單側(cè)后牙正鎖牙合、反對(duì)下頜升支及髁突對(duì)稱性影響的臨床觀察

葉莉娜 ,何家才

（1. 黃山市人民醫(yī)院口腔科，安徽 黃山 245000；2. 安徽醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，安徽 合肥 230000）

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取黃山市人民醫(yī)院口腔科2016—2019 年就診的23 例單側(cè)后牙反患者作為反組， 其中男性 12 例，女性 11 例，年齡 12.2～26.4 歲，平均年齡17.6 歲。 同期就診的36 例單側(cè)后牙正鎖患者作為正鎖組， 其中男性 16 例， 女性 20 例， 年齡11.2～37.5 歲， 平均年齡 19 歲。 同期就診的 28 例安氏Ⅰ類錯(cuò)及正常患者作為對(duì)照組， 其中男性 11 例，女性 17 例，年齡 12.3～37.5 歲，平均年齡19.3 歲。 我們依據(jù)生長(zhǎng)發(fā)育的特點(diǎn)，將患者分為少年期、青少年期和成年期。 各組的年齡分布見(jiàn)表1。

表1 患者年齡分布（例）Table 1 Age distribution of patients （case）

所有患者的納入標(biāo)準(zhǔn)：①恒牙列，牙列完整，無(wú)缺失牙（第三磨牙除外）；②無(wú)正畸治療史；③無(wú)顳下頜關(guān)節(jié)病史，無(wú)頜面部創(chuàng)傷史；④頜面部骨骼及軟組織發(fā)育基本正常，無(wú)明顯的顏面及咬合不對(duì)稱；⑤全身情況良好，無(wú)系統(tǒng)性疾病。

1.2 測(cè)量方法

用數(shù)字定位頭影測(cè)量專用X 線機(jī)（普蘭梅卡公司， 芬蘭）拍攝全頜曲面斷層片，操作時(shí)按照標(biāo)準(zhǔn)體位（患者頸背部用力伸直前移，雙手抓住扶手，下頜放在頜支托上， 上下牙齒咬住咬合板上下牙槽內(nèi)，保持正中位，患者頭顱聽(tīng)眶線和聽(tīng)鼻線的分角線與地面平行），由同一名技師完成。利用CliniView 10.1全景軟件，以Habets 等[2]提出的方法定點(diǎn)、測(cè)量。 線段AB 為下頜升支的高度，BD 為髁突的高度，AD 為二者之和即下頜總高度（圖1）。不對(duì)稱指數(shù)（asymmetry index, AI）的計(jì)算公式：AI=[(R-L)/(R+L)]×100%，R 和L 分別代表右側(cè)和左側(cè)相應(yīng)的數(shù)據(jù)測(cè)量值。

圖1 Habets 測(cè)量法示意圖Figure 1 Schematic diagram of Habets measurement

由同一名醫(yī)生對(duì)每個(gè)病例進(jìn)行3 次測(cè)量，取均值作為測(cè)量數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 17.0 軟件對(duì)各組數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)分布分析，若符合正態(tài)分布，可進(jìn)行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，若不符合， 則通過(guò)變量轉(zhuǎn)換進(jìn)行Wilcoxon 符號(hào)秩和檢驗(yàn)。 對(duì)各組男性和女性下頜升支、髁突、下頜高度不對(duì)稱指數(shù)分別進(jìn)行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，若無(wú)差異，可將本研究中男性和女性視為同一總體； 若有差異，則將各組男性和女性的數(shù)據(jù)分開(kāi)進(jìn)行比較。 對(duì)各組的數(shù)據(jù)進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，若方差齊性，可進(jìn)行單因素分析， 有差異進(jìn)一步進(jìn)行兩兩比較 （post hoc Scheffe 檢驗(yàn)）； 若方差不齊， 則進(jìn)行 Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，并進(jìn)一步進(jìn)行Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

經(jīng)Kolmogorov-Smimov 檢驗(yàn)， 所有數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布（P＞0.05）。對(duì)各組男性與女性下頜升支、髁突、下頜高度不對(duì)稱指數(shù)進(jìn)行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；正鎖牙合組男性與女性髁突對(duì)稱性指數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），故各組男、女需分別比較。 詳見(jiàn)表 2。

對(duì)3 組患者的年齡進(jìn)行了單因素方差分析，兩兩之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 排除了年齡因素的影響。

對(duì)3 組男性患者下頜升支、髁突、下頜高度不對(duì)稱指數(shù)進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)（表3），組間各相關(guān)指數(shù)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。進(jìn)一步進(jìn)行單因素方差分析，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4，P＞0.05）。3 組的髁突不對(duì)稱指數(shù)方差不齊（P＜0.05），進(jìn)行Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表 5，P＜0.01），再進(jìn)一步進(jìn)行Mann-Whitney 檢驗(yàn)， 對(duì)照組與正鎖牙合組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表 6，P＜0.05），對(duì)照組與反牙合組， 反組和正鎖組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 各組下頜升支、髁突、下頜高度不對(duì)稱指數(shù)比較Table 2 Comparison of asymmetry index of mandibular ascending ramus, condyle and mandibular height in each groups

