LSS個(gè)體化微創(chuàng)手術(shù)策略研究進(jìn)展

蘇允裕，勞貴昌，林樹(shù)體

（廣西醫(yī)科大學(xué)第十臨床醫(yī)院，欽州市第一人民醫(yī)院，廣西 欽州）

0 引言

腰椎管狹窄癥（LSS）臨床上以退變性多見(jiàn)，中老年患者為主，是引起腰腿痛的主要病因[1]。傳統(tǒng)手術(shù)治療LSS的方法主要有后路椎板切除、椎管減壓、椎間或橫突間植骨、內(nèi)固定術(shù)，而目前傾向于采用個(gè)體化微創(chuàng)手術(shù)方式的骨科醫(yī)師逐日增多。由于傳統(tǒng)手術(shù)破壞了脊柱的穩(wěn)定性，往往需要融合固定才能得到恢復(fù)，而大部分的病例是由于神經(jīng)受壓引起的癥狀，而沒(méi)有脊柱的不穩(wěn)。僅需要行神經(jīng)減壓即可達(dá)到滿意的治療效果。單純?nèi)诤线h(yuǎn)期療效較固定融合好[2]。而微創(chuàng)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，將是治療LSS的主要手段[3]。本文總結(jié)在神經(jīng)減壓方面的微創(chuàng)手術(shù)方法，為臨床醫(yī)師給LSS患者制訂微創(chuàng)減壓手術(shù)方案時(shí)提供參考。通過(guò)回顧分析文獻(xiàn)，就LSS的微創(chuàng)減壓術(shù)作一綜述。

1 顯微鏡下椎板間有限開(kāi)窗減壓術(shù)

Lin等[4]于1982年首次介紹腰椎后路椎板間開(kāi)窗髓核摘除術(shù)，取得較好的近期臨床療效。但Katz[5]指出該術(shù)式破壞腰椎后方的肌肉韌帶復(fù)合體，遠(yuǎn)期臨床療效不佳。到20世紀(jì)中后期，顯微鏡開(kāi)始應(yīng)用于臨床，并在外科手術(shù)中的重要性日益凸顯。在20世紀(jì)70年代Williams 介紹了顯微鏡切除腰椎間盤(pán)的技術(shù)，此后不斷的發(fā)展，日益成為切除間盤(pán)減壓治療腰椎疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

1.1 手術(shù)方法

患者行椎管內(nèi)麻醉或者全麻，俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，定位針于旁開(kāi)相應(yīng)棘突約1.5CM處插入，透視明確椎間隙?？v行切口，長(zhǎng)約2CM，切開(kāi)皮膚、筋膜，放入Mcculloch牽開(kāi)器，顯露椎板間隙。置入顯微鏡，調(diào)好焦距，在通道下行椎板間開(kāi)窗進(jìn)入椎管，顯露并保護(hù)好神經(jīng)根，切開(kāi)纖維環(huán)摘除髓核減壓。如需要行對(duì)側(cè)減壓，則通過(guò)調(diào)整牽開(kāi)器與顯微鏡的角度，通過(guò)椎板下間隙進(jìn)入對(duì)側(cè)減壓。

1.2 適應(yīng)癥及禁忌癥

適應(yīng)癥：①典型的神經(jīng)根性疼痛，腿痛超過(guò)腰痛；②影像學(xué)與癥狀相符；③癥狀持續(xù)一個(gè)半月以上，并且經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的保守治療無(wú)效。禁忌癥：①重度椎管狹窄；②合并有腰椎不穩(wěn)或者滑脫；③有精神疾病無(wú)自主行為能力；④因內(nèi)科嚴(yán)重疾病而不能進(jìn)行手術(shù)。

