亞低溫療法在新生兒缺血缺氧性腦病中的應(yīng)用

張國(guó)

（甘肅省婦幼保健院，甘肅 蘭州）

0 引言

缺氧缺血性腦?。℉IE）是新生兒常見腦損傷疾病，主要發(fā)生原因是腦組織缺血、缺氧，輕者可表現(xiàn)為肢體肌張力增高，嚴(yán)重者可留下神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，降低患兒的生命質(zhì)量，增加家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)。有研究指出[1]，采用亞低溫療法治療HIE不僅可有效減少患兒后遺癥的發(fā)生，還可提高HIE患兒的存活率，而在治療期間對(duì)患兒實(shí)施相關(guān)精心護(hù)理，對(duì)于提升亞低溫療法的臨床療效具有重要作用。

亞低溫療法是指通過人工誘導(dǎo)的方法將患兒的體溫下降2～5℃并維持一定時(shí)間，以達(dá)到腦保護(hù)的目的，主要有選擇性頭部亞低溫療法和全身性亞低溫療法。研究指出，體溫降低的新生動(dòng)物能夠耐受更長(zhǎng)時(shí)間的缺氧過程[2]。研究發(fā)現(xiàn)，288位足月或近足月新生兒采用亞低溫治療（ 即將生后5min仍然沒自主呼吸的新生兒立即浸入8～14℃的冷水中直至自主呼吸恢復(fù)之后才慢慢復(fù)溫），有效降低了新生嬰兒的病死率。也有文獻(xiàn)[3]研究表明，亞低溫技術(shù)，在腦卒中和腦損傷中的應(yīng)用效果逐漸明顯[4]。中重度HIE新生兒進(jìn)行全身亞低溫治療，即用裝有4°C液體的橡膠手套置于被褥旁邊，以降低患兒體溫，使其體核溫度降到33～34°C；經(jīng)過72h開始逐漸復(fù)溫，使患兒的溫度逐漸恢復(fù)至37°C，值得注意的是，觀察患兒每小時(shí)體溫上升不超過0.5°C。研究證實(shí)全身亞低溫療法的有效性和安全性。另外，研究發(fā)現(xiàn)GM1聯(lián)合亞低溫療法治療新生兒缺氧缺血性腦病的效果及對(duì)神經(jīng)生長(zhǎng)因子的影響，研究結(jié)果指出GM1聯(lián)合亞低溫療法治療新生兒缺氧缺血性腦病，有助于神經(jīng)功能修復(fù)[5]。

1 亞低溫療法治療機(jī)制

根據(jù)大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究表明，在顱腦損傷時(shí)采用亞低溫療法能夠降低患兒的顱內(nèi)壓；腦的局部亞低溫能夠延長(zhǎng)腦梗死的溶栓時(shí)間窗[17]。同時(shí)能延長(zhǎng)因腦血流量不足所造成的腦損害的時(shí)間。亞低溫也可以降低維持組織細(xì)胞生存所必需的最低限度的腦血流量，降低腦細(xì)胞的代謝，不影響高能磷酸鹽；降低細(xì)胞內(nèi)酸中毒、乳酸生成，維持細(xì)胞內(nèi)的抗氧化劑，促進(jìn)蛋白合成，抑制血腦屏障的破壞和腦水腫從而抑制了細(xì)胞凋亡等[18]。研究還發(fā)現(xiàn)亞低溫對(duì)腦血流有調(diào)節(jié)作用，可減少細(xì)胞內(nèi)Ga2+超載，增加神經(jīng)元泛素的合成、促進(jìn)細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)的恢復(fù)等[19]。

2 診斷

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)修訂的關(guān)于HIE疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：（1）有明確的胎兒宮內(nèi)窘迫的產(chǎn)科病史，及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)（胎心＜100次/分，持續(xù)5min以上，或分娩時(shí)明顯窒息史；（2）出生時(shí)Apgar評(píng)分1min≤3分；（3）出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，原始反射異常，病重時(shí)可有驚厥，和前囟張力增高；（4）排除電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引起的抽搐，以及遺傳代謝性疾病引起的腦損傷。同時(shí)具備以上四條者可確診。

3 全身亞低溫療法在HIE治療中的應(yīng)用

諸多的實(shí)驗(yàn)研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ偷慕?，在此基礎(chǔ)上展開的一系列全身亞低溫治療HIE的隨機(jī)對(duì)照研究，表明全身亞低溫療法的療效確切。研究發(fā)現(xiàn)，全身亞低溫療法還具有神經(jīng)保護(hù)作用，能有效降低 HIE 患兒的病死率及嚴(yán)重傷殘的發(fā)生率[7]。王軍等人[8]對(duì)重型顱腦損傷患者實(shí)施亞低溫治療，能夠改善腦損傷患者的預(yù)后，提高患者生存質(zhì)量的作用。與選擇性頭部亞低溫治療相比，全身亞低溫療法對(duì)降低頭部溫度、保護(hù)腦組織效果更明顯[9]。采用頭部亞低溫治療可以降低腦癱發(fā)生率。觀察選擇性頭部亞低溫療法聯(lián)合鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子治療（HIE）及其對(duì)氧化應(yīng)激水平的影響，研究發(fā)現(xiàn)，低溫療法可顯著改善患兒臨床癥狀，降低腦組織氧化應(yīng)激水平，減輕神經(jīng)炎性損傷[10]。

