàn)輕度水腫[28]。需要注意與腦膜瘤和血管外皮瘤鑒別。

推薦意見：(1)CT可作為初步檢查手段提供一些信息。(2)腦外CMs影像學(xué)診斷主要依靠MRI，是首選的影像學(xué)檢查方法；突出特點(diǎn)為：T2呈極高信號(hào)、接近腦脊液，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)為“填充式”強(qiáng)化。(3)與腦膜瘤鑒別困難時(shí)可行MRS檢查，CMs腦組織波峰均消失（無Cho、Cr和NAA峰）。(4)可根據(jù)腦室CMs的MRI特征推測(cè)瘤內(nèi)血流狀態(tài)，腦室CMs反復(fù)出血囊變時(shí)容易體積增大導(dǎo)致腦積水。凸面硬膜下CMs與海綿竇區(qū)CMs類似，但周圍常有輕度水腫。

4 中樞神經(jīng)系統(tǒng)CMs的外科手術(shù)治療

4.1 腦內(nèi)和脊髓內(nèi)CMs 外科手術(shù)被認(rèn)為是腦內(nèi)CMs最有效的治療方式，且迄今已有幾十年的外科經(jīng)驗(yàn)，但手術(shù)切除的指征仍頗有爭(zhēng)議[5]，僅少數(shù)研究明確顯示手術(shù)對(duì)治療腦內(nèi)CMs相關(guān)癲癇確切有益[36]。

對(duì)無癥狀的腦內(nèi)CMs，尤其位于功能區(qū)、深部或腦干的無癥狀病灶，一般主張采取保守治療。多發(fā)的無癥狀性腦內(nèi)CMs亦不推薦外科處理。

由于腦內(nèi)CMs第一次出血后5 年再出血率約為29.5%，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)隨病灶部位的不同存在很大差異，故手術(shù)指征需要綜合考慮腦內(nèi)CMs位置和出血史等因素，權(quán)衡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與獲益[37]。通常癥狀性、有出血史且位于淺部手術(shù)易及部位的腦內(nèi)CMs，因?yàn)檩^好的風(fēng)險(xiǎn)獲益比而推薦積極手術(shù)切除，尤其非功能區(qū)者；而單發(fā)無癥狀、非功能區(qū)且淺表易于切除者，因手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較小，也可綜合多方面具體因素而考慮手術(shù)切除，避免將來出血、緩解心理負(fù)擔(dān)、節(jié)省隨訪費(fèi)用等，對(duì)于必須服用抗凝藥的患者，切除后還能解決服藥后出血風(fēng)險(xiǎn)的矛盾。

腦深部病灶如島葉、基底節(jié)區(qū)、丘腦等部位，若存在相關(guān)癥狀或已出血，可根據(jù)具體病情選擇保守治療[18]，也可充分權(quán)衡后考慮手術(shù)切除，尤其病程呈侵襲性者。這些部位重要神經(jīng)纖維及穿支血管密集，手術(shù)更需謹(jǐn)慎，應(yīng)采用神經(jīng)導(dǎo)航、術(shù)中超聲、電生理監(jiān)測(cè)等輔助手段，術(shù)中精心技術(shù)處理，相當(dāng)一部分患者經(jīng)過手術(shù)處理后，術(shù)前存在的偏癱等神經(jīng)功能障礙可獲得不同程度恢復(fù)，但仍會(huì)有一定的并發(fā)癥發(fā)生率（5%～18%）及死亡率（約2%）。感覺運(yùn)動(dòng)區(qū)、枕葉視皮層區(qū)等功能區(qū)癥狀性CMs，尤其呈侵襲性病程者，可考慮手術(shù)切除，但需術(shù)前術(shù)中仔細(xì)評(píng)估和保護(hù)周圍神經(jīng)纖維[38]。

