婦產(chǎn)科住院醫(yī)師培訓(xùn)中使用改良 Mini-CEX的應(yīng)用分析

劉萍萍，閆書(shū)君，張林東，崔世紅，陳娟，張婷，韓笑，趙嵐嵐，職云曉

（鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州）

0 引言

迷你臨床演練（Mini-Clinical Evaluation Exercise，MiniCEX）起源于1995年美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)在傳統(tǒng)的 CEX 基礎(chǔ)上，進(jìn)一步改進(jìn)提出的一套具有教學(xué)功能并可用于評(píng)估住院醫(yī)師臨床技能并的測(cè)評(píng)工具[1]。

1 Mini-CEX 的改良

目前國(guó)內(nèi)外多所醫(yī)學(xué)院校對(duì)學(xué)生的評(píng)估多采用Mini-CEX法，這種方法受到良好的評(píng)價(jià)[2]。但Mini-CEX的應(yīng)用最初只是內(nèi)科住院醫(yī)師用來(lái)評(píng)估臨床能力的方法，本方案涉及外科一些基本技能操作的考察項(xiàng)目，對(duì)外科教學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用及評(píng)估效果有重大影響。國(guó)內(nèi)外有文獻(xiàn)報(bào)道其在外科教學(xué)的應(yīng)用[3]，但均未涉及其在婦產(chǎn)科基本操作技能的培訓(xùn)及評(píng)估方法的作用。我科從2016年開(kāi)始嘗試使用該方法對(duì)我科接受培訓(xùn)的住院醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)及考核，結(jié)合我科應(yīng)用的實(shí)際情況，對(duì)Mini-CEX法進(jìn)行適當(dāng)改良，努力增加?jì)D產(chǎn)科基本操作技能和圍手術(shù)期處理兩個(gè)方面的考察內(nèi)容。婦產(chǎn)科臨床基本操作技能包括羊穿、清宮術(shù)，分段診刮術(shù)，陰道后穹窿穿刺術(shù)等，還包括宮腔鏡檢查及巴氏腺囊腫造口術(shù)等他婦產(chǎn)一級(jí)手術(shù)操作。著重培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和處理問(wèn)題的能力。圍手術(shù)期出現(xiàn)問(wèn)題的處理能力同樣重要，圍手術(shù)期問(wèn)題處理主要考查內(nèi)容包括術(shù)前評(píng)估及處理，手術(shù)相關(guān)準(zhǔn)備，術(shù)后病情觀察及處理。就本專業(yè)而言，婦科操作技能的培訓(xùn)及考查，理應(yīng)置于婦產(chǎn)科住院醫(yī)師培養(yǎng)的重中之重。特別現(xiàn)在社會(huì)醫(yī)患關(guān)系相對(duì)緊張，改革開(kāi)放40年，我國(guó)老齡人口有四十年前的8千萬(wàn)怎加至近3億人口的老齡化社會(huì)，術(shù)前對(duì)患者病情的評(píng)估、觀察及處理很重要，因此圍手術(shù)期相關(guān)問(wèn)題的處理是保證手術(shù)成功的前提條件。

改良 Mini-CEX 包括： 醫(yī)療面談、體格檢查、外科操作、圍手術(shù)期處理、人文關(guān)懷、臨床判斷、溝通、組織效能和整體表現(xiàn)9個(gè)方面。評(píng)分結(jié)果用9 分制，共劃分為3個(gè)等級(jí)[4]、。結(jié)果3分一下為有待加強(qiáng)，4-6分為合格，7-9分為優(yōu)良。把住院醫(yī)師合格線1定位6分。評(píng)分后由帶教主治醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師給予實(shí)時(shí)反饋和現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包含住院醫(yī)師此次表現(xiàn)如何，不足之處，該如何改進(jìn)等。