表3 各組下頜升支、髁突、下頜高度不對(duì)稱指數(shù)方差齊性檢驗(yàn)概率值Table 3 Homogeneity of variance test of asymmetry index of mandibular ascending ramus, condyle and mandibular height in each group

對(duì)3 組女性患者下頜升支、髁突、下頜高度不對(duì)稱指數(shù)進(jìn)行方差同質(zhì)性檢驗(yàn)， 組間各相關(guān)指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 可進(jìn)一步進(jìn)行單因素方差分析（表 7），差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3 組的髁突不對(duì)稱指數(shù)方差不齊 （P＜0.05）， 進(jìn)行Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)（表 5），有顯著性差異（P＜0.01），再進(jìn)一步進(jìn)行 Mann-Whitney 檢驗(yàn)（表 8），對(duì)照組與正鎖組、反組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），反組和正鎖牙合組差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

3.1 全頜曲面斷層片上測(cè)量垂直距離及不對(duì)稱性的可靠性

Habets 等[2]首先提出在全頜曲面斷層片上量化髁突與下頜升支的方法。 全頜曲面斷層片是口腔科最常用的影像技術(shù)， 是根據(jù)口腔頜面部左右對(duì)稱、頜骨牙弓呈弓形的原理，設(shè)計(jì)的三軸固定連續(xù)轉(zhuǎn)換的孤面斷層攝影。 因曲面斷層片使用時(shí)方便、快捷，一次曝光能在一張膠片上呈現(xiàn)全口牙列、雙側(cè)上下頜骨、顳下頜關(guān)節(jié)、上頜竇等部位，口腔科醫(yī)生可以通過(guò)曲面斷層片觀察全口牙齒發(fā)育情況及上下頜骨情況，且能對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行定量。 對(duì)于相對(duì)復(fù)雜的測(cè)量也同樣適用，如本研究中，下頜骨垂直距離對(duì)稱性的測(cè)量。 關(guān)于全頜曲面斷層片能否測(cè)量下頜骨對(duì)稱性，有學(xué)者還存在著一定的疑慮，主要因?yàn)橥墩战嵌鹊牟町悤?huì)對(duì)不同區(qū)域的放大率產(chǎn)生一定的影響[3-4]。 但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為只要頭顱的姿勢(shì)正確，對(duì)于垂直方向下頜骨的測(cè)量是可重復(fù)且準(zhǔn)確的[5]。Habets認(rèn)為，投照角度的不同會(huì)導(dǎo)致偏差的存在，垂直向不對(duì)稱指數(shù)＞6%時(shí)可以判定髁突的真性不對(duì)稱，而＞3%時(shí)需考慮髁突的不對(duì)稱。 本研究中，僅髁突的不對(duì)稱指數(shù)＞3%，其中對(duì)照組為（3.24+2.81），反組為（8.28+8.39），正鎖組為（9.21+4.70），表明單側(cè)反和單側(cè)正鎖患者均存在髁突不對(duì)稱。

表4 3 組男性下頜升支、下頜高度不對(duì)稱指數(shù)單因素方差分析Table 4 One-way ANOVA of asymmetry index of mandibular ascending ramus and mandibular height in 3 male groups

表5 3 組髁突高度不對(duì)稱指數(shù)Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)Table 5 Kruskal-Wallis test for asymmetry index of condyle height in 3 groups

表6 3 組男性髁突高度不對(duì)稱指數(shù)Mann-Whitney 檢驗(yàn)Table 6 Mann-whitney test for asymmetry index of condyle height in 3 male groups

表7 3 組女性下頜升支、下頜高度不對(duì)稱指數(shù)單因素方差分析Table 7 One-way ANOVA of asymmetry index of mandibular ascending ramus and mandibular height in 3 female groups

表8 3 組女性髁突高度不對(duì)稱指數(shù)Mann-Whitney 檢驗(yàn)Table 8 Mann-whitney test for asymmetry index of condyle height in 3 female groups

