兒童重癥肌無(wú)力合并卵巢早衰及粒細(xì)胞減少癥一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

謝艾岑?廖雄宇?何展文

【摘要】目的 探討兒童重癥肌無(wú)力合并卵巢早衰及粒細(xì)胞減少癥的發(fā)病機(jī)制、診治方法及預(yù)后。方法 收集一例重癥肌無(wú)力合并卵巢早衰及粒細(xì)胞減少癥兒童的臨床資料，以“重癥肌無(wú)力”“卵巢早衰”“粒細(xì)胞減少癥”為關(guān)鍵詞（包括中英文）對(duì)PubMed和中國(guó)知識(shí)基礎(chǔ)設(shè)施工程（CNKI）數(shù)據(jù)庫(kù)收錄的論文進(jìn)行檢索，結(jié)合文獻(xiàn)分析病例特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、診治方法。結(jié)果 該例13歲患兒以雙下肢乏力、雙眼瞼下垂、繼發(fā)性閉經(jīng)及粒細(xì)胞減少為主要表現(xiàn)，其乙酰膽堿受體抗體、抗卵巢IgG抗體均為陽(yáng)性，卵泡刺激素明顯升高（102.2 U/L），雌二醇水平下降（17 ng/L）;白細(xì)胞1.88×109/L，中性粒細(xì)胞0.69×109/L;B超提示雙側(cè)卵巢容積減少;胸部CT提示胸腺增生?？紤]診斷為重癥肌無(wú)力合并卵巢早衰及粒細(xì)胞減少癥，治療上予胸腺切除，靜脈注射丙種球蛋白調(diào)節(jié)免疫，并繼續(xù)口服溴吡斯的明，擇期予性激素替代治療;隨訪至2020年3月，患兒無(wú)肌無(wú)力發(fā)作，中性粒細(xì)胞升至正常水平，但仍閉經(jīng)。檢索數(shù)據(jù)庫(kù)后共收集到7篇相關(guān)病例報(bào)道，年齡15 ～ 27歲，臨床表現(xiàn)重癥肌無(wú)力、卵巢早衰，予溴吡斯的明、雌激素替代治療、胸腺切除、血漿置換等治療，治療效果不一。結(jié)論 兒童重癥肌無(wú)力合并卵巢早衰及粒細(xì)胞減少癥在國(guó)內(nèi)外均十分罕見，其發(fā)病機(jī)制可能與機(jī)體T淋巴細(xì)胞功能紊亂有關(guān)，造成多器官免疫損傷，在祛除誘因的前提下，應(yīng)糾正機(jī)體免疫紊亂，同時(shí)予溴吡斯的明對(duì)癥處理，必要時(shí)予性激素替代治療。

【關(guān)鍵詞】重癥肌無(wú)力;卵巢早衰;粒細(xì)胞減少癥;T淋巴細(xì)胞功能紊亂;兒童

Pediatric myasthenia gravis complicated with premature ovarian failure and granulocytopenia： a case report and literature review Xie Aicen， Liao Xiongyu， He Zhanwen. Department of Pediatrics， Sun Yat-sen Memorial Hospital， Sun Yat-sen University， Guangzhou 510120， China

Corresponding author， He Zhanwen， E-mail： hobbyvan@ 163. com

【Abstract】Objective To investigate the pathogenesis， diagnosis， treatment and prognosis of myasthenia gravis （MG） complicated with premature ovarian failure （POF） and granulocytopenia. Methods Clinical data of one child with MG complicated with POF and granulocytopenia were collected. Literature review was conducted by using the keywords of “myasthenia gravis”， “premature ovarian failure” and “granulocytopenia” from PubMed and CNKI. Clinical characteristics， laboratory and imaging examination， diagnosis and treatment of this case were analyzed. Results The main manifestations of this 13-year old patient included lower limb fatigue， double eyelid ptosis， secondary amenorrhea and granulocytopenia. The acetylcholine receptor antibody （AchR-Ab） and anti-ovarian antibodies-IgG （AOA） were positive. The follicle-stimulating hormone （FSH） was significantly increased （102.2 U/L） and the estrogen （E26） level was decreased （17 ng/L）. The white blood cell count was 1.88×109/L and the neutrophil count was 0.69×109/L. B-mode ultrasound showed volume reduction of bilateral ovaries. Chest CT prompted thymic hyperplasia. The diagnosis of MG complicated with POF and granulocytopenia was confirmed. The child underwent thymectomy， intravenous immunoglobulin for immunity regulation， oral intake of pyridostigmine bromide and alternative sex hormone replacement therapy. During follow-up until March 2020， the child experienced no onset of muscle weakness， the neutrophil level rose to normal range， whereas she still had amenorrhea. Through literature review， 7 relevant articles were retrieved， aged 15-27 years old. Clinical manifestations mainly consisted of MG and POF. The therapeutic options primarily included pyridostigmine bromide， estrogen replacement therapy， thymectomy and plasma exchange with different clinical efficacy. Conclusions Pediatric MG complicated with POF and granulocytopenia has been rarely reported at home and abroad. The pathogenesis of these complicated diseases may be related to the dysfunction of T lymphocytes in the body， leading to? immune damage of multiple organs. Besides eliminating the inducement， the immune disorder of the body should be corrected， pyridostigmine bromide should be administered and sex hormone? replacement treatment should be delivered if necessary.