腦干CMs較其他部位更具侵襲性，其手術(shù)指征也具爭(zhēng)議性，需要綜合考慮。若僅出現(xiàn)一次癥狀性出血，且位置相對(duì)表淺，可選擇手術(shù)切除，但也可以選擇保守治療后隨訪觀察[39]。若出現(xiàn)二次出血甚至反復(fù)出血，造成神經(jīng)功能進(jìn)行性破壞，則需要積極采取手術(shù)切除[5]，腦干手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)中也應(yīng)采取神經(jīng)導(dǎo)航、電生理監(jiān)測(cè)、激光刀等輔助技術(shù)提高手術(shù)的安全性。盡管手術(shù)精細(xì)操作并采用多種輔助手段，腦干CMs術(shù)后早期仍存在較高的并發(fā)癥發(fā)生率，但大多數(shù)患者能夠隨著時(shí)間的推移而不同程度恢復(fù)。

脊髓CMs的手術(shù)同樣具有較大的風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)性，其手術(shù)的選擇與腦干CMs類似，單次癥狀性出血可選擇保守治療或根據(jù)實(shí)際情況選擇手術(shù)切除[22]，而反復(fù)出血呈現(xiàn)神經(jīng)功能進(jìn)行性破壞者應(yīng)積極選擇手術(shù)切除，多數(shù)患者術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)可獲益[32]。

對(duì)于CRE，手術(shù)切除是最有效的控制方式[40]。研究表明，單純的病灶切除可使偶發(fā)性或病程少于1 年的CRE患者術(shù)后控制率達(dá)70%～90%，但病程較長(zhǎng)的病例術(shù)后控制率相對(duì)較低。因此，主張對(duì)單種藥物無法控制的患者即可進(jìn)行早期手術(shù)，盡管尚不滿足難治性癲癇的診斷標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)中在不損傷周圍重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)的前提下，完整切除周圍的含鐵血黃素環(huán)可有效提高癲癇治愈率[41]。針對(duì)少數(shù)僅單純病灶切除可能仍無法有效控制的CRE患者，我們認(rèn)為可嘗試聯(lián)合癲癇外科醫(yī)生術(shù)前評(píng)估病灶周圍的癲癇灶范圍，術(shù)中行腦皮層電生理監(jiān)測(cè)，根據(jù)需要擴(kuò)大切除；最近也有報(bào)道表明激光纖維消融腦內(nèi)CMs可能是控制CRE的一種有效方法，但這些還需要進(jìn)一步的研究。

一些散發(fā)性病例中可能存在與CMs形成相關(guān)的DVA，DVA通常也參與正常腦組織的靜脈回流，和多數(shù)研究者觀點(diǎn)一致，我們主張應(yīng)予以保留、避免將其剝除，否則可能導(dǎo)致術(shù)后腦水腫、出血或靜脈性梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。

關(guān)于腦內(nèi)CMs相關(guān)的腦出血和腦室出血，可遵循一般腦出血及腦室出血的相關(guān)指南進(jìn)行處理，包括控制血壓、調(diào)整凝血功能、控制顱內(nèi)壓，當(dāng)血腫誘發(fā)腦疝或血腫位于后顱窩占位效應(yīng)明顯時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)清除血腫并切除CMs病灶。

推薦意見：(1)外科手術(shù)仍是腦內(nèi)和脊髓內(nèi)CMs最有效的治療方式。(2)所有無癥狀的腦內(nèi)和脊髓內(nèi)CMs，一般均推薦采取保守治療。(3)非功能區(qū)癥狀性腦內(nèi)CMs推薦積極手術(shù)；非功能區(qū)淺部無癥狀性腦內(nèi)CMs也可根據(jù)患者意愿考慮手術(shù)切除。(4)功能區(qū)癥狀性CMs，尤其呈侵襲性病程者，可考慮手術(shù)切除。(5)癥狀性深部病灶可視病情選擇保守治療或考慮手術(shù)切除，病程呈侵襲性的推薦積極手術(shù)切除。術(shù)中建議采取導(dǎo)航、電生理監(jiān)測(cè)等提高安全性。(6)腦干CMs單次出血，可手術(shù)切除也可保守治療，如部位表淺可傾向選擇手術(shù)。若二次出血甚至反復(fù)出血，需要積極手術(shù)切除。(7)脊髓內(nèi)CMs的手術(shù)選擇同腦干CMs。(8)手術(shù)是CRE最有效的控制方式，可首選手術(shù)切除病灶及周圍含鐵血黃素沉積帶，或單藥無法控制時(shí)再手術(shù)。(9)若存在DVA，應(yīng)予以保留、避免將其剝除。

