左后下動脈優(yōu)先入路在腹腔鏡胰十二指腸切除術中的臨床應用

柴偉 張執(zhí)全 雷豹 孟宇 袁俊建 趙秀雷 張雷 劉汝海

河北滄州市中心醫(yī)院普通外科，滄州 061000

近年來，腹腔鏡下胰十二指腸切除術(laparos-copic pancreatoduodenectomy, LPD)已經(jīng)成為胰頭、鉤突及壺腹周圍腫瘤的主要治療手段之一[1-3]。動脈優(yōu)先入路LPD因其可以完成對腸系膜上動脈(superior mesenteric artery, SMA)及腹腔動脈干的早期探查，同時可以提高手術R0切除率而得到廣泛認可[4-5]。但傳統(tǒng)的動脈優(yōu)先入路對動脈的探查及鉤突的分離均是在SMA右側完成，很難做到SMA右側180°清掃。同時在鉤突系膜離斷過程中，由于腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein, SMV)和鉤突的遮擋以及術中對鉤突系膜的牽拉，導致胰十二指腸下動脈(inferior pancreaticoduodenal artery, IPDA)發(fā)出處的位置難以清楚顯露，從而增加了IPDA及第一支空腸動脈損傷的概率。筆者團隊在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)左后下動脈優(yōu)先入路可以彌補上述缺陷，使手術的可操作性及安全性大大提高。

資料與方法

一、一般資料

收集2018年9月至2020年3月間滄州市中心醫(yī)院普外科33例行左后下動脈優(yōu)先入路LPD患者的臨床資料，其中男性14例，女性19例，年齡(63±11)歲。33例患者中十二指腸乳頭癌3例、壺腹部癌11例、胰腺癌13例、膽管下段癌6例；術前總膽紅素(77.5±41.9)μmol/L，谷丙轉氨酶(82.8±35.2)U/L。手術均由同組醫(yī)師完成。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(倫理號2017-068-01)，患者及家屬均簽署手術知情同意書。

二、納入及排除標準

納入標準：(1)因原發(fā)疾病需行胰十二指腸切除手術，年齡≤75歲，且心肺功能相對良好者，無手術及麻醉禁忌證。(2)腫瘤最大徑≤3.0 cm，術前影像學檢查未見下腔靜脈、門靜脈、腸系膜上動靜脈及腹腔動脈侵犯且腫瘤局部浸潤在可根治范圍內(nèi)。(3)術前相關檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤遠處轉移。(4)既往無其他腫瘤病史及消化道重建病史。(5)病例資料完整。

排除標準：(1)術中未能成功實施左后下動脈優(yōu)先入路操作。(2)原發(fā)病灶未完全切除。(3)合并其他臟器腫瘤。(4)病例資料缺失。

三、手術方法

患者全身麻醉，取平臥分腿位。腹腔鏡操作采用5孔法，臍下放置10 mm Trocar作為觀察孔，左、右腋前線肋緣下分別放置12 mm及5 mm Trocar，左、右側腹直肌外緣臍水平線以上1～2 cm分別放置5 mm及12 mm Trocar，兩個12 mm Trocar交替作為主操作孔使用。具體操作過程：(1)全面探查腹腔，排除腫瘤轉移情況。調整患者體位將小腸推向右上腹，助手左手鉗向頭側提起橫結腸系膜根，右手鉗提起回盲部系膜，充分顯露Treitz韌帶至回盲部之間小腸系膜在腹主動脈前方的附著緣。于Treitz韌帶與腸系膜下靜脈(inferior mesenteric vein, IMV)之間切開十二指腸末端及近端空腸外側腹膜(圖1)，將十二指腸空腸曲及近端空腸游離并翻向右側，顯露腹主動脈、下腔靜脈及左腎靜脈。因腸系膜根部附著于Treitz韌帶與回盲部之間，此時向回盲部方向切開部分腸系膜附著緣可更加充分地暴露視野。然后于左腎靜脈跨過腹主動脈處向上解剖，可在左后側顯露SMA根部。此時IMV與左腎靜脈夾角也可作為尋找SMA的重要標志(圖2)。沿SMA根部向足側解剖，結扎切斷IPDA并在SMA左后方離斷鉤突系膜，在此過程中顯露并保護第一支空腸動脈(圖3～4)。(2)距離屈氏韌帶5～10 cm處橫斷空腸。助手將近端空腸斷端向右下方牽拉，術者可輕松離斷該段空腸及部分十二指腸系膜血管直至胰腺鉤突水平完成會師。分離十二指腸水平部與橫結腸系膜間隙，并將此間隙擴展至十二指腸降段右側。(3)超聲刀打開胃結腸韌帶進入網(wǎng)膜囊，向右直至胃及橫結腸系膜融合處。沿融合筋膜間隙分離胃及結腸系膜，游離結腸肝曲，下降橫結腸，充分顯露胰頭及十二指腸降段。打開Kocher切口，在下腔靜脈前方與左后下游離平面完成會師。(4)切開小網(wǎng)膜囊，處理胃周血管，腔內(nèi)直線切割縫合器離斷胃(遠端1/3)。(5)顯露肝總動脈，清掃肝總動脈旁淋巴結送術中病理檢查。以肝總動脈為線索繼續(xù)向右分離，顯露胃十二指腸動脈、肝固有動脈及胃右動脈，根部離斷胃右動脈及胃十二指腸動脈，并放置肝總動脈吊帶。向上提起肝總動脈，顯露其下方的門靜脈主干。(6)胰腺下緣尋找胃結腸靜脈干，沿該血管向下找到SMV主干。向頭側分離并盡量貫通胰后隧道，預置胰腺提拉帶。(7)超聲刀離斷胰頸。因鉤突系膜動脈部分已提前離斷，此時僅需離斷SMV右側胰腺屬支便可完整離斷鉤突系膜。(8)切除膽囊。于肝總管處離斷膽管(術前考慮膽管癌患者，膽管殘端行術中病理檢查以保證膽管切緣陰性)，進一步完成肝十二指腸韌帶骨骼化并完整切除標本。(9)上腹正中3～5 cm小切口取出標本。按照Child順序進行腔鏡下消化道重建，胰腸吻合根據(jù)胰管直徑采用胰管對空腸黏膜吻合或荷包套入式胰腸端側吻合，距離胰腸吻合口約10 cm處行肝總管斷端與空腸對系膜緣端側吻合，距離膽腸吻合口遠端約45 cm處行胃空腸側側吻合。胰腸及膽腸吻合口后方各放置硅膠引流管1根。