【Key words】Myasthenia gravis;Premature ovarian failure;Granulocytopenia;

T lymphocyte dysfunction;Child

重癥肌無(wú)力是指主要由乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴、補(bǔ)體參與、主要累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜乙酰膽堿受體的獲得性自身免疫性疾病[1-2]。卵巢早衰是指婦女在40歲以前因某種原因引起的閉經(jīng)、不育、雌激素缺乏，以及促性腺激素水平升高為特征的一種疾病[3-4]。兒童重癥肌無(wú)力合并卵巢早衰及粒細(xì)胞減少癥的病例在國(guó)內(nèi)外十分罕見，目前僅有少量?jī)和匕Y肌無(wú)力合并卵巢早衰的相關(guān)病例被報(bào)道[5-11]。該病的發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前尚無(wú)規(guī)范治療方法。現(xiàn)就本科室收治的1例重癥肌無(wú)力合并卵巢早衰及粒細(xì)胞減少癥患兒進(jìn)行回顧性分析，包括其臨床特征、相關(guān)檢查結(jié)果及診治經(jīng)過(guò)等，并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，旨在為兒童重癥肌無(wú)力合并卵巢早衰及粒細(xì)胞減少癥的診治提供參考。

對(duì)象與方法

一、1例重癥肌無(wú)力合并卵巢早衰及粒細(xì)胞減少癥患兒臨床資料的收集

我科于2019年7月收治1例重癥肌無(wú)力合并卵巢早衰及粒細(xì)胞減少癥的患兒，收集并分析其病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、診治方法及轉(zhuǎn)歸等資料。

二、文獻(xiàn)檢索

以“重癥肌無(wú)力”“卵巢早衰”和“粒細(xì)胞減少癥”為關(guān)鍵詞（包括中英文）對(duì)PubMed和中國(guó)知識(shí)基礎(chǔ)設(shè)施工程（CNKI）數(shù)據(jù)庫(kù)中截至2020年3月收錄的論文進(jìn)行檢索，收集并分析重癥肌無(wú)力合并卵巢早衰及粒細(xì)胞減少癥患者的資料。