1.3 優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)視野因通道下有良好光源能清晰辨認(rèn)各個(gè)組織結(jié)構(gòu)；②放大視野可準(zhǔn)確找到出血點(diǎn)，快速止血，減少術(shù)中出血；③有限牽拉，對(duì)正常結(jié)構(gòu)保護(hù)較好，術(shù)后康復(fù)較快；④靶向椎間盤(pán)暴露過(guò)程中減少神經(jīng)根操作，避免神經(jīng)根黏連。缺點(diǎn)：①視野小，存在損傷風(fēng)險(xiǎn)；②手眼操作分離，需要經(jīng)過(guò)培訓(xùn)練習(xí)；③術(shù)者和助手需要頻繁的操作顯微鏡，可能增加切口感染的風(fēng)險(xiǎn)。

Orpen等[6]報(bào)告100例LSS行顯微鏡下減壓術(shù)，90例下肢痛的癥狀獲得緩解，而僅有4例在晚期出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)，結(jié)論是顯微鏡下椎板減壓治療LSS是一種安全有效的手術(shù)方法。賈寶欣等[7]對(duì)16例退行性腰椎管狹窄癥患者行雙側(cè)減壓（ULBD），顯微鏡輔助METRx通道治療。據(jù)信，外科手術(shù)具有較少的創(chuàng)傷，較少的出血，較少的術(shù)后疼痛和較快的恢復(fù)。薛云濤等[8]在顯微鏡下，采用頂置技術(shù)治療單節(jié)段腰椎管狹窄癥30例。結(jié)果顯示，中長(zhǎng)期隨訪時(shí)可達(dá)到良好的臨床療效，但遠(yuǎn)期的效果如何，還需要繼續(xù)深入的隨訪。

筆者認(rèn)為，顯微手術(shù)在外科領(lǐng)域應(yīng)用越來(lái)越廣泛，治療腰椎疾病已日益成熟。但顯微鏡僅僅是一種技術(shù)、一種手段，良好的治療效果才是手術(shù)的根本出發(fā)點(diǎn)和追求的目標(biāo)。掌握不同部位的解剖特點(diǎn)和熟練鏡下操作才是開(kāi)展顯微鏡技術(shù)的重要前提。

2 椎間盤(pán)鏡下減壓術(shù)

椎間盤(pán)鏡技術(shù)是指采用顯微內(nèi)鏡椎間隙入路，在監(jiān)視器影像指引下進(jìn)行椎間盤(pán)突出髓核摘除、椎板減壓的一種脊柱微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)。顯微內(nèi)窺鏡下腰椎間盤(pán)切除術(shù)（MED）是脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的基礎(chǔ)，在國(guó)內(nèi)我們稱之為椎間盤(pán)鏡。1997年Smith[9]提出椎間盤(pán)鏡后，隨著技術(shù)的成熟，目前該技術(shù)已被擴(kuò)展運(yùn)用于單側(cè)入路雙側(cè)減壓以及單切口多節(jié)段減壓治療LSS。張春霖等[10]報(bào)告了單個(gè)切口下對(duì)多節(jié)段椎管減壓技術(shù)。MED具有小切口、少出血、清晰的視野、手術(shù)安全、疼痛小、康復(fù)快、容易掌握等優(yōu)點(diǎn)。因此，作為內(nèi)窺鏡脊柱手術(shù)的基礎(chǔ)，MED是每一位有志于從事脊柱微創(chuàng)事業(yè)者應(yīng)該掌握的基本手術(shù)技能。

2.1 手術(shù)方法

硬膜外麻醉或全身麻醉，俯臥位，通過(guò)C臂透視確定椎板間隙，旁開(kāi)棘突做一橫切口，長(zhǎng)約2CM，插入定位針，針尖理想部位應(yīng)位于上位椎體椎板下緣近小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣處。在穿刺針的引導(dǎo)下置入軟組織擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)大軟組織，剝離椎板表面附著組織，放入工作通道套管及連接相關(guān)設(shè)備，正側(cè)位透視確認(rèn)通道位置，鏡下切除椎板、黃韌帶減壓，摘除突出的椎間盤(pán)。

2.2 適應(yīng)癥及禁忌癥

適應(yīng)癥：①腰腿痛癥狀符合影像學(xué)改變，保守治療6個(gè)月后無(wú)效。②單側(cè)或者以一側(cè)下肢麻痛癥狀為主；③下肢疼痛重于腰痛。禁忌癥：①臨床癥狀不符合影像學(xué)的改變；②腰椎滑脫或不穩(wěn)，側(cè)彎或者嚴(yán)重畸形；③腰椎管狹窄有3個(gè)個(gè)及以上節(jié)段；④體內(nèi)有急性感染性疾病。