四、觀察指標及隨訪情況

記錄總體手術時間、左后下入路SMA探查及鉤突離斷時間、術中出血量、淋巴結清掃數(shù)目、R0切除率、術后病理情況、術后并發(fā)癥情況及術后住院時間。術后并發(fā)癥的評價標準參照文獻[6]。

采用門診及電話隨訪相結合的方式進行隨訪，門診隨訪包括術后每3個月返院復查肝功能、腫瘤標志物及腹部增強CT。電話隨訪包括了解患者是否有腹瀉等胰腺外分泌功能異常的表現(xiàn)。隨訪時間截止至2020年5月。

圖1 于Treitz韌帶與腸系膜下靜脈之間切開十二指腸末端及近端空腸外側腹膜，進入胰頭十二指腸后間隙 圖2 于腸系膜上動脈背側離斷胰腺鉤突系膜，180°裸化腸系膜上動脈 圖3 分離顯露胰十二指腸下動脈 圖4 顯露第一支空腸動脈

結 果

本組33例患者均成功實施左后下動脈優(yōu)先入路LPD，手術時間為(379.2±64.8)min，左后下入路SMA探查及鉤突離斷時間為(40.7±16.3)min，術中出血量為(276.4±103.5)ml，淋巴結清掃數(shù)目為(14.4±5.6)枚，R0切除率為100%，術后平均住院時間為(16.4±6.7)d。

本組術后并發(fā)癥發(fā)生率為39.4%(13/33)。胰瘺發(fā)生率為27.3 %(9/33)，B級胰瘺發(fā)生率為9.1%(3/33)，其中2例通過給予營養(yǎng)支持、控制感染、延長引流管留置時間痊愈，1例在上述治療同時加行彩超引導下腹腔穿刺引流痊愈；C級胰瘺發(fā)生率為3.0%(1/33)，該例患者行二次手術治療，術中行胰腺外引流加腹腔充分引流，術后給予控制感染、營養(yǎng)支持、抑制胰酶分泌等綜合治療治愈。術后胃癱1例，給予持續(xù)胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)治愈；腹腔出血1例，行DSA動脈造影發(fā)現(xiàn)胃左動脈分支出血，行出血動脈栓塞治愈；乳糜瘺1例，給予飲食控制同時加用生長抑素治療治愈；切口感染1例，給予切口換藥、通暢引流治愈。

33例患者均獲得術后隨訪，其中29例隨訪時間超過3個月，術后3個月無瘤生存率100%；22例隨訪時間超過6個月，術后6個月無瘤生存率95.5%(21/22)，隨訪期間1例胰腺癌患者因腫瘤復發(fā)轉移導致死亡。