3.2 引起髁突不對(duì)稱的機(jī)制

不同的咬合類型能顯著影響髁突的高度[6]。 王美青等[1]對(duì)顱骨標(biāo)本的研究表明，咬合對(duì)稱程度與雙側(cè)髁突對(duì)稱程度有密切關(guān)系， 即咬合不對(duì)稱者，其髁突多不對(duì)稱。 口頜系統(tǒng)是一個(gè)功能性的整體，咬合、顳下頜關(guān)節(jié)、神經(jīng)肌肉共同構(gòu)成一個(gè)相互協(xié)調(diào)運(yùn)作，相互影響的系統(tǒng)，它們之間互為因果。 咬合改變會(huì)引起顳下頜關(guān)節(jié)發(fā)生適應(yīng)性或病理性形態(tài)改變。 在適當(dāng)范圍內(nèi)的改建是對(duì)新的咬合關(guān)系的功能性適應(yīng)，但是超過(guò)一定的范圍就可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)的病理性變化[7]。 有研究表明，單側(cè)后牙反患者反側(cè)肌肉的肌電活動(dòng)高于非反側(cè)[8]，并且單側(cè)后牙正鎖者由于下頜前伸、后退運(yùn)動(dòng)時(shí)兩側(cè)髁突運(yùn)動(dòng)不對(duì)稱，進(jìn)而導(dǎo)致側(cè)方位移增加[9]。 Miller 等[10]的研究表明，髁突不對(duì)稱與過(guò)大的力影響顳下頜關(guān)節(jié)的表面有關(guān)。 在過(guò)大力的作用下，顳下頜關(guān)節(jié)表面的骨與軟組織成分可能會(huì)變厚，這種適應(yīng)性改建可能會(huì)繼續(xù)下去，導(dǎo)致雙側(cè)不對(duì)稱。

倪琳等[11]以定位頦頂位片及顳下頜關(guān)節(jié)中位斷層片對(duì)成人單側(cè)后牙反患者下頜及顳下頜關(guān)節(jié)的對(duì)稱性進(jìn)行研究，結(jié)果表明，與正常組相比，單側(cè)后牙反患者的下頜骨相對(duì)顱底平面發(fā)生了旋轉(zhuǎn)，未發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的不對(duì)稱。 劉燕萍等[12]用螺旋CT 對(duì)單側(cè)后牙反或合并前牙反的年輕成年患者下頜支冠狀位的對(duì)稱性及重建髁突的橫截面進(jìn)行測(cè)量，結(jié)果表明，年輕成年反患者的髁突及下頜支主要表現(xiàn)為位置的不對(duì)稱， 其大小無(wú)顯著差異。 本研究由于測(cè)量方法的局限性，無(wú)法對(duì)髁突進(jìn)行三維方向的測(cè)量。 雖然本研究得出了反男性患者髁突在垂直距離上的不對(duì)稱性與對(duì)照組無(wú)顯著性差異，而在女性患者中存在差異，表明除了引起位置不對(duì)稱外，反畸形長(zhǎng)期存在會(huì)導(dǎo)致左右關(guān)節(jié)負(fù)載的差異，從而導(dǎo)致髁突發(fā)育不對(duì)稱的可能。 關(guān)于單側(cè)后牙反引起的髁突形態(tài)改變的結(jié)果，部分學(xué)者對(duì)此有異議。 本結(jié)果提示反有可導(dǎo)致髁突發(fā)育不對(duì)稱的可能。 今后的研究應(yīng)盡可能擴(kuò)大樣本量和改用更為準(zhǔn)確的測(cè)量方法。

3.3 髁突不對(duì)稱的后果

下頜骨的對(duì)稱性能直接對(duì)面部外觀產(chǎn)生影響，而且會(huì)對(duì)口頜系統(tǒng)產(chǎn)生功能性的影響。 髁突是下頜骨的生長(zhǎng)發(fā)育中心，因此，髁突不對(duì)稱被認(rèn)為是造成頜面部不對(duì)稱最重要的因素[13]。 髁突容易受到咬合等因素的影響[14]，局部功能環(huán)境的改變會(huì)影響髁突的生長(zhǎng)方向及生長(zhǎng)量，最終對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)、下頜支以及下頜體的生長(zhǎng)產(chǎn)生影響[15]。 研究表明，80%～90%的單側(cè)后牙反患者會(huì)出現(xiàn)功能性下頜偏斜。對(duì)于正鎖畸形的青少年患者，因?yàn)橐Ш厦娣e減少,咀嚼功能會(huì)明顯降低， 同時(shí)會(huì)誘發(fā)顳下頜關(guān)節(jié)疾病[16]。對(duì)于成年單側(cè)后牙反患者，由于其下頜骨與牙列已對(duì)牙位產(chǎn)生了適應(yīng)，單純正畸矯治可能會(huì)造成髁突位置的改變，超出髁突的適應(yīng)能力，而引起關(guān)節(jié)癥狀和疼痛[17]。 所以下頜功能性偏斜會(huì)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楣切云?，最終需要正頜手術(shù)配合矯治。 對(duì)于功能性下頜偏斜的患者應(yīng)盡量做到早發(fā)現(xiàn)、 早治療，以防止骨性偏斜的發(fā)生。