胸肺型并殖吸蟲病早期感染期的診斷

謝益兵，洪加林，黃友全，許京軒，陳棋，陳小芳，許崇永

（1.永嘉縣人民醫(yī)院 放射科，浙江 溫州 325100；2.永嘉縣人民醫(yī)院 檢驗科，浙江 溫州 325100；3.永嘉縣人民醫(yī)院 呼吸內科，浙江 溫州 325100；4.溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 影像科，浙江 溫州325027）

并殖吸蟲病是一種因食入了并殖吸蟲囊蚴引起的全身性寄生蟲病，以胸肺型并殖吸蟲病常見，其臨床表現(xiàn)復雜多樣，無特異性。筆者回顧性分析胸肺型并殖吸蟲病的臨床表現(xiàn)、實驗室特點及影像學表現(xiàn)，旨在提高對胸肺型并殖吸蟲病的認識，以減少誤診。

1 對象和方法

1.1 對象 2010年1月至2018年6月經臨床證實并在永嘉縣人民醫(yī)院治療的早期感染期胸肺型并殖吸蟲病患者62例。男37例，女25例，年齡3～79（32.1±18.6）歲。

1.2 病例篩選標準 根據(jù)臨床病理變化與影像學演變過程將胸肺型并殖吸蟲病分為早期感染期、現(xiàn)癥排卵期和靜止愈合期[1]。早期感染期:臨床痰檢未發(fā)現(xiàn)并殖吸蟲蟲卵，CT檢查未出現(xiàn)空洞病灶?，F(xiàn)癥排卵期:臨床痰檢找到并殖吸蟲蟲卵，和（或）CT檢查出現(xiàn)空洞影。靜止愈合期:現(xiàn)癥排卵期后，痰檢不再有并殖吸蟲蟲卵，CT隨訪檢查半年以上無變化。參照并殖吸蟲病的診斷標準[2]，結合本組患者實際情況，所有患者均符合:①血常規(guī)檢查:外周血嗜酸性粒細胞比例絕對值明顯升高；②肺吸蟲抗體陽性；③胸部CT或DR檢查示肺內病變，且伴有以下④⑤⑥⑦一點以上；④有生食或半生食溪蟹史或生飲溪水史；⑤皮下結節(jié)病理檢查出肺吸蟲蟲體；⑥在事發(fā)地溪流捕撈溪蟹，檢查蟹體內肺吸蟲囊蚴感染率、感染度升高；⑦給予吡喹酮診斷性治療1個月后，復查胸部CT，肺內病灶明顯吸收好轉。

1.3 治療方法 給予吡喹酮口服25 mg/kg，3次/d，連服3 d。

1.4 分析指標 分析患者的流行病學情況、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學表現(xiàn)。

2 結果

2.1 流行病學史 通過病例資料查詢及患者電話隨訪，62例患者中，40例有生食、半生食溪蟹史，7例有生飲溪水史，15例流行病學資料不詳。中間宿主檢查:在泰順、文成等2處事發(fā)地溪流分別捕撈衛(wèi)氏并殖吸蟲第一中間宿主放逸短溝蜷212只、102只，均未發(fā)現(xiàn)并殖吸蟲尾蚴，陽性率為0。分別捕獲衛(wèi)氏并殖吸蟲第二中間宿主浙江華溪蟹13只、23只，檢查蟹體內衛(wèi)氏并殖吸蟲囊蚴感染率、感染度，結果見表1。

表1 浙江華溪蟹體內衛(wèi)氏并殖吸蟲囊蚴感染率及感染度

2.2 臨床表現(xiàn) 62例患者中，以咳嗽、咳痰、胸悶、低熱等感冒樣癥狀就診50例，伴咳鐵銹色痰2例，腹脹5例；以腹脹、嘔吐就診2例；以自覺皮下結節(jié)就診4例；以全身脹痛就診2例；以頭痛就診1例；體檢發(fā)現(xiàn)血常規(guī)異常3例。8例發(fā)現(xiàn)皮下結節(jié)，分布于頸部、胸部、背部、臀部、腹股溝、上肢及下肢等全身各處皮下，1～4 cm大小，無波動感，活動欠佳，皮溫不高。

2.3 實驗室檢查 3例皮下結節(jié)活檢見以嗜酸性粒細胞為主炎性膿腫，其中1例見肺吸蟲蟲體。3例行骨髓穿刺，骨髓片示骨髓小粒較多見，核粒細胞增生活躍，嗜酸性粒細胞易見，分別占34.0%、29.6%及21.0%，各期粒細胞形態(tài)無明顯異常，全片均未見明顯異常細胞；血片示核細胞量明顯增多，以嗜酸性粒細胞為主，分別占60.0%、63.0%及42.0%，各期粒細胞形態(tài)無明顯異常。3例給予胸腔閉式引流，胸腔積液檢查，嗜酸性粒細胞百分比增加，分別為36.4%、53.0%及56.0%。

62例首診肺吸蟲抗體均陽性或弱陽性；外周血白細胞計數(shù)（4.69～42.63）×109/L，平均（12.62±7.01）×109/L，嗜酸性粒細胞絕對值（0.64～33.00）×109/L，平均（5.51±3.06）×109/L，嗜酸性粒細胞百分比8.8%～82.6%，平均35.6%±19.0%。驅蟲治療后15 d至2個月復查，19例嗜酸性粒細胞絕對值和（或）百分比降至正常，43例嗜酸性粒細胞絕對值及百分比均有不同程度下降。6～12個月后復查，13例失訪，49例嗜酸性粒細胞絕對值及百分比全部降至正常。