討 論

1992年Gagner和Pomp[7]首次成功將腹腔鏡技術應用于胰十二指腸切除，從而奠定了微創(chuàng)技術在胰腺手術中的應用基礎。其后隨著腔鏡手術技術的持續(xù)提高及腔鏡器械、腔鏡成像系統(tǒng)的不斷更新，LPD手術的安全性及有效性得到廣泛認可[8-9]。同時，由于腹腔鏡手術擁有獨特的視角，在LPD手術中更加方便動脈優(yōu)先入路的實施。對于胰頭及壺腹周圍的惡性腫瘤而言，動脈優(yōu)先入路具有眾多優(yōu)勢。(1)可實現(xiàn)SMA及腹腔干的早期探查，以動脈作為腫瘤可切除性的判斷標準。(2)SMA解剖探查過程中可及時發(fā)現(xiàn)變異的右肝動脈并加以保護，避免損傷。(3)可對SMA和腹腔干右側的神經(jīng)及脂肪淋巴組織進行徹底切除，提高手術R0切除率。(4)可優(yōu)先離斷鉤突血供，減少術中出血量。

目前常用的動脈優(yōu)先入路以右后下動脈優(yōu)先入路為主，但該入路常規(guī)從SMA右側分離鉤突系膜，導致SMA-腹腔干軸及鉤突的切線多位于SMA的右側，難以達到至少180°的清掃范圍。筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，胰腺鉤突及其系膜常會延伸至腹腔干、SMA的后方甚至左側，這便會造成鉤突系膜切除不全的情況發(fā)生從而降低手術的R0切除率，這也是導致術后腫瘤局部復發(fā)的重要原因之一。此外，鉤突離斷過程中對于IPDA的處理至關重要，優(yōu)先發(fā)現(xiàn)并離斷該動脈可減少鉤突血供、降低出血量、提高手術安全性。但傳統(tǒng)的動脈優(yōu)先入路在解剖SMA過程中需要將胰頭鉤突推拉、牽引至左上腹，該操作使得胰腺鉤突發(fā)生順時針旋轉，導致第一支空腸動脈及IPDA的起始部發(fā)生同向旋轉而被牽拉至SMA的右側，在動脈離斷過程中容易將第一支空腸動脈當作IPDA離斷，從而增加了空腸動脈損傷的概率，如果處理不當還可能會導致難以控制的大出血發(fā)生。

結合上述情況，同時受苗毅教授團隊關于“腹腔鏡下Treitz韌帶途徑鉤突優(yōu)先、動脈優(yōu)先入路胰十二指腸切除”的相關研究[10]的啟發(fā)，筆者團隊嘗試在LPD手術中應用左后下動脈優(yōu)先入路，并在實施手術之前進行了充分的探索與積累。筆者團隊在進行尾側入路右半結腸切除手術[11]過程中，沿Toldt′s間隙進入胰頭十二指腸后間隙可一直向頭側擴展到左腎靜脈上方并可清晰地顯露胰腺鉤突系膜及SMA的后方和左側，為SMA后方脂肪淋巴組織的清掃提供了良好的條件。相對傳統(tǒng)動脈入路而言，該入路的主要優(yōu)勢在于：(1)解剖入路相對簡單固定，由于有十二指腸空腸曲的指引，在Treitz韌帶與IMV之間切開十二指腸外側腹膜后很容易進入正確的層面，即胰頭十二指腸后間隙，沿正確的層面擴展可有效降低副損傷發(fā)生的概率。(2)更加容易確認SMA起始部的位置。筆者團隊發(fā)現(xiàn)在該解剖場景下，IMV與左腎靜脈夾角的位置便是SMA起始部的位置。(3)術者站于患者左側進行操作，可在SMA左后方進行鉤突系膜的全程剝離，保證SMA全長右側至少180°的切除范圍，一定程度上提高了胰頭鉤突腫瘤的R0切除率，降低術后局部復發(fā)率。(4)可在一個視野中同時顯露鉤突系膜全程、SMA、SMV空腸支后方、IDPA、第一支空腸動脈及十二指腸等重要結構，降低副損傷發(fā)生的概率，同時對手術團隊理解局部解剖具有重要意義。(5)優(yōu)先離斷IDPA而保留胰十二指腸下靜脈(inferior pancreaticoduodenal vein, IDPV)的回流，可有效減少胰頭血供及術中出血量。

有文獻報道左后下入路對于胰腺后方粘連嚴重及腫瘤大壓迫癥狀明顯者并不適用[12]，筆者團隊認為，上述兩種情況對于任何手術入路來說都有極大的難度，而并不僅僅是針對左后下入路而言。左后下入路需要術者先站于患者左側操作，該部分操作結束后轉至患者右側，術中簡單的換位并不會顯著增加手術時間，反而清晰的解剖會使手術變得更加流暢。

綜上所述，左后下動脈優(yōu)先入路解剖層面清晰、操作相對簡單，可優(yōu)先完成對腸系膜上動脈及胰腺鉤突的解剖及探查，并可實現(xiàn)SMA右側至少180°的鉤突系膜切除，對腫瘤的可切除性具有指導意義，同時可在一定程度上提高手術R0切除率，有一定的臨床應用價值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突