腹腔鏡胃癌患者術(shù)后體溫控制對(duì)快速康復(fù)的影響

王燕敏，葉靈曉，張麗萍

（1.溫州醫(yī)科大學(xué) 第二臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 溫州 325035；2.寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院 手術(shù)室，浙江寧波 315000）

腹腔鏡胃癌手術(shù)時(shí)，由于麻醉抑制、手術(shù)室低室溫、室溫液體輸注、手術(shù)應(yīng)激、氣腹時(shí)氣體交換及室溫水沖洗等因素影響，患者易發(fā)生低體溫現(xiàn)象。低體溫易誘發(fā)機(jī)體凝血功能障礙，導(dǎo)致圍手術(shù)期失血量及輸血量增加，使術(shù)部切口愈合時(shí)間延長(zhǎng)，增加手術(shù)部位感染（surgical site infection，SSI）的發(fā)生率，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)極為不利[1]。有研究[2-3]發(fā)現(xiàn)術(shù)中低體溫發(fā)生率約為60%，但進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)的只占19.4%，對(duì)患者采取積極保暖措施的占38.5%?？梢?jiàn)，無(wú)論是術(shù)中還是術(shù)后，對(duì)于患者體溫的有效控制往往被忽略。有研究指出，胃部手術(shù)中的低體溫使患者舒適度降低，延長(zhǎng)住院天數(shù)，增加醫(yī)療費(fèi)用，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。在實(shí)踐過(guò)程中，我們重視術(shù)中的保溫，然而對(duì)于手術(shù)后的保溫卻往往忽視。我科為減少患者術(shù)后低體溫，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)制定了術(shù)后的保溫措施，通過(guò)實(shí)踐取得了滿(mǎn)意的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 將2015年1月至2018年12月間在寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院由同一位外科醫(yī)師進(jìn)行腹腔鏡胃大部切除（包括近端及遠(yuǎn)端）的66例患者，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，每組33例。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者心肺功能良好，能夠耐受全身麻醉和腹腔鏡手術(shù)；②經(jīng)過(guò)宣教能夠完全配合護(hù)理工作；③術(shù)前耳溫（ThermoScan PRO 4000，美國(guó)）為36.5～37.5 ℃。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他嚴(yán)重疾病的；②術(shù)后死亡或因并發(fā)癥需再次手術(shù)的。所有患者進(jìn)行入院宣教，并簽署知情同意書(shū)，本研究獲得寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組:進(jìn)行入院健康宣教，告知患者胃惡性腫瘤相關(guān)知識(shí)及手術(shù)期相關(guān)工作內(nèi)容，充分得到患者及家屬的信任與配合。術(shù)前不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前6 h禁食，于術(shù)前2 h口服10%葡萄糖500 mL，不置鼻胃管，術(shù)前靜滴抗生素（加入100 mL 0.9%氯化鈉溶液中）。術(shù)中使用短效靜脈麻醉劑，使用全身麻醉的方式，麻醉開(kāi)始后即開(kāi)始充氣式保溫毯的加溫。使用5孔法腹腔鏡胃大部切除術(shù)，術(shù)中沖洗時(shí)使用預(yù)先加熱的液體（在加溫箱中加溫至37 ℃）。若術(shù)中出現(xiàn)體溫波動(dòng)，不采取常規(guī)處理。術(shù)后吻合口放置腹腔引流管1根，麻醉恢復(fù)期在復(fù)蘇室采用常規(guī)護(hù)理，即室溫液體輸液及不采用毛毯保溫。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組:除了與對(duì)照組相同的常規(guī)護(hù)理外，我們采取的術(shù)中保溫措施還有術(shù)中輸液前或沖洗腹腔用的0.9%氯化鈉溶液或者蒸餾水在加溫箱中加溫。在實(shí)施麻醉、手術(shù)開(kāi)始后，每隔15 min測(cè)耳溫1次，做好記錄，并根據(jù)患者的體溫變化隨時(shí)調(diào)整措施，確?；颊叩捏w溫在36 ℃以上，具體方法為:①提高腹腔沖洗時(shí)的沖洗液溫度至37 ℃；②提高充氣式保溫毯的溫度至37 ℃；③必要時(shí)建議外科醫(yī)師暫停手術(shù)，待體溫恢復(fù)正常后再繼續(xù)手術(shù)。同時(shí)觀察患者的全身狀況及肢體的皮膚溫度，特別是四肢的末梢血運(yùn)。手術(shù)結(jié)束后繼續(xù)將充氣式保溫毯墊在轉(zhuǎn)運(yùn)床下，患者返回病房后，繼續(xù)配合病房護(hù)士，使用加溫過(guò)的液體對(duì)患者進(jìn)行輸液，確保將患者保溫至術(shù)后8 h。觀察并記錄2組患者術(shù)后0.5、1、2、3、5、7 h的血壓、心率、耳溫及術(shù)后拔管時(shí)間、進(jìn)食/排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及胃癱發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以表示，2組比較采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料的組間比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者一般資料比較 2 組患者在年齡、BMI、性別構(gòu)成、耳溫、心率等人口學(xué)特征基本特征方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。2.2 2組術(shù)后指標(biāo)比較 實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后0.5、1、2、3 h的平均耳溫與對(duì)照組比均較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后0.5、1、2、3 h實(shí)驗(yàn)組心率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。實(shí)驗(yàn)組患者進(jìn)食/排氣時(shí)間較對(duì)照組提前，拔管時(shí)間和住院時(shí)間均較對(duì)照組縮短，胃癱發(fā)生率低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