結(jié)果

一、1例重癥肌無(wú)力合并卵巢早衰及粒細(xì)胞減少癥患兒的病歷資料

1. 主訴及病史

患兒女，13歲。因間斷性四肢乏力3年余、閉經(jīng)10個(gè)月于2019年7月入院。2016年6月患兒在上呼吸道感染后出現(xiàn)間斷性四肢乏力，表現(xiàn)為行走或?qū)懽鳂I(yè)10 min后自覺四肢乏力，雙上肢無(wú)法上舉，雙下肢不能行走，休息2～5 min后可自行緩解，發(fā)作頻率、時(shí)間無(wú)規(guī)律，無(wú)眼瞼下垂及眼球活動(dòng)受限，無(wú)晨輕暮重。2016年8月起，發(fā)作頻率增加，發(fā)作形式同前?；純?016年9月就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查胸部CT、頭顱及頸胸腰椎MRI平掃、腦電圖、肌電圖、心電圖、心臟多普勒超聲、血尿遺傳代謝病檢測(cè)均未見異常，予三維B片口服，癥狀無(wú)明顯改善?；純河?016年10月入住我院，期間查：乙酰膽堿受體抗體（AchR-Ab）陽(yáng)性（> 8.0 nmol/L），T淋巴細(xì)胞0.810、B淋巴細(xì)胞0.076、CD4+ T淋巴細(xì)胞/淋巴細(xì)胞0.272、CD8+ T淋巴細(xì)胞/淋巴細(xì)胞0.399;CD4+ T淋巴細(xì)胞/CD8+ T淋巴細(xì)胞0.682?？购丝贵w弱陽(yáng)性;抗Sm抗體/抗核糖核蛋白抗體弱陽(yáng)性;抗核抗體1.891 S/CO;抗雙鏈DNA （dsDNA）3.336 Index?？谷饲虻鞍自囼?yàn)、乳酸、血氨、甲狀腺抗體、免疫6項(xiàng)（IgA、IgG、IgM、補(bǔ)體C3、C4、總IgE）、風(fēng)濕4項(xiàng)（CRP、RF、抗O、抗鏈球菌DNA酶B）、致畸4項(xiàng)IgM（弓形體IgM抗體、風(fēng)疹病毒抗體、巨細(xì)胞病毒IgM抗體、單純皰疹病毒IgM抗體）、骨2項(xiàng)（骨堿性磷酸酶、25-羥維生素D）結(jié)果均未見異常。胸部X線片、心臟多普勒超聲、心電圖結(jié)果亦未見明顯異常?？紤]“重癥肌無(wú)力”，予口服溴吡斯的明后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。后予出院并規(guī)律口服溴吡斯的明（60 mg，每日3次）?；純?018年2月月經(jīng)初潮，每次持續(xù)3 ～ 5 d，月經(jīng)量中等，月經(jīng)周期規(guī)律。2018年9月，患兒曾于1次“急性上呼吸道感染”服藥后（具體用藥不詳），出現(xiàn)雙下肢乏力、雙眼瞼下垂，停用該藥數(shù)日后，肌肉無(wú)力癥狀逐漸緩解。但患兒逐漸月經(jīng)紊亂至閉經(jīng)，期間無(wú)伴肌無(wú)力癥狀加重，無(wú)發(fā)熱、抽搐，無(wú)皮疹，無(wú)口腔潰瘍、脫發(fā)，無(wú)關(guān)節(jié)腫痛等。為進(jìn)一步診治，患兒2019年7月再次入住我院。既往史、個(gè)人史、家族遺傳史無(wú)特殊。

2. 體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查

體格檢查：體質(zhì)量37 kg（-1.2標(biāo)準(zhǔn)差），身高146.5 cm（-1.8標(biāo)準(zhǔn)差）。雙眼無(wú)眼瞼下垂，無(wú)肌肉萎縮，四肢肌張力正常，四肢肌力5級(jí)。深淺反射正常引出，病理反射未引出。發(fā)育程度雙乳B2，外陰PH2。

入院后完善檢查：血常規(guī)血紅蛋白 128 g/L，白細(xì)胞1.88×109/L，中性粒細(xì)胞 0.69×109/L，血小板 248×109/L。AchR-Ab 7.13 nmol/L（陽(yáng)性）。卵巢功能：睪酮0.25 nmol/L，孕酮0.21 μg/L，催乳素42.8 μg/L，雌二醇17 ng/L，卵泡刺激素（FSH）102.2 U/L，黃體生成素（LH）69.8 U/L，硫酸脫氫表雄酮（DHEA-S）62.13 μg/L，17-α羥孕酮（17-αOH） 0.57 μg/L，性激素結(jié)合蛋白（SHBG） 58.67 nmol/L，抗卵巢IgG抗體陽(yáng)性?？购颂求w抗體陽(yáng)性，抗dsDNA抗體陽(yáng)性，抗核小體陽(yáng)性，抗組蛋白抗體陽(yáng)性。狼瘡抗凝物質(zhì)檢測(cè)：LA1篩查試驗(yàn) 37.6 s。ESR 40.0 mm/h。淋巴細(xì)胞亞群，血細(xì)胞簇分化抗原CD20：白細(xì)胞 1.79×109/L，淋巴細(xì)胞 0.96×109/L，CD4+ T淋巴細(xì)胞/CD8+ T淋巴細(xì)胞 1.25，CD20+ B淋巴細(xì)胞/淋巴細(xì)胞0.182;T淋巴細(xì)胞活化狀態(tài)檢測(cè)：T淋巴細(xì)胞0.775，CD3+ CD25+ 細(xì)胞0.081，CD3+ CD69+ 細(xì)胞 0.011，CD3+HLA-DR+細(xì)胞0.312。IgA 4.76 g/L，IgG 17.70 g/L，補(bǔ)體C4 89 mg/L，抗鏈球菌DNA酶B 292 kU/L，總IgE 128 kU/L。血生化、甲狀旁腺素、游離甲狀腺功能3項(xiàng)（FT3、FT4、TSH）、血氨、乳酸、EB病毒DNA定量、巨細(xì)胞病毒DNA定量、肺炎支原體IgM均未見異常。

