帥燾主任診治咳嗽臨證經(jīng)驗(yàn)

瞿廣城 楊紹春 帥燾

摘要：咳嗽是臨床常見多發(fā)疾病，由于其病因復(fù)雜，病情變化多端，諸醫(yī)家治法及療效參差不齊。帥燾主任在咳嗽的辨證分析及遣方用藥等方面都有獨(dú)到見解，臨證時(shí)多獲良效。筆者從帥老對(duì)咳嗽的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)、辨證要點(diǎn)分析、分型論治規(guī)律及常用藥物選擇等方面，總結(jié)帥老診治咳嗽的臨證經(jīng)驗(yàn)，供同行借鑒參考。

關(guān)鍵詞：帥燾;診治;咳嗽;經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號(hào)：R256.11?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?文章編號(hào)：1007-2349（2020）11-0006-04

咳嗽是因外邪襲肺，或臟腑功能失調(diào)，內(nèi)傷及肺，肺氣不清，失于宣肅而成，臨床以咳嗽、咯痰為主要表現(xiàn)，若咳與嗽分別言之，則有聲無痰為咳，有痰有聲為嗽。一般痰聲多并見，難以截然分開，故以咳嗽并稱[1]。

帥燾主任是云南省首批名中醫(yī)，中醫(yī)主任醫(yī)師，青年時(shí)曾師從于胡少五、廖濬泉等名老中醫(yī)。曾擔(dān)任云南省首批、國家級(jí)第五批、國家級(jí)第六批師帶徒帶教老師，持續(xù)從醫(yī)帶教55年。經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐，帥老對(duì)咳嗽的辨證治療具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸成為全國第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，侍診于帥老左右，現(xiàn)將帥老診治咳嗽臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1?病因病機(jī)

咳嗽主要與肺的以下生理功能失調(diào)有關(guān)，人身之氣均為肺臟所主，《素問·五臟生成論》日：“諸氣者，皆屬于肺”。肺通過呼吸運(yùn)動(dòng)，吸清呼濁，吐故納新，促進(jìn)氣的生成，調(diào)節(jié)氣的升降出入。肺主氣之功能正常，則呼吸調(diào)勻。若肺臟犯病，呼吸功能失常，氣機(jī)逆亂，則現(xiàn)咳嗽、喘促、呼吸不利等癥狀?！胺螢樗显?，肺氣行則水行”。肺的宣發(fā)和肅降對(duì)體內(nèi)水液輸布、運(yùn)行和排泄具有調(diào)節(jié)作用。若肺氣宣降失常，則可見水液輸布和排泄障礙，形成痰飲、水腫等。

雖然咳嗽的病位主要在肺，但《素問·咳論》又指出：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也。”說的是其他臟腑功能失調(diào)，也可影響于肺而發(fā)生咳嗽?？人圆∫蛑饕滞飧泻蛢?nèi)傷兩類。外感咳嗽為六淫犯肺，肺氣壅塞不暢所致，其病理因素為風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火，以風(fēng)邪兼夾它邪為多見，病變過程中可發(fā)生風(fēng)寒化熱，風(fēng)熱化燥，或肺熱煉液成痰等病理轉(zhuǎn)化。

內(nèi)傷咳嗽為臟腑功能失調(diào)，內(nèi)邪干肺，引起肺氣失于宣肅，迫氣上逆而作咳。內(nèi)傷咳嗽病變性質(zhì)為邪實(shí)與正虛并見，他臟及肺者，多因邪實(shí)導(dǎo)致正虛，肺臟自病者，多因虛致實(shí)。其病理因素主要為“痰”與“火”，但痰有寒熱，火有虛實(shí)，痰可郁而化火，火能煉液灼津?yàn)樘?。他臟及肺，如肝火犯肺多見氣火耗傷津液，煉津?yàn)樘?。痰濕犯肺者，多因脾失健運(yùn)，水谷不能化為精微上輸以養(yǎng)肺，反而聚為痰濁，上貯于肺，肺氣上逆為咳。若久病，肺脾兩虛，氣不化津，則痰濁更易滋生，此即“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”的道理。久病咳嗽，甚者累及于腎，由咳致喘。如痰濕壅肺，遇外感引觸，從熱化者，則可見痰熱咳嗽;若從寒化，則可見寒痰咳嗽。肺臟自病，如肺陰不足常致陰虛火旺，灼津?yàn)樘?，肺失濡潤，氣逆作咳，或肺氣虧虛，肅降無權(quán)，氣不化津，津聚成痰，肺氣上逆，引起咳嗽。