2.3 優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)視野放大、清晰，減少對(duì)神經(jīng)及硬膜的損傷；②減少術(shù)中出血。③對(duì)腰椎后方韌帶復(fù)合體破壞較小，促進(jìn)早日康復(fù)；④可從單側(cè)入路雙側(cè)減壓，以及單一切口多節(jié)段減壓。缺點(diǎn)：①術(shù)中可引起硬膜囊撕裂及關(guān)節(jié)突骨折的風(fēng)險(xiǎn)；②需要一定的學(xué)習(xí)曲線。

目前MED有兩種類型，分別為固定通道MED以及可移動(dòng)式MED（MMED）[11]。Minamide等[12]的研究中將LSS分為伴有腰椎滑脫及不伴有腰椎滑脫兩組，分別用MED治療，結(jié)果兩組術(shù)后療效相似。張朝躍等[13]認(rèn)為MED最適用于單節(jié)段的腰椎管狹窄，對(duì)合并脊柱不穩(wěn)甚至滑脫的，應(yīng)列為禁忌癥。Zhou[14]等使用MED治療LSS103例患者，認(rèn)為MED治療LSS是一種安全、有效，并發(fā)癥少，療效滿意的手術(shù)方式。Minamide等[15]對(duì)366例LSS患者采用MED技術(shù)治療，隨訪24個(gè)月，達(dá)到69.8%的優(yōu)良率，認(rèn)為MED治療LSS是一種安全有效的外科技術(shù)。但我們了解MED良好的手術(shù)效果同時(shí)也要注意其并發(fā)癥。Ikuta等[16]應(yīng)用MED治療114例LSS患者，并對(duì)其術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行觀察，術(shù)中硬膜囊撕裂6例，關(guān)節(jié)突骨折3例，術(shù)后神經(jīng)受損并出現(xiàn)癥狀的高達(dá)12例。據(jù)信對(duì)LSS患者進(jìn)行MED手術(shù)時(shí)，術(shù)中應(yīng)注意預(yù)防神經(jīng)及硬膜囊的損傷，需要經(jīng)過(guò)規(guī)范化的系統(tǒng)培訓(xùn)。徐寶山[17]認(rèn)為MED有不足之處，例如手術(shù)中各種器械集中在較小的操作范圍，彼此相互干擾，并且手術(shù)視野相對(duì)較窄，工作通道很難緊貼椎板，周圍的軟組織反復(fù)進(jìn)入通道內(nèi)影響手術(shù)操作。

筆者認(rèn)為，MED減壓術(shù)與開(kāi)放椎板間開(kāi)窗減壓術(shù)大致相同，由于MED可放大手術(shù)視野，故對(duì)視野中的硬膜囊、神經(jīng)根以及致壓物看得更加清晰，可以精準(zhǔn)化減壓，對(duì)神經(jīng)損傷的機(jī)率小。另外MED對(duì)腰椎后方韌帶肌肉復(fù)合體損傷比較小，與開(kāi)放手術(shù)相比，明顯較少術(shù)后脊柱的不穩(wěn)，較少術(shù)后腰痛癥狀。然而，為了獲得更好的臨床療效，對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥必須嚴(yán)格把控，對(duì)于合并腰椎不穩(wěn)的LSS，或者因?yàn)檠挡环€(wěn)而導(dǎo)致的腰痛病例，不能一味追求微創(chuàng)MED術(shù)，否則不但取不到預(yù)期的療效，它還將增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，以及增加潛在的醫(yī)療糾紛。MED是一種微創(chuàng)手術(shù)，與開(kāi)放手術(shù)不同。只有通過(guò)樹(shù)立正確的脊柱微創(chuàng)的理念，系統(tǒng)規(guī)范化的培訓(xùn)操作，才能縮短學(xué)習(xí)曲線，最終真正掌握及應(yīng)用MED技術(shù)。