婦科經(jīng)腹經(jīng)直腸B超：子宮體容積 6.44 ml，右卵巢容積 0.62 ml，左卵巢容積 0.14 ml，盆腔積液。胸腺CT：前上縱隔區(qū)見胸腺組織，考慮胸腺增生可能性大;左肺尖段多發(fā)小結(jié)節(jié)，考慮炎癥，建議復(fù)查（圖1A）。右側(cè)肺門、縱隔、雙側(cè)腋窩多發(fā)稍大淋巴結(jié)。骨髓常規(guī)：粒系增生活躍，分類各階段比例與形態(tài)大致正常;垂體MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)未見異常。X線胸片、心電圖、腎上腺B超、心臟多普勒超聲均未見明顯異常。

考慮診斷：重癥肌無(wú)力、卵巢早衰、粒細(xì)胞減少癥、胸腺增生，予丙種球蛋白（2 g/kg）調(diào)節(jié)免疫，繼續(xù)口服溴吡斯的明?；純?019年8月3日于全身麻醉下行胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除術(shù)，術(shù)中切除一大小約9.5 cm×6.0 cm×2.0 cm灰黃灰褐色組織（圖1B），送病理檢查。病理報(bào)告：肉眼所見組織一塊，大小約9.5 cm×6.0 cm×2.0 cm，切面灰黃灰褐色、實(shí)性、質(zhì)中。病理診斷：符合胸腺增生。術(shù)后病理診斷為胸腺增生（圖1C ～ E）。2019年8月28日復(fù)查抗卵巢IgG抗體陽(yáng)性，神經(jīng)肌肉疾病檢測(cè)人骨骼肌受體酪氨酸激酶抗體（Musk-AB） < 0.01 kU/L、人抗蘭尼堿受體鈣釋放通道抗體（Ryr-Ab）陰性、人抗連接素抗體（Titin-Ab）陰性、AchR-Ab 3.31 nmol/L（陽(yáng)性），予帶藥（溴吡斯的明）出院。2020年2月復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白135 g/L，白細(xì)胞3.26×109/L，中性粒細(xì)胞1.82×109/L，血小板267×109/L。淋巴細(xì)胞亞群，血細(xì)胞簇分化抗原CD20：白細(xì)胞2.00×109/L，淋巴細(xì)胞1.10 ×109/L，CD4+ T淋巴細(xì)胞/CD8+ T淋巴細(xì)胞1.26，CD20+ B淋巴細(xì)胞/淋巴細(xì)胞0.180;T淋巴細(xì)胞活化狀態(tài)檢測(cè)：T淋巴細(xì)胞0.780，CD3+ CD25+ 細(xì)胞0.085，CD3+ CD69+ T淋巴細(xì)胞0.013，CD3+ HLA-DR+ 細(xì)胞0.316。2020年1月16日婦科經(jīng)腹部B超復(fù)查：子宮體容積7.19 ml，右卵巢容積 0.30 ml，左卵巢容積0.91 ml。2020年3月12日復(fù)查婦科經(jīng)腹部B超：子宮體容積4.24 ml，右卵巢容積 0.28 ml，左卵巢容積 0.20 ml。

3. 治療與轉(zhuǎn)歸

予胸腺切除，靜脈注射丙種球蛋白調(diào)節(jié)免疫，并繼續(xù)口服溴吡斯的明，擇期予性激素替代治療。隨訪至2020年3月，患兒無(wú)肌無(wú)力發(fā)作，中性粒細(xì)胞升至正常水平，但仍閉經(jīng)。

二、文獻(xiàn)檢索結(jié)果

檢索數(shù)據(jù)庫(kù)后共收集到7篇（9例）重癥肌無(wú)力并卵巢早衰病例報(bào)道[5-11]。最早被報(bào)道的是 1980年的2例患者[10]。病例多為育齡期女性患者，包括重癥肌無(wú)力表現(xiàn)、卵巢早衰表現(xiàn)，予溴吡斯的明、雌激素替代治療、胸腺切除、血漿置換等治療，療效不一，見表1。