2.4 CT檢查 肺內病變合并胸腔積液42例，單純性胸腔積液4例，僅肺內病變16例。胸腔積液以少量弧形為主，雙側27例，單側15例，合并少量氣胸6例，合并心包積液1例。肺內病變隨機分布于肺葉各段，多位于胸膜下肺組織，可表現(xiàn)為支氣管周圍炎（見圖1）、肺內浸潤性病變（見圖2-3）、結節(jié)樣病變伴月暈征（見圖4）等。驅蟲治療后，51例15 d至2個月后復查，其中肺內病灶吸收痊愈29例，病灶明顯吸收好轉22例。

3 討論

圖1 患者男性，36歲，右肺上葉沿支氣管分布的淡薄片狀密度增高影，邊緣模糊；左肺上葉見小結節(jié)狀密度增高影，界欠清

圖2 患者女性，54歲，左肺上葉下舌段片狀密度增高影，內隱約可見結節(jié)影，邊緣模糊，呈“月暈征”；右肺中葉外側段小條狀密度增高影，兩側胸腔少量積液

圖3 患者男性，10歲，右肺下葉后基底段片狀磨玻璃影，內隱約可見小條狀密度增高影，右側胸腔少量積液

圖4 患者女性，41歲，左肺上葉上舌段結節(jié)狀影，邊緣模糊，呈“月暈征”，右側胸腔少量積液

并殖吸蟲病在亞洲、非洲及南美等地廣泛流行，在我國分布范圍亦甚廣，涉及全國24個省市自治區(qū)。浙南山區(qū)溪流中以浙江華溪蟹為主，作為第二中間宿主，蟹體內寄生衛(wèi)氏并殖吸蟲囊蚴。有研究[3-4]對永嘉境內溪流溪蟹衛(wèi)氏并殖吸蟲感染率動態(tài)分析顯示，囊蚴平均感染率、感染度均有下降，但部分溪域囊蚴感染率、感染度可高達100%、21.30個/g。本組部分事發(fā)地溪流（文成、泰順）溪蟹蟹體內衛(wèi)氏并殖吸蟲囊蚴感染率分別為87.0%、92.3%，囊蚴感染度分別為4.7個/g、6.5個/g，均是并殖吸蟲病的高發(fā)疫區(qū)。本組有40例有明確食用淡水溪蟹史，占64.5%（40/62），7例有生飲溪水史，占11.3%（7/62），15例流行病學資料不詳，但均來自疫區(qū)，可能與詢問病史不夠仔細或食用了并殖吸蟲囊蚴污染食物有關。

并殖吸蟲病是一種食源性全身性慢性寄生蟲病，根據(jù)不同受累部位，肺吸蟲病可以分為胸肺型、腹型、腦脊髓型、皮膚型及混合型[5]，且在感染蟲體數(shù)量越多時越容易發(fā)生肺外型感染，如侵犯腹部、顱腦及皮膚等組織器官。肺部是衛(wèi)氏并殖吸蟲病最常見的寄生部位，本組病例僅討論胸肺型并殖吸蟲病，伴有皮下結節(jié)8例，與文獻[6]報道相仿，皮下結節(jié)內可檢出并殖吸蟲蟲體，本組僅1例檢出蟲體。胸肺型并殖吸蟲病臨床表現(xiàn)無特異性，常有咳嗽、咳痰、低熱等普通感冒樣癥狀，與普通感冒難以鑒別，本組有50例首診主訴有感冒樣癥狀，占80.6%（50/62），容易被忽視而延誤治療。

并殖吸蟲病患者體內嗜酸性粒細胞升高，本組62例血常規(guī)檢查、3例骨髓檢查、3例胸腔積液檢查，均提示嗜酸性粒細胞升高。嗜酸性粒細胞升高在并殖吸蟲病的診斷中有重要參考價值，尤其是外周血中嗜酸性粒細胞增高的檢出，只需血常規(guī)檢查，簡單、便宜，在臨床診斷中可以普遍開展。以往認為，并殖吸蟲病患者經治療后嗜酸性粒細胞下降較慢，半年后才緩慢下降，大多需1～3年才能恢復正常[7]。本組患者嗜酸性粒細胞均有不同程度升高，但經治療后恢復較快，2 個月內均有大幅度下降，其中19例降至正常范圍，6～12個月后全部降至正常范圍。分析原因，可能與本組病例均處在早期感染期有關。作者認為外周血嗜酸性粒細胞下降可作為早期胸肺型并殖吸蟲病觀察療效的指標之一。

筆者認為肺內浸潤性病灶合并胸膜腔積液，肺內結節(jié)樣病變伴月暈征，結合外周血嗜酸性粒細胞增高，對并殖吸蟲病的診斷具有一定特征性[8]。

綜上所述，如患者主訴感冒樣癥狀，血常規(guī)嗜酸性粒細胞增高，結合胸部CT檢查肺內病灶，需考慮到并殖吸蟲病的診斷，應仔細地詢問流行病學史，進行肺吸蟲抗體試驗，使并殖吸蟲病得到及時診斷和治療。