3 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下減壓術(shù)（PED）

1997年，Yeung[18]開(kāi)發(fā)的同軸脊柱內(nèi)徑操作系統(tǒng)（YESS）獲得了FDA的批準(zhǔn)，并命名為YESS技術(shù)。2002年，Hoogland[19]研發(fā)（THESYS）系統(tǒng)，并命名為TESSYS技術(shù)。這兩種技術(shù)不同之處：YESS從椎間盤(pán)內(nèi)進(jìn)行間接的減壓；而THESYS技術(shù)是由外到內(nèi)（out-in）的減壓。此兩種技術(shù)統(tǒng)稱為經(jīng)皮經(jīng)椎間孔鏡間盤(pán)髓核切除術(shù)（PETD）。為了解決術(shù)中因髂棘過(guò)高阻擋穿刺及工作套管的置入問(wèn)題，Ruetten[20]等采用后路經(jīng)皮內(nèi)徑椎板間入路椎間盤(pán)髓核切除術(shù)（PEID）摘除突出的椎間盤(pán)髓核組織，術(shù)中僅需要3-5次透視，穿刺至安置通道不受髂棘過(guò)高的影響，并且鏡下入路解剖與開(kāi)放手術(shù)入路解剖一樣，容易學(xué)習(xí)掌握該技術(shù)。因PED具有微創(chuàng)小，切口小，術(shù)后即時(shí)緩解癥狀等顯著的療效被廣大患者接受。隨著鏡下器械的逐步改進(jìn)，PED從單純應(yīng)用于切除椎間盤(pán)到目前的椎管、側(cè)隱窩等硬性致壓物的減壓。

3.1 手術(shù)方法

3.1.1 PETD術(shù)

患者側(cè)臥位，分層行局部浸潤(rùn)麻醉，穿刺定位，c臂透視下確定病灶椎間隙表面投影并標(biāo)記，確定進(jìn)針點(diǎn)，穿刺針取與驅(qū)趕矢狀面30°，與水平面成30，C臂側(cè)位透視可看到上關(guān)節(jié)突與下椎體后緣之間的連線上，C臂正位透視可看到針尖位于上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣。逐號(hào)增大擴(kuò)大軟組織，椎間孔擴(kuò)大，將皮膚切成約0.8CM，沿導(dǎo)絲放入定位器，沿上關(guān)節(jié)腹側(cè)進(jìn)入椎間孔，然后建立工作通道，安裝內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，在鏡下逐一減壓成形。

3.1.2 PEID 術(shù)

桓澤和俯臥位，局部或者全身麻醉，體表定位，旁開(kāi)棘突2.5CM插入定位針，針尖抵達(dá)關(guān)節(jié)突的表面，以穿刺針為中心做一縱行切口，長(zhǎng)約8毫米，插入軟組織擴(kuò)張器，沿?cái)U(kuò)張器將工作套管緩慢旋入，C臂透視套管位于椎板間黃韌帶表面，取出擴(kuò)張管，置入內(nèi)鏡系統(tǒng)。鏡下破黃、摘除髓核減壓等。

3.2 適應(yīng)癥與禁忌癥

適應(yīng)癥：①腰椎管或神經(jīng)根管或側(cè)隱窩的狹窄；②典型的神經(jīng)根癥狀，并且癥狀與影像學(xué)吻合；③明確的椎間盤(pán)源性疼痛。禁忌癥：①存在腰椎滑脫或者不穩(wěn)；②影像學(xué)表現(xiàn)與癥狀不一致；③患者存在精神溝通障礙。

3.3 優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)視野放大、清晰，能做到精準(zhǔn)減壓；②減少術(shù)中出血；③對(duì)腰椎后方結(jié)構(gòu)破壞小，術(shù)后促進(jìn)康復(fù)；④可從單側(cè)入路對(duì)側(cè)潛行減壓。缺點(diǎn)：①穿刺過(guò)程中可能損傷腸管、血管；②行椎間孔擴(kuò)大過(guò)程中可能損傷神經(jīng)根、硬膜囊的風(fēng)險(xiǎn)；③需要反復(fù)透視，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)人員有一定的傷害；④需要手眼分離的協(xié)調(diào)，學(xué)習(xí)曲線陡直。