討論

本例患兒2016年確診重癥肌無(wú)力，當(dāng)時(shí)行胸部CT檢查尚未發(fā)現(xiàn)胸腺增大，規(guī)律口服溴吡斯的明（60 mg，每日3次）下，未見肌無(wú)力發(fā)作。2018年9月，患兒曾于1次“急性上呼吸道感染”服藥后（具體用藥不詳），出現(xiàn)雙下肢乏力、雙眼瞼下垂，停用該藥數(shù)日后，肌無(wú)力癥狀緩解，但逐漸月經(jīng)紊亂至閉經(jīng)。2019年7月，于我院住院期間，發(fā)現(xiàn)胸腺增生、粒細(xì)胞減少，且多種自身抗體陽(yáng)性。閉經(jīng)是卵巢早衰的主要臨床表現(xiàn)，發(fā)生在青春期后則表現(xiàn)為繼發(fā)閉經(jīng)，40歲以前月經(jīng)終止，往往有第二性征發(fā)育[12]。該患兒為青春期女性，閉經(jīng)前已出現(xiàn)第二性征，F(xiàn)SH及催乳素水平升高、雌激素水平下降，B超提示左側(cè)卵巢容積明顯縮小，抗卵巢IgG抗體陽(yáng)性，排除垂體性閉經(jīng)、Turner綜合征等先天性疾病，考慮診斷為“卵巢早衰”[13]。

胸腺來(lái)源的具有免疫抑制作用的CD4+ CD25+ T淋巴細(xì)胞，即調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞（Treg），能抑制CD4+ T淋巴細(xì)胞、CD8+ T淋巴細(xì)胞的增殖，抑制IFN-γ的產(chǎn)生，維持機(jī)體的免疫耐受、避免自身免疫性疾病的發(fā)生[14]。另外，Treg可分泌免疫下調(diào)性細(xì)胞因子轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β）發(fā)揮免疫抑制功能，而TGF-β在體外又可以誘導(dǎo)人外周血Treg細(xì)胞增殖及分化。有臨床研究者記錄了一例重癥肌無(wú)力合并高促性腺激素性閉經(jīng)的30歲患者，在控制重癥肌無(wú)力病情后，觀察到卵巢功能間歇性恢復(fù)。研究中測(cè)定該患者治療后的CD3+ T淋巴細(xì)胞百分比和CD4+ T淋巴細(xì)胞百分比增加，CD8+ T淋巴細(xì)胞百分比減少，其中CD4+ T淋巴細(xì)胞/CD8+ T淋巴細(xì)胞高于正常對(duì)照組[15]。研究表明，T淋巴細(xì)胞亞群與卵巢早衰患者的自身免疫功能紊亂密切相關(guān)。本文報(bào)道的患兒，治療前后CD3+ T淋巴細(xì)胞百分比也有不同程度的增加，與既往報(bào)道相符。但目前關(guān)于重癥肌無(wú)力合并卵巢早衰與Treg亞群、輔助性T淋巴細(xì)胞及細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞亞群的關(guān)系尚無(wú)統(tǒng)一看法，特別是在兒童中十分罕見。

另外，胸腺激素可抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢乙酰膽堿的合成和釋放，所以當(dāng)胸腺激素過(guò)多時(shí)，可產(chǎn)生重癥肌無(wú)力。Ryan等[8]曾記錄一例女性患者，27歲時(shí)出現(xiàn)繼發(fā)性閉經(jīng)，診斷為卵巢早衰，予血漿置換、潑尼松治療效果欠佳;41歲時(shí)出現(xiàn)陣發(fā)性復(fù)視等眼外肌受累表現(xiàn)，診斷為重癥肌無(wú)力，予吡啶斯的明、潑尼松治療后，肌無(wú)力癥狀加重，并出現(xiàn)胸腺增生，予胸腺切除后，月經(jīng)仍未恢復(fù)。Bateman等[9]報(bào)道過(guò)1例接近同時(shí)出現(xiàn)重癥肌無(wú)力合并卵巢早衰的患者，在接受溴吡斯的明、雌激素、潑尼松、硫唑嘌呤、血漿置換及胸腺切除治療后，恢復(fù)月經(jīng)?；仡櫛纠純?，在繼發(fā)閉經(jīng)后，治療上予丙種球蛋白調(diào)節(jié)免疫，繼續(xù)口服溴吡斯的明，并行胸腺切除，隨訪至今，未見肌無(wú)力癥狀發(fā)作，但月經(jīng)仍未恢復(fù)。我們?cè)聹y(cè)，AchR可能同時(shí)存在于卵巢中。但該患兒還合并粒細(xì)胞減少癥，并且多種自身抗體陽(yáng)性。該患兒在切除胸腺前后，其外周血的淋巴細(xì)胞亞群及T淋巴細(xì)胞功能并沒(méi)有明顯變化，這表明胸腺切除術(shù)也許并不會(huì)影響T淋巴細(xì)胞亞群的比例和增殖。故治療上可考慮使用免疫抑制劑及血漿置換來(lái)糾正該患兒機(jī)體的免疫紊亂。