4.2 顱內(nèi)腦外CMs 外科手術(shù)是治療腦外CMs最有效的手段，對(duì)于占絕大比例的海綿竇區(qū)CMs的治療，需要依據(jù)具體特點(diǎn)制定個(gè)體化方案，中小型體積者可采取手術(shù)治療，也可選擇放射治療，但體積較大（直徑≥4 cm）引起明顯壓迫者主張首選手術(shù)切除[42]。手術(shù)目的是切除病灶減輕或消除占位效應(yīng)對(duì)神經(jīng)血管的壓迫，其血供極為豐富，早期手術(shù)死亡率較高，但隨著神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展，全切率明顯提高，手術(shù)致死致殘率顯著下降。手術(shù)入路的選擇根據(jù)CMs生長(zhǎng)特點(diǎn)和術(shù)者習(xí)慣而定，如向中顱底延伸生長(zhǎng)可采用硬膜外入路（Dolenc入路），如向鞍區(qū)方向生長(zhǎng)可采用翼點(diǎn)硬膜內(nèi)入路[43]。術(shù)中主要風(fēng)險(xiǎn)包括難以控制的出血和海綿竇內(nèi)神經(jīng)的損傷，切除前可電凝腫瘤表面使體積縮小、內(nèi)部形成血栓，可能有助于減少切除過程中的出血?？偟脑瓌t是在安全的前提下盡可能全切，如無法全切則可部分切除減壓后再進(jìn)行放射治療。結(jié)合我們的經(jīng)驗(yàn)，體積大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的海綿竇CMs也可選擇術(shù)前放療，使腫瘤內(nèi)血栓形成、體積縮小后再行手術(shù)治療。

腦室內(nèi)CMs往往較腦內(nèi)病灶體積大，若出血囊變使體積變得更為巨大，容易因占位效應(yīng)而出現(xiàn)腦積水，因此傾向于主張優(yōu)先考慮手術(shù)切除[38]?？筛鶕?jù)術(shù)前MRI特點(diǎn)初步判斷血供情況，再根據(jù)腫瘤具體位置體征選擇合適的入路，在顯微鏡或神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)切除。術(shù)中應(yīng)注意腦室壁周圍重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)和深部靜脈的保護(hù)。

大腦凸面硬膜下CMs位置表淺，類似于血供豐富的凸面腦膜瘤，術(shù)中注意保護(hù)周圍正常神經(jīng)血管，及異常擴(kuò)張且可能參與正?；亓鞯撵o脈。

推薦意見：(1)外科手術(shù)是腦外CMs最有效的治療方式。(2)中小型體積者（直徑＜4 cm）可首選手術(shù)治療，也可首選放射治療，但體積較大（直徑≥4 cm）引起明顯壓迫者首選手術(shù)切除。(3)在安全的前提下盡可能全切，如全切困難術(shù)后可再行放療；也可術(shù)前放療，降低手術(shù)難度。(4)腦室內(nèi)CMs傾向于優(yōu)先考慮手術(shù)切除。(5)凸面硬膜下CMs位置表淺，也傾向于優(yōu)先考慮手術(shù)切除。

5 立體定向放射外科治療

5.1 腦內(nèi)CMs 立體定向放射外科（stereotactic radiosurgery,SRS）可作為一種選擇，應(yīng)用于功能區(qū)、腦深部及腦干癥狀性腦內(nèi)CMs的治療[1]，其主要作用是降低病灶自然病程出血的發(fā)生率，然而因腦內(nèi)CMs缺乏纖維母細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞，放療后很難完全形成血栓，實(shí)際有效程度尚有爭(zhēng)議。安全性方面盡管與外科手術(shù)切除相比風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，但也存在一定比例的局灶神經(jīng)功能損傷發(fā)生率甚至死亡率，這可能與病灶周圍含鐵血黃素的放射增敏作用有關(guān)；放射劑量方面，盡管已有一些推薦的安全劑量，但最佳劑量尚無定論。所以，SRS的應(yīng)用需要根據(jù)年齡、位置、出血風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)切除的風(fēng)險(xiǎn)和既往出血情況等多方面考慮選擇合適的患者[44]。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，SRS僅推薦用于癥狀性出血的功能區(qū)或腦干CMs，且無法接受手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、不能或不愿手術(shù)者[45]；對(duì)于無癥狀腦內(nèi)CMs和手術(shù)易切除的癥狀性腦內(nèi)CMs，均不建議選擇SRS。對(duì)于CRE患者，SRS無法清除病灶周圍正常腦組織中的含鐵血黃素沉積，對(duì)癲癇癥狀無明確效果；家族性病例中，SRS輻射暴露有促進(jìn)新生CMs的風(fēng)險(xiǎn)，所以一般也不推薦。