PED是一種用于治療LSS的全內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)，可精準(zhǔn)的對(duì)狹窄部位進(jìn)行減壓。并根據(jù)不同的椎管狹窄類型選擇PETD或者PEID術(shù)[21]。與開(kāi)放減壓術(shù)相比，PED具有較小的創(chuàng)傷，較少的出血，精準(zhǔn)的減壓等優(yōu)點(diǎn)[22]。胡德新等[23]把治療LSS分為兩組，對(duì)照組為傳統(tǒng)開(kāi)放減壓術(shù)，對(duì)比組采用PED術(shù)，術(shù)后6個(gè)月，對(duì)照組能基本恢復(fù)正常，而傳統(tǒng)組需要術(shù)后平均24個(gè)月才恢復(fù)正常。Zhen-zhou等[24]對(duì)85例LSS患者采用PED治療進(jìn)行回顧分析，采用改進(jìn)的Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，優(yōu)良率高達(dá)90.6%，認(rèn)為PED治療LSS是安全有效的。許勇等[25]應(yīng)用PETD技術(shù)治療35例的LSS患者，優(yōu)良率高達(dá)88.6%，認(rèn)為PETD創(chuàng)傷小，安全，療效與開(kāi)放手術(shù)相似，但對(duì)脊柱的穩(wěn)定性破壞較小。PED治療LSS是安全有效的微創(chuàng)手術(shù)方法，但要注意把握其適應(yīng)癥，對(duì)于重度椎管狹窄及腰椎滑脫、側(cè)彎是不適應(yīng)采用PED術(shù)[26]。PED治療LSS在臨床上有很多優(yōu)點(diǎn)，但學(xué)習(xí)掌握該技術(shù)曲線陡峭，需要系統(tǒng)的學(xué)習(xí)和操作培訓(xùn)方能保證手術(shù)的順利進(jìn)行[27]。

筆者認(rèn)為，LSS是腰椎退變性疾病中的常見(jiàn)病，傳統(tǒng)上常采用后路開(kāi)放性手術(shù)，但因其創(chuàng)傷程度嚴(yán)重，破壞了后方穩(wěn)定脊柱的結(jié)構(gòu)、術(shù)后患者需要較長(zhǎng)時(shí)間才能康復(fù)。而PED具有創(chuàng)傷小，對(duì)脊柱穩(wěn)定性破壞較小，患者恢復(fù)快，將成為脊柱外科手術(shù)技術(shù)發(fā)展的方向。但PED不是萬(wàn)能的手術(shù)方法，要嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，對(duì)于嚴(yán)重腰椎管狹窄，伴有腰椎滑脫或不穩(wěn)的患者，不能追求微創(chuàng)而做微創(chuàng)手術(shù)，要保證患者的手術(shù)效果。要根據(jù)癥狀結(jié)合影像結(jié)果，個(gè)體化的手術(shù)治療策略能取得較好的臨床療效。另外PED需要反復(fù)透視，對(duì)醫(yī)務(wù)人員長(zhǎng)時(shí)間多次暴露于X線下是種傷害，需要我們有奉獻(xiàn)的精神；同時(shí)需要經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的培訓(xùn)及不斷的積累經(jīng)驗(yàn)，減少透視的次數(shù)及手術(shù)時(shí)間，保護(hù)自己及病人。

綜上所述，微創(chuàng)治療LSS將是大勢(shì)所趨，但不能只追求微創(chuàng)化而忽略或者擴(kuò)大手術(shù)指征，需要嚴(yán)格把握手術(shù)指征，要根據(jù)患者臨床表現(xiàn)結(jié)合影像結(jié)果綜合分析，采取個(gè)體化手術(shù)策略，還需要經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的操作培訓(xùn)，長(zhǎng)時(shí)間的學(xué)習(xí)和不斷積累經(jīng)驗(yàn)，方能取到較好的手術(shù)效果。