低體溫使組織器官代謝率降低，可對(duì)組織起保護(hù)作用；但另一方面，低體溫抑制免疫功能，導(dǎo)致凝血機(jī)制紊亂等，尤其是降低機(jī)體各系統(tǒng)功能，可使循環(huán)系統(tǒng)外周血管阻力增加，引起肺血管阻力增高，心動(dòng)過(guò)速，血壓下降，心臟傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。術(shù)中、術(shù)后低體溫現(xiàn)象已經(jīng)逐漸引起臨床醫(yī)護(hù)人員的重視。通過(guò)手術(shù)前和手術(shù)過(guò)程中控制體表和體腔散熱，采取多種護(hù)理措施營(yíng)造從體內(nèi)到體外溫暖舒適的內(nèi)外環(huán)境，可有效防止患者術(shù)中低體溫。有研究[6]指出，若室內(nèi)溫度較低，空氣對(duì)流、熱輻射增加及全麻后患者血管擴(kuò)張，則導(dǎo)致熱量快速再分布到周?chē)鷱亩T發(fā)核心體溫的下降，故室溫是術(shù)中、術(shù)后低體溫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有學(xué)者指出[7-8]，術(shù)后保溫可有效降低應(yīng)激反應(yīng)，促使患者術(shù)后盡快蘇醒，減少因低體溫所造成的寒顫、躁動(dòng)的發(fā)生，降低了氧耗，減少低血氧癥的發(fā)生，使心率趨于穩(wěn)定，減少心臟損害和心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生。

表1 2組患者一般情況比較（每組n=33）

表2 2組患者術(shù)后耳溫及心率比較（每組n=33）

表3 2組患者手術(shù)后指標(biāo)比較（每組n=33）

從本研究結(jié)果來(lái)看，與對(duì)照組比，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中血壓升高、心率降低、進(jìn)食時(shí)間提前、肛門(mén)排氣時(shí)間提前、術(shù)后拔管時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間縮短?，F(xiàn)有研究表明術(shù)中患者的體溫會(huì)明顯下降[9]，梁愛(ài)群等[10]指出，采取充氣式暖風(fēng)毯加水循環(huán)溫毯儀保溫措施能維持手術(shù)全過(guò)程體溫、心率、血壓相對(duì)平穩(wěn)，有利于外科手術(shù)的順利進(jìn)行，雖然與我們的保溫方法不盡相同，但結(jié)果與我們的研究是一致的。相對(duì)于其他保溫措施，充氣式保溫毯更適合為患者提供保溫保障[11]。胡梅等[12]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)腹腔鏡胃癌根治手術(shù)患者采取術(shù)中保溫措施，能夠減少手術(shù)部位感染的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，她們的研究結(jié)果與我們的基本一致，另外我們發(fā)現(xiàn)，注重術(shù)后的保溫可以降低腹腔鏡胃癌術(shù)后的胃癱發(fā)生率。

術(shù)中、術(shù)后低體溫的防治已經(jīng)得到了越來(lái)越多臨床工作者的重視，本次研究從腹腔鏡胃大部切除術(shù)出發(fā)，證實(shí)了術(shù)中、術(shù)后保溫可以使患者總體預(yù)后得到受益，這也符合了當(dāng)下快速康復(fù)外科的潮流。然而，此次研究只是局限于腹腔鏡胃腫瘤手術(shù)，未來(lái)需要更多的隨機(jī)對(duì)照研究以進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析并使術(shù)后保溫得到進(jìn)一步的推廣。