關(guān)于脊髓內(nèi)CMs的放射治療，可能因效果較差，至今未見相關(guān)研究報(bào)道，本文不作闡述。

推薦意見：(1)不能或不愿手術(shù)的功能區(qū)或腦干出血性CMs，可選擇SRS降低再出血率。(2)無癥狀的和易于手術(shù)的癥狀性腦內(nèi)CMs，均不建議選擇SRS。(3)CRE患者和家族性病例也不推薦SRS。

5.2 顱內(nèi)腦外CMs 腦外CMs不同于腦內(nèi)CMs，其特殊的病理學(xué)結(jié)構(gòu)使其具有很高的放射敏感性。自1999年報(bào)道1 例SRS治療術(shù)后殘留的海綿竇CMs取得良好療效以來[46]，越來越多的研究證實(shí)SRS是一種治療腦外CMs安全有效的方式，并逐漸成為中小型CMs和術(shù)后殘留的主要治療方式，相關(guān)技術(shù)也趨于成熟。

目前普遍認(rèn)同，SRS可作為診斷明確的中小型CMs（直徑＜4 cm）繼外科手術(shù)之外的另一種首選治療方式，同時(shí)也可作為外科手術(shù)的輔助治療手段[47-48]。但是，放射劑量的選擇仍存在爭(zhēng)議，大多數(shù)研究報(bào)道的邊緣劑量介于10～15 Gy，可能與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及腫瘤的大小有關(guān)。一般認(rèn)為CMs體積越小、邊緣劑量越大，腫瘤縮小程度越明顯，但過大的放射劑量也存在神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。所以有學(xué)者提出，體積過大的CMs可采用大分割SRS分次放療[49-50]。放療后可能出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，短期內(nèi)可根據(jù)需要選擇脫水、激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物及對(duì)癥處理。在出院后需要長(zhǎng)期MRI隨訪，評(píng)估腫瘤體積和臨床癥狀變化。

推薦意見：(1)SRS可作為中小型CMs（直徑＜4 cm）的首選治療方式，也可作為外科手術(shù)的輔助治療手段。(2)SRS治療后腫瘤縮小程度與CMs體積和邊緣劑量相關(guān)，體積過大的可采用大分割SRS分次放療。

6 內(nèi)科處理

6.1 CRE 首先需要明確腦內(nèi)CMs與患者癲癇的相關(guān)性，一般認(rèn)為如癲癇發(fā)作區(qū)位于腦內(nèi)CMs病灶附近區(qū)域則可確定為CRE，如為局灶性癲癇且起源于CMs同側(cè)半球也可考慮為CRE，否則不認(rèn)為癲癇與腦內(nèi)CMs具有相關(guān)性[5]。研究表明，CRE的藥物控制率可達(dá)到50%～60%，因此患者一旦診斷為CRE，即需要開始使用抗癲癇藥[51]，同時(shí)要注意避免應(yīng)用易誘發(fā)癲癇的藥物和活動(dòng)。但對(duì)于一些腦內(nèi)CMs出血所致的癲癇患者和不愿服藥者，也可直接考慮外科手術(shù)切除。