外感咳嗽和內(nèi)傷咳嗽的病機(jī)本質(zhì)均為肺失宣肅，上逆作咳。外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽可相互影響為病，病久則邪實(shí)轉(zhuǎn)為正虛。外感咳嗽如遷延失治，損傷肺氣，則易反復(fù)感邪，而致咳嗽反復(fù)發(fā)作，轉(zhuǎn)為內(nèi)傷咳嗽;肺臟有病，衛(wèi)外不固，易受外邪引發(fā)或加重咳嗽，特別在氣候變化時(shí)尤為明顯。

2?臨證經(jīng)驗(yàn)

2.1?辨證要點(diǎn)

2.1.1?辨外感內(nèi)傷、宣散收斂、升發(fā)肅降?外感咳嗽，常伴有噴嚏、流涕、咽痛等外感表證，多為新病，治療多以宣散、升發(fā)為主。內(nèi)傷咳嗽，常伴見其它臟腑癥狀，反復(fù)發(fā)作，病程長，治療多以收斂、肅降為主。

2.1.2?辨證候虛實(shí)?實(shí)證多為外感咳嗽，以風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥多見，咳聲響亮、右寸脈有力者多屬實(shí);邪實(shí)正虛或虛實(shí)夾雜，多見于內(nèi)傷咳嗽中的痰濕、痰熱、肝火等;虛證多見于陰津虧耗等內(nèi)傷咳嗽，多咳聲低怯、脈弱無力。

2.1.3?辨寒、熱、濕、燥?咳痰色白清稀透明呈泡沫樣，伴惡寒、鼻流清涕、舌淡苔白者屬寒;咳聲粗濁咯痰色黃質(zhì)稠伴咽痛、鼻流濁涕、舌質(zhì)紅、脈數(shù)者屬熱。咳聲嘶啞，身痛惡寒，咳痰黃稠、咽痛、舌紅者為外寒內(nèi)熱即寒包火;咳聲重濁，胸悶氣憋，痰多黏膩，色白，痰出則咳減，舌質(zhì)淡紅苔白膩，脈濡緩者屬濕;咳嗽痰少質(zhì)黏或無痰，咽癢，口渴，鼻腔干燥，大便干結(jié)者多屬燥。

2.2?常見證型辨證治療

2.2.1?風(fēng)寒襲肺，肺失宣降證?主癥：咳嗽聲重，氣急，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞、流清涕，頭痛，肢體酸楚，或見惡寒發(fā)熱，無汗等外感表證，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈浮或浮緊。

證候分析：外感風(fēng)寒，肺失宣降，水液停聚于肺而成痰，肺氣上逆而作咳，風(fēng)寒之邪從口鼻或皮毛而入，肺衛(wèi)受邪，肺失宣降而咳嗽聲重，氣急。風(fēng)寒上受，肺竅不利，則鼻塞、流清涕;風(fēng)寒外束肌表，則頭痛，肢體酸楚，惡寒發(fā)熱，無汗;肺氣受遏，津液不布，聚液為痰，故咯痰色白稀薄。舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈浮或浮緊，也是風(fēng)寒束表征象。

此證主要病機(jī)是外感風(fēng)寒，肺失宣降，故治療以宣暢肺氣為主，予辛溫解表，宣降肺氣為治療原則。方用三拗湯合杏蘇散加減，基礎(chǔ)組方如下：麻黃10 g，蘇葉10 g，杏仁10 g，桔梗12 g，辛荑花10 g，蒼耳子10 g，半夏10 g，陳皮20 g，茯苓30 g，前胡20 g，白前10 g，紫菀10 g，款冬花10 g，枳實(shí)10 g，甘草10 g。

2.2.2?風(fēng)熱犯肺，肺失宣降證?主癥：咳嗽劇烈，咳聲嘶啞，口渴、咽痛，痰稠或黃，難以咯出，常伴鼻流濁涕，頭痛，身熱等外感表證，大便偏干或2日以上1次，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈浮數(shù)。