2 婦科使用Mini-CEX 的實(shí)踐及感觸

現(xiàn)將婦科患者的疾病診治過(guò)程分四個(gè)階段：第一階段為初步診斷；第二階段明確診斷、術(shù)前準(zhǔn)備；第三階段手術(shù)階段，婦科手術(shù)操作；第四階段術(shù)后康復(fù)至出院，病情觀察及處理，指導(dǎo)術(shù)后注意事項(xiàng)?？偟膶?duì)每位學(xué)員進(jìn)行不同階段分次考核，每次約15分鐘左右，評(píng)估4個(gè)考察項(xiàng)目，并實(shí)時(shí)進(jìn)行反饋，考核安排在每月完成一次。記錄考核成績(jī)對(duì)不同階段的考察點(diǎn)說(shuō)明內(nèi)容如下：人文關(guān)懷、溝通、組織效能體現(xiàn)在四個(gè)階段。

2.1 新患者(包括門診、急診及新入院)

考核時(shí)間即為接診時(shí)間，共15分鐘左右[5]，按照問(wèn)診-查體-診斷的過(guò)程進(jìn)行。病史詢問(wèn)前有正式自我介紹，正確引導(dǎo)患者對(duì)病史進(jìn)行詳細(xì)闡述，考核醫(yī)療面談技能。體格檢查內(nèi)容要求，全面有重點(diǎn)的檢查，順序合理，動(dòng)作輕柔準(zhǔn)確，準(zhǔn)確判斷陽(yáng)性與陰性體征。檢查過(guò)程要求與患者有交流，并注意觀察患者的不適感，患者能否能繼續(xù)配合進(jìn)行檢查直至結(jié)束。本項(xiàng)主要考察體格檢查技能。輔助檢查及診斷：仔細(xì)閱讀輔助檢查資料，結(jié)合病史及體檢結(jié)果給出初步診斷，同時(shí)提出下一步補(bǔ)充檢查項(xiàng)目。此階段考察臨床判斷能力。特殊處置： 特定病例或緊急情況需行相關(guān)術(shù)前處置或檢查，如分段診刮術(shù)，陰道后穹窿穿刺術(shù)等協(xié)助診斷的操作。用于考察婦科臨床基本操作技能。

2.2 術(shù)前

考核時(shí)間為術(shù)前一天與上級(jí)醫(yī)師查房同步進(jìn)行[6]。術(shù)前評(píng)估：匯總所有檢查、檢驗(yàn)結(jié)果，陽(yáng)性結(jié)果的意義及注意事項(xiàng)，對(duì)異常結(jié)果進(jìn)行分析，匯報(bào)處理意見(jiàn)，術(shù)前評(píng)估，排除手術(shù)禁忌癥?？疾炫R床判斷能力。術(shù)前溝通： 治療組討論確定手術(shù)方案后，與家屬進(jìn)行手術(shù)相關(guān)問(wèn)題包括疾病診斷依據(jù)、輔助檢查陽(yáng)性體征，此種疾病的治療方案保守和手術(shù)兩種，若采取手術(shù)方式治療、麻醉、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)中術(shù)后可能存在并發(fā)癥，術(shù)后治療等的進(jìn)行溝通。主要考察溝通技能和對(duì)該疾病充分的認(rèn)識(shí)。術(shù)前準(zhǔn)備：準(zhǔn)確的手術(shù)標(biāo)識(shí)，術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，術(shù)前特殊準(zhǔn)備如體位訓(xùn)練、氣管推移訓(xùn)練，拇指鉤拉訓(xùn)練等，準(zhǔn)備特殊手術(shù)工具如：宮內(nèi)節(jié)育器，宮腔水囊等?？疾鞁D產(chǎn)科臨床基本技能。

2.3 手術(shù)

考核時(shí)間與手術(shù)同步。合適的麻醉方式，實(shí)施后患者手術(shù)體位擺放，術(shù)中婦科操作，符合無(wú)菌觀念，要求準(zhǔn)確，精細(xì)，迅速?？疾鞁D產(chǎn)科基本手術(shù)操作技能。