粒細(xì)胞減少癥病因復(fù)雜，后天獲得性病因中以繼發(fā)于某些自身免疫性疾病較為常見[16]。本例患兒后期出現(xiàn)粒細(xì)胞減少，抗中性粒細(xì)胞抗體及多項(xiàng)自身抗體陽(yáng)性，考慮與免疫紊亂相關(guān)，在控制好重癥肌無(wú)力病情的前提下，使用丙種球蛋白（2 g/kg）調(diào)節(jié)免疫后，粒細(xì)胞升至正常水平。

Hoek等[17]認(rèn)為，關(guān)于自身免疫性內(nèi)分泌疾病，有三大發(fā)展進(jìn)程，首先是樹突狀細(xì)胞的異常聚集，第二是免疫應(yīng)答的異常調(diào)節(jié)，第三是內(nèi)分泌細(xì)胞對(duì)細(xì)胞因子和（或）自身抗體的異常易感性。本例患兒在一次上呼吸道感染后，出現(xiàn)閉經(jīng)，住院期間雖未檢測(cè)出相關(guān)病原體，但不排除因感染后誘發(fā)機(jī)體免疫紊亂，導(dǎo)致青春期進(jìn)展過(guò)速、性激素過(guò)度分泌，進(jìn)一步出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)等卵巢功能衰退的表現(xiàn)。同時(shí)，機(jī)體的免疫損傷還有可能出現(xiàn)粒細(xì)胞減少癥等免疫相關(guān)疾病。

重癥肌無(wú)力合并卵巢早衰及粒細(xì)胞減少癥的病例鮮有報(bào)道，治療上國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一方案，大部分主張抗膽堿酯酶藥、潑尼松治療，合并胸腺增生者予胸腺切除，必要時(shí)予性激素替代治療。美國(guó)2013年修訂的重癥肌無(wú)力管理國(guó)際共識(shí)指南及意大利2019年的最新建議中指出，吡啶斯的明溴化物是首選口服藥物;免疫抑制治療方面中糖皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤或霉酚酸酯較常見;但大劑量激素治療也可導(dǎo)致患者癥狀迅速惡化。硫唑嘌呤是重癥肌無(wú)力中使用最廣泛的非甾體免疫抑制劑，與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療使得緩解時(shí)間更長(zhǎng)，但短期療效不明顯，突然停藥可能導(dǎo)致重癥肌無(wú)力復(fù)發(fā)癥狀，甚至肌無(wú)力危象。靜脈使用丙種球蛋白可通過(guò)多種途徑影響體液和細(xì)胞免疫[1， 18]。癥狀不典型的重癥肌無(wú)力易被誤診[19]。本例患兒初始癥狀典型，早期已明確診斷為重癥肌無(wú)力，多種自身抗體由早期陰性發(fā)展為陽(yáng)性，在祛除誘因的前提下，已使用丙種球蛋白糾正機(jī)體免疫紊亂，并予溴吡斯的明對(duì)癥處理，中性粒細(xì)胞升至正常，亦無(wú)肌無(wú)力發(fā)作，遺憾的是，隨訪至今，患兒月經(jīng)仍未恢復(fù)。因糖皮質(zhì)激素有可能導(dǎo)致肌無(wú)力癥狀加重，故本例患兒病程中未使用糖皮質(zhì)激素。另該患兒治療前后，外周血淋巴細(xì)胞亞群及T淋巴細(xì)胞功能無(wú)明顯變化，我們猜測(cè)，患兒卵巢功能尚未恢復(fù)，也許與機(jī)體免疫紊亂尚未完全糾正有關(guān)。必要時(shí)可考慮使用其他免疫抑制劑，如硫唑嘌呤，或進(jìn)行血漿置換，擇期使用性激素替代治療。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2020-06-01）

（本文編輯：林燕薇）