證候分析：熱邪侵犯肺衛(wèi)，肺失宣降，肺氣上逆，則咳嗽劇烈;肺氣不清，熱盛傷陰，則聲音嘶啞，咽喉腫痛，口渴;熱邪灼傷陰液聚而成痰，則痰黏稠或色黃，痰難咯出;熱郁于肌表，不得清肅，故頭痛，肢體酸楚，身熱。舌質(zhì)紅苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑為風(fēng)熱侵犯肺衛(wèi)之征。

此證病機(jī)為風(fēng)熱犯肺，肺失宣降，予疏風(fēng)清熱，宣降肺氣治療原則。方用喉六味合瀉白散加減。基本組方如下：荊芥10 g，防風(fēng)10 g，杏仁10 g，辛荑花10 g，蒼耳子10 g，桔梗10 g，僵蠶15 g，射干15 g，薄荷10 g，桑白皮30 g，浙貝30 g，前胡20 g，白前10 g，百部10 g，紫菀10 g，枳實(shí)10 g，甘草30 g。

2.2.3?風(fēng)燥犯肺，肺失潤降證?主癥：咳而無痰或痰少而黏，連聲作咳，咽干喉癢，鼻唇干燥，痰不易咯出，或痰中帶有血絲，口渴，初起或伴鼻塞，頭痛，微寒，身熱等表證，舌質(zhì)紅而少津，舌苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)。

證候分析：燥邪犯肺，肺失潤降，則咳而無痰或痰少質(zhì)黏，連聲嗆咳;燥邪灼傷肺陰，則咽痛喉癢，鼻唇干燥，口渴;燥邪灼傷陰津，聚而成痰，則痰少而黏，難以咯出，痰中帶血。舌質(zhì)干紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)也是風(fēng)燥傷肺，津液被灼之故。

此證主要病機(jī)為風(fēng)燥傷肺，肺失肅降，予祛風(fēng)潤燥，肅降肺氣治療法則，方用桑杏湯加減?；窘M方如下：桑葉10 g，杏仁20 g，南沙參20 g，麥冬20 g，浙貝30 g，桑白皮30 g，知母10 g，炒黃芩10 g，桔梗10 g，僵蠶15 g，射干15 g，川貝母10 g，枳實(shí)20 g，甘草30 g。

2.2.4?痰濕蘊(yùn)肺，肺失宣降證?主癥：咳聲重濁，反復(fù)發(fā)作，痰多色白容易咯出，痰出咳減，痰質(zhì)黏膩或稠厚，常于早晨或進(jìn)食后咳痰增多，胸部悶痛，惡心欲嘔，納少，肢體倦怠，便溏，舌淡紅苔白膩，脈濡滑。

證候分析：濕痰壅肺，肺氣宣降不利，則咳嗽反復(fù)發(fā)作，咯痰量多;濕性重著，則咳聲重濁，肢體困倦，便溏;濕聚成痰，則痰出咳減，痰黏膩或稠厚，色白;濕邪困脾，脾失健運(yùn)，則常于早晨或進(jìn)食后咳痰增多，胸悶脘痞，惡心欲嘔納少。舌淡紅苔白膩，脈儒滑也是痰濕蘊(yùn)肺之征。

此證主要病機(jī)為濕痰壅肺，肺失宣降，予化濕健脾，宣降肺氣為治療法則，方用杏蘇散合二陳湯加減?；窘M方如下：蘇葉10 g，杏仁10 g，桔梗10 g，百部10 g，紫菀10 g，化紅30 g，前胡20 g，白前10 g，陳皮30 g，茯苓30 g，京半夏20 g，蒼術(shù)10 g，枳實(shí)20 g，甘草10 g。

2.2.5?痰熱壅肺，肺失肅降證?主癥：咳嗽息粗，或喉間痰鳴，痰多質(zhì)稠色黃，咯痰不爽，或痰中帶血，胸脅滿脹，咳時(shí)引痛，面赤身熱，口渴欲飲涼水，舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈滑數(shù)。

證候分析：痰熱壅肺，肺失肅降，則咳嗽息粗，喉間痰鳴;痰熱蘊(yùn)肺，則痰多質(zhì)黏色黃，咯痰不爽;熱傷陰津血絡(luò)，則咯痰帶血;肺熱內(nèi)甚則面赤、身熱、口渴欲飲涼水;肺氣肅降不利，則胸脅滿脹，咳時(shí)引痛。舌質(zhì)紅苔薄黃膩，脈滑數(shù)，此為痰熱內(nèi)蘊(yùn)表現(xiàn)。