2.4 術(shù)后

與術(shù)后巡視時(shí)間同步。密切觀察術(shù)后患者的病情變化，并能及時(shí)處理異常情況。指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后恢復(fù)鍛煉。出院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)。主要考察臨床判斷能力及溝通技能。自2016年起對(duì)所有婦科住院醫(yī)師經(jīng)過(guò)1-2年的培訓(xùn)后，全部達(dá)到合格，其中86.2%達(dá)到優(yōu)良。93.7%的住院醫(yī)師認(rèn)為該方法對(duì)自己幫助很大，所有治療組組長(zhǎng)一致認(rèn)為輪轉(zhuǎn)過(guò)該科婦科住院醫(yī)師的臨床能力得到了顯著提高。

3 實(shí)際應(yīng)用中的注意事項(xiàng)

3.1 Mini-CEX分階段實(shí)施的優(yōu)點(diǎn)突出[7]

將教學(xué)內(nèi)容化整為零，與婦科疾病的診治同步進(jìn)行，無(wú)需額外安排專門的時(shí)間進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)即可考核全部婦產(chǎn)科能力；重點(diǎn)突出，每個(gè)階段都有相對(duì)應(yīng)的重點(diǎn)考核內(nèi)容，助于住院醫(yī)師對(duì)各考核重點(diǎn)的理解和掌握情況；每次考核及反饋的時(shí)間縮短，可大幅減輕主治醫(yī)師負(fù)擔(dān)。

3.2 統(tǒng)一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

為了檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。對(duì)所有參與的主治醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，統(tǒng)一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]；（1）對(duì)第一階段考核時(shí)患者選取隨機(jī)選擇；（2）對(duì)同一個(gè)病例采取分階段考核，其他臨床能力也可作為最終評(píng)分的參考，每月一次的完整評(píng)估多次考核的最終結(jié)果。（3）重點(diǎn)在于反饋。在對(duì)婦科住院醫(yī)師的培訓(xùn)中，讓婦科住院醫(yī)師更好地掌握臨床知識(shí)和技能才是最終目的。反饋是決定該方法應(yīng)用效果的關(guān)鍵，需注意以下幾點(diǎn)：（1）評(píng)估后如實(shí)完成評(píng)估表格，詳細(xì)記錄優(yōu)缺點(diǎn)及指導(dǎo)方案，診療過(guò)程中優(yōu)缺點(diǎn)，每月按時(shí)完成一次整體評(píng)估，每次評(píng)估考察目標(biāo)不宜太多2-3個(gè)即可；（2）反饋過(guò)程注意鼓勵(lì)與糾錯(cuò)相結(jié)合，優(yōu)點(diǎn)處及時(shí)鼓勵(lì)以增加住院醫(yī)師信心，重點(diǎn)需記述不足有待加強(qiáng)之處，并提出具體的改進(jìn)措施；（3）每次考核時(shí)間界定在20分鐘左右，使住院醫(yī)師在真實(shí)環(huán)境中有限的時(shí)間內(nèi)詢問(wèn)病情，查體，給出初步診斷和下一步治療方案，主治醫(yī)師立即做出評(píng)價(jià)并詳細(xì)記錄住院醫(yī)師在該考察過(guò)程中存在的問(wèn)題分析，要求評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，客觀，有意義；（4）在主治醫(yī)師需要統(tǒng)一培訓(xùn)中，要從思想上使其高度重視，明白此法的關(guān)鍵在于主治醫(yī)師而非住院醫(yī)師；（5）Mini-CEX應(yīng)與其他培訓(xùn)手段結(jié)合。如標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）、基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)（PBL）、主治醫(yī)師示教等，考察住院醫(yī)師在不同學(xué)習(xí)階段應(yīng)掌握的知識(shí)水平不同，需要不斷強(qiáng)化知識(shí)點(diǎn)。使用多種方法相結(jié)合，才能更加有利于醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)和評(píng)估[9]。