6.2 腦內(nèi)CMs相關(guān)頭痛等癥狀的處理 腦內(nèi)CMs患者頭痛發(fā)生率可能高達(dá)52%。存在腦內(nèi)CMs同時(shí)又符合偏頭痛標(biāo)準(zhǔn)的患者，建議進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的偏頭痛治療，非甾體類抗炎藥（NSAIDs）是一種安全有效的藥物[5]，但尚缺乏前瞻性研究。關(guān)于其他CMs相關(guān)的神經(jīng)癥狀，無手術(shù)指征者，一般也只需采用藥物、康復(fù)等保守治療措施。

6.3 其他 最新基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)他汀類藥物和維生素D可能成為治療腦內(nèi)CMs潛在有益的藥物，但有效性和安全性需要進(jìn)一步臨床評(píng)估[52]。

推薦意見：(1)合并癲癇的患者，首先要評(píng)估癲癇與腦內(nèi)CMs的相關(guān)性，當(dāng)診斷為CRE后需要開始使用抗癲癇藥物。(2)腦內(nèi)CMs患者出現(xiàn)頭痛推薦用NSAIDs對(duì)癥處理，符合偏頭痛標(biāo)準(zhǔn)者，可進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的偏頭痛治療。

7 特殊群體顱內(nèi)CMs的管理

通常情況下，腦內(nèi)CMs患者是可以選擇妊娠的，但相關(guān)諸多問題需要面對(duì)和處理，例如家族性患者妊娠前可能需要進(jìn)行遺傳咨詢，CRE患者可能需要調(diào)整抗癲癇藥物以降低致畸風(fēng)險(xiǎn)。妊娠期間出現(xiàn)劇烈頭痛或神經(jīng)功能變化等，應(yīng)及時(shí)行MRI平掃檢查，如明確為CMs出血，應(yīng)權(quán)衡病情程度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、妊娠三方面，全面評(píng)估后選擇保守或手術(shù)。另外，除非存在近期顱內(nèi)出血等特殊情況，一般腦內(nèi)CMs患者可選擇陰道分娩。

有報(bào)道指出，腦外CMs在妊娠期間有繼續(xù)增殖變大的可能，所以妊娠前和妊娠期間需要將該因素充分考慮在內(nèi)。

兒童腦內(nèi)CMs大約占四分之一，病灶出血的風(fēng)險(xiǎn)更大[53]，病程更具侵襲性，因此有人主張手術(shù)應(yīng)較成人更為積極[54]。藥物治療方面，普萘洛爾已被用于治療家族性彌漫性嬰幼兒腦內(nèi)CMs，并取得較好的效果[55]；但對(duì)于非家族遺傳性兒童病例和成人病例，僅有極少數(shù)普萘洛爾應(yīng)用的病例報(bào)道，缺乏有效證據(jù)，需進(jìn)一步對(duì)照研究[56]。一些研究者認(rèn)為，10 歲以下兒童更容易因輻射誘發(fā)新生腦內(nèi)CMs，所以應(yīng)盡可能避免反復(fù)CT和X線檢查。

臨床工作中，需抗凝或溶栓的疾病越來越多。那么對(duì)于合并腦內(nèi)CMs的患者，抗凝和溶栓藥物是否會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)？目前關(guān)于此問題的研究不多，僅少數(shù)報(bào)道指出抗凝或溶栓可能并不會(huì)顯著增加CMs的出血風(fēng)險(xiǎn)，但證據(jù)支持也不夠充分[57]。但根據(jù)我們的臨床體會(huì)，對(duì)于近期出血史的患者還是應(yīng)綜合利弊、慎重使用。

推薦意見：(1)腦內(nèi)CMs患者若選擇妊娠，家族性病例建議遺傳咨詢，癲癇病例建議按需調(diào)整抗癲癇藥。除特殊情況，一般可陰道分娩。(2)腦外CMs患者選擇妊娠需要充分考慮病灶增殖變大的可能。(3)兒童腦內(nèi)CMs，手術(shù)應(yīng)較成人更為積極；普萘洛爾可用于兒童家族性彌漫性腦內(nèi)CMs的治療，但非遺傳性多發(fā)病例的療效尚不明確。(4)尚無充足證據(jù)支持抗凝或溶栓是否會(huì)增加腦內(nèi)CMs的出血風(fēng)險(xiǎn)，但近期出血史的患者還需慎用。