4 全身亞低溫療法的護(hù)理進(jìn)展

患兒實(shí)施不同方式的護(hù)理措施并對(duì)照比較，對(duì)比發(fā)現(xiàn)通過亞低溫治療的腦保護(hù)作用效果明顯，但針對(duì)亞低溫治療與患者術(shù)后凝血系統(tǒng)、應(yīng)激氧化損傷及炎性因子水平的研究報(bào)道較為少見。身亞低溫療法能有效降低HIE患兒病死率，改善其神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙。亞低溫治療重型腦炎臨床療效較佳，而積極有效的護(hù)理干預(yù)是保障臨床治療效果的關(guān)鍵[11]。綜合康復(fù)治療能改善缺血缺氧性腦病恢復(fù)期患者認(rèn)知功能、運(yùn)動(dòng)功能以及日常生活活動(dòng)能力[12]。

4.1 亞低溫處理準(zhǔn)備工作

患兒接受全身亞低溫處理時(shí)，護(hù)士應(yīng)為實(shí)施治療做準(zhǔn)備，包括處理降溫裝置、檢查運(yùn)用線路、采集血標(biāo)本，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)溫度。降溫裝置的分類主要有冷凝膠包、降溫床墊、降溫毯以及其他亞低溫裝置。目前多數(shù)的降溫儀采用溫度伺服系統(tǒng)，運(yùn)用其溫度波動(dòng)范圍小的特點(diǎn)，在治療缺血缺氧性新生兒時(shí)，使得全身亞低溫治療進(jìn)展順利，同時(shí)降低全身亞低溫治療帶來的臨床不良反應(yīng)。

4.2 密切觀察HIE患兒病情

采用亞低溫療法時(shí)，需要護(hù)士嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患兒的生命體征，重點(diǎn)觀察體溫的變化。同時(shí)檢查降溫裝置的溫度。在維持階段前2～4 h，監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸頻率、氧飽和度的一般為1次/15 min，之后監(jiān)測(cè) 30～60 min[13]。當(dāng)患兒發(fā)生低血壓臨床表現(xiàn)時(shí)，立即采用擴(kuò)容藥物及VPN藥物。全身亞低溫患兒的心率一般低于100次/min。同時(shí)，還要連續(xù)監(jiān)測(cè)血尿素氮和肌酐、血?dú)夥治觥⒀娊赓|(zhì)、PPT等[14]。除了生命體征監(jiān)測(cè)外，還應(yīng)觀察患兒的一般情況、意識(shí)等。針對(duì)HIE患兒觀察有無癲癇發(fā)作，在患兒低溫處理過程中尤為重要，臨床主要表現(xiàn)為強(qiáng)直、陣攣性抽動(dòng)。EEG結(jié)果需連續(xù)大腦監(jiān)測(cè)，及早識(shí)別患兒癲癇的發(fā)作，特別是服用鎮(zhèn)靜劑的患兒。

4.3 HIE患兒的皮膚護(hù)理

全身亞低溫治療過程中會(huì)導(dǎo)致寒冷性脂膜炎以及皮下脂肪壞死等相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)，皮膚出現(xiàn)的紅、紫及疼痛、可能和降溫裝置密切相關(guān)[15]。因此，在降溫過程中，護(hù)士要格外注意評(píng)估HIE患兒的皮膚的變化，密切觀察，一當(dāng)發(fā)生皮膚的相關(guān)并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)立即采取局部保暖的方法。其次，HIE患兒的身體的不舒適也會(huì)引起患兒躁動(dòng)，之后其體溫上升，對(duì)于降溫治療有嚴(yán)重影響。護(hù)士應(yīng)結(jié)合心率加快、血壓增高等變化來評(píng)估新生兒的疾病發(fā)展情況[16]。

綜上所述，亞低溫在治療缺血缺氧性腦病患兒的有效性和安全性已被證實(shí)，在國(guó)外已應(yīng)用到臨床實(shí)踐中。有研究對(duì)比發(fā)現(xiàn)，采用選擇性頭部低溫療法廣泛應(yīng)用于臨床中，效果較佳。關(guān)于其機(jī)制，尚未明確，因而，有必要在國(guó)內(nèi)更多地開展全身亞低溫療法的臨床研究，結(jié)合我國(guó)的實(shí)際情況在臨床中慎重地實(shí)施。臨床應(yīng)用過程中需要產(chǎn)、兒科，特別是新生兒監(jiān)護(hù)室的醫(yī)生和護(hù)士具備從識(shí)別適用人群到實(shí)施低溫處理的必要技能，以保證其安全、有效的實(shí)施。