此證主要病機(jī)為痰熱壅肺，肺失肅降，予清熱化痰，肅降肺氣為治療原則。方用喉六味合瀉白散加減。基本組方如下：荊芥10 g，防風(fēng)10 g，杏仁10 g，桔梗10 g，僵蠶15 g，射干15 g，黃芩10 g，化紅20 g，薄荷10 g，桑白皮30 g，浙貝30 g，前胡20 g，白前10 g，百部10 g，枇杷葉10 g，紫菀10 g，枳實(shí)10 g，冬瓜仁30 g，金蕎麥30 g，甘草20 g。

3?討論

3.1?掌握“散—斂、升—降”兩對(duì)主要矛盾?不論何種原因?qū)е碌目人?，都是由于肺的宣發(fā)和肅降功能受到影響所致，其最根本病機(jī)為邪犯于肺，肺失宣肅，肺氣上逆而咳嗽。帥老認(rèn)為治療咳嗽應(yīng)注意辨別有無外感表證，分析“宣—降、散—斂”兩對(duì)矛盾的主次，合理搭配“升—降、散—收”屬性藥物，促使肺的宣發(fā)肅降功能驅(qū)于平衡，則咳嗽可愈。

3.2?注意審證求因，不可見咳止咳?帥老認(rèn)為咳嗽是人體對(duì)病邪刺激的一種應(yīng)激反應(yīng)，故治咳嗽不可見咳止咳，以免犯閉門留寇、掩蓋病情的錯(cuò)誤。臨證需分析病因、辨清證型，合理使用祛邪利肺治療法則。如：外感咳嗽大多為邪實(shí)，早期治療如單純的止咳，容易掩蓋病情的真相，耽誤治療，使病情變得復(fù)雜，特別是收澀鎮(zhèn)咳藥更應(yīng)慎用，如罌粟殼、訶子、烏梅等，外邪未凈時(shí)使用可使邪氣郁閉于里，不能外達(dá)。治療外感咳嗽應(yīng)予以宣肺祛邪為主，則邪去咳嗽自止。咳嗽是很多肺系疾病的常見癥狀，如肺結(jié)核、肺炎、肺癌等，臨證應(yīng)辨證辨病相結(jié)合，以免耽誤病情。

3.3?“祛邪不手軟”，祛除外邪宜徹底?肺為清肅之臟，治療咳嗽以宣通為首要治法，肺氣宣暢則病邪外達(dá)，肺氣宣通則肅降有權(quán)。帥老認(rèn)為臨證治療咳嗽除外感燥熱，內(nèi)傷氣火、陰虛，均可用宣通法治療。寒熱偏向不明顯者，予以辛平輕宣之品;偏寒者則當(dāng)辛溫解表、宣暢肺氣;偏熱者則宜辛涼宣通，宣暢肺氣;若外感未解，入里化熱，寒包火者，則又當(dāng)辛溫解表，與清瀉內(nèi)熱并施。

3.4?整體合參，治病防變?“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，雖然咳嗽主要病位在肺，但其他臟腑功能失調(diào)也可導(dǎo)致咳嗽，臨證治療需整體辨別，綜合調(diào)治。外感咳嗽，多屬肺病，他臟病變較少出現(xiàn)，但肺與大腸相表里，治療時(shí)還應(yīng)保持大便通暢，有利于咳嗽快速治愈。外感咳嗽失治誤治也可導(dǎo)致病情遷延不愈或累及他臟，如久咳痰多，脾虛生痰者治療時(shí)應(yīng)兼顧健脾燥濕化痰。久咳腎虛，腎不納氣者應(yīng)施予納氣歸腎之品。肝火犯肺者宜清肝瀉火等。臨證時(shí)，往往不僅是單一臟腑病變導(dǎo)致咳嗽，而是多臟腑共同為病，治療時(shí)需兼顧多臟腑，早期以宣肺止咳化痰，佐以祛風(fēng)、疏肝、潤腸、通竅、健脾、利水，緩解期益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)益肺脾腎等。

3.5?根據(jù)季節(jié)、地方氣候特點(diǎn)辨證用藥?施興黔等[2]認(rèn)為，昆明地區(qū)感染后咳嗽患者的證型以風(fēng)燥傷肺為主要證型，與風(fēng)燥之邪本身致病特點(diǎn)及昆明地區(qū)特殊的地理氣象因素密切相關(guān)。昆明氣候秋、冬、春三季均以干燥氣候?yàn)橹?，故這三個(gè)季節(jié)均易發(fā)生燥邪傷肺之咳嗽，治療時(shí)常于方中加入麥冬、玉竹、沙參等潤燥之品，以增強(qiáng)療效。昆明氣候還有“四季無寒暑，遇雨便是冬”的特點(diǎn)，早晚溫差較大，故一年四季都可能感受風(fēng)寒之邪致病，治療時(shí)應(yīng)根據(jù)病史及病人具體癥狀體征，有寒證者即使是在炎熱的夏天仍然可以應(yīng)用辛溫解表之法治療。

3.6?精確應(yīng)用升降藥對(duì)?帥老治療咳嗽注重調(diào)整肺臟之宣發(fā)肅降功能，善于使用升降藥對(duì)，根據(jù)辨證結(jié)果調(diào)節(jié)藥對(duì)的用量而達(dá)到調(diào)節(jié)升降功能的目的。?常用的藥對(duì)有麻黃（蘇葉）—杏仁、僵蠶—射干、桔?！讓?shí)（厚樸），治療需以升為主時(shí)麻黃（蘇葉）、僵蠶、桔梗的用量大于杏仁、射干、枳實(shí)（厚樸）的用量;升降各半時(shí)則用量相等;以降為主時(shí)則杏仁、射干、枳實(shí)（厚樸）的用量大于麻黃（蘇葉）、僵蠶、桔梗的用量。

3.7?巧用活血化瘀藥?咳嗽久治不愈，則可變生肺絡(luò)瘀阻，肺失宣降，痰是氣血津液運(yùn)化失常的病理產(chǎn)物，肺氣郁閉，則血行不暢，導(dǎo)致氣滯血瘀;氣血津液輸布不暢，既可導(dǎo)致痰瘀同生，如熱邪煉液為痰，灼血為瘀，也可表現(xiàn)為痰瘀互生，如痰濕阻塞絡(luò)脈，導(dǎo)致血液運(yùn)行不暢，繼而成瘀。故在治療病程較長，反復(fù)發(fā)作的慢性咳嗽時(shí)，帥老常于方中加入桃仁、茜草等活血化瘀之品，既可作用引經(jīng)藥帶藥入肺又可化瘀祛痰而提高療效。

3.8?帥老治療咳嗽用藥經(jīng)驗(yàn)?一是肺為嬌臟，不耐寒熱，治療咳嗽時(shí)對(duì)藥物寒熱屬性的選擇不宜過于偏頗;“治上焦如羽，非輕不舉”，治療咳嗽宜多選用輕清升浮之品;二是苦寒藥過多時(shí)可佐以少量公丁既有抗菌作用又可減少寒涼藥物對(duì)脾胃功能的損傷，同時(shí)于方中加入陳皮、茯苓、砂仁等保護(hù)脾胃;三是咳嗽痰多黏稠難咯者加金蕎麥、冬瓜仁、瓜蔞仁等滌痰;四是咳嗽無痰或痰少難咯者在潤肺止咳時(shí)加川貝母潤肺化痰止咳;五是咳嗽無痰且無表證者加烏梅、五味子或罌粟殼等斂肺止咳;六是咳嗽咽痛加喉六味利咽止痛，聲啞者加蟬蛻、千張紙等宣肺開音;七是咳嗽兼喘者加地龍、蕓香草平喘止咳;八是咳嗽劇烈者加磁石、代赭石鎮(zhèn)咳，兼有喘促者用磁石，無喘促者用代赭石。

參考文獻(xiàn)：

[1]張伯禮，吳勉華.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].新世紀(jì)4版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2017：48.

[2]施興黔，江建鋒.昆明地區(qū)地理氣象因素與感染后咳嗽（風(fēng)燥傷肺型）相關(guān)性機(jī)理探討[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2005，31（7）：92-93.

（收稿日期：2020-09-02）