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    清肝瀉火法在小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥治療中的應(yīng)用探討

    2020-12-23 05:43:53姜妍白曉紅
    云南中醫(yī)中藥雜志 2020年11期

    姜妍 白曉紅

    摘要:清肝瀉火法治療小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥,主要抓住小兒“肝常有余”這一生理特點(diǎn)。對(duì)于患兒易出現(xiàn)肝火上炎、化熱化火的表現(xiàn),治以清肝瀉火法為主。以清肝之熱、瀉肝之實(shí)火,來(lái)達(dá)到清肝平肝。同時(shí)根據(jù)病情,隨證加減,以提高療效。

    關(guān)鍵詞:清肝瀉火法;小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥;氣郁化火;瀉青丸

    中圖分類(lèi)號(hào):R246.4?文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A?文章編號(hào):1007-2349(2020)11-0099-03

    小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥又稱(chēng)抽動(dòng)障礙,屬于神經(jīng)精神障礙性疾病[1]。抽動(dòng)類(lèi)型分為運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)和發(fā)聲抽動(dòng)。本病多發(fā)生于青少年,近年來(lái)患病年齡逐漸低齡化。發(fā)病初期,多表現(xiàn)為眨眼、皺鼻等簡(jiǎn)單運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng),如不予以干涉,隨著病情發(fā)展,會(huì)出現(xiàn)如擠眉弄眼、拍打、跳躍等大量的復(fù)雜性的運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng),部分嚴(yán)重患兒隨后一兩年會(huì)出現(xiàn)吸鼻、清嗓子等或簡(jiǎn)單或復(fù)雜性的發(fā)聲性抽動(dòng)[2]。部分患兒的病情甚至可伴隨至成年、終生,或伴有注意力缺陷多動(dòng)障礙、強(qiáng)迫障礙等精神行為性問(wèn)題,給患兒學(xué)習(xí)、生活環(huán)境帶來(lái)很大的影響,也給家長(zhǎng)帶來(lái)不小的社會(huì)壓力。就目前而言,西醫(yī)常用抗精神病藥物如氟哌啶醇、阿立哌唑、及抗癲癇藥物如托吡酯等來(lái)治療本病,臨床上有一定療效但后續(xù)伴有一些不良反應(yīng)?,F(xiàn)代許多中醫(yī)醫(yī)師對(duì)本病也很關(guān)注,四診合參,辨證論治,合理運(yùn)用中藥、針灸等內(nèi)外療法。由于本病臨床癥狀變化多端,故各個(gè)醫(yī)家就此病的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)未完全一致,治法上也不盡相同。但在對(duì)本病的治療中,中醫(yī)具有作用全面,療效持久,不良反應(yīng)小,臨床復(fù)發(fā)率低,并可改善患兒體質(zhì)等優(yōu)勢(shì),故值得推廣應(yīng)用[3]。其中清肝瀉火法療效頗為顯著,筆者在此淺談清肝瀉火法在小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥治療中的應(yīng)用,以期為進(jìn)一步治療研究提供依據(jù)。

    1?肝與小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥的關(guān)系

    本病在古代沒(méi)有詳細(xì)記載,但從一些古籍的描述中,可找到與本病的相似臨床癥狀。故現(xiàn)代醫(yī)家將其歸為“肝風(fēng)”、“瘈疭”、“慢驚風(fēng)”等范疇?!端貑?wèn)·至真要大論》曰:“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”,宋·錢(qián)乙《小兒藥證直訣·肝有風(fēng)甚》:“凡病或新或久,皆引肝風(fēng),風(fēng)動(dòng)而止于頭目。目屬肝,風(fēng)入于目,上下左右如風(fēng)吹,不輕不重,兒不能任,故目連劄也?!北砻鞅静〉陌l(fā)展與肝風(fēng)有密不可分的聯(lián)系。肝為風(fēng)木之臟,其氣主升主動(dòng),喜調(diào)達(dá)而惡抑郁。正如《臨證指南醫(yī)案》曰:“肝為風(fēng)木之臟,因有相火內(nèi)寄,體陰用陽(yáng),其性剛,主升,主動(dòng)……遂其條達(dá)暢茂之性,何病之有”。肝為剛臟,“剛”,具有剛強(qiáng)暴急之意。肝臟具有剛強(qiáng)之性,氣急而動(dòng),易抗易逆,故被稱(chēng)為“將軍之官”。肝為罷極之本,罷,指抑制;極,指興奮。肝臟通過(guò)疏泄功能來(lái)參與人體精神情志方面的活動(dòng),若疏泄太過(guò),則會(huì)出現(xiàn)急躁、易怒的表現(xiàn),反之則情緒低落、悶悶不樂(lè)。肝為木,開(kāi)竅為目,其體在筋,其華在爪,其聲為呼,其變動(dòng)為握。肝主藏血,可滋潤(rùn)肝陽(yáng)使其不亢。 患本病的兒童臨床表現(xiàn)多為眨眼、清嗓、四肢抽動(dòng),正是肝臟疏泄不及,肝炎上亢、肝郁生火,火灼傷陰,血虛風(fēng)動(dòng)的體現(xiàn)。肝臟以氣為用,氣有余便是火,形成肝火,火極生風(fēng),出現(xiàn)肝風(fēng)隨經(jīng)而上的癥狀[4]。萬(wàn)全在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)和大量臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上,提出了小兒“三有余,四不足”的體質(zhì)特點(diǎn),其中“肝常有余”這一生理特點(diǎn)的提出,也預(yù)示了小兒易出現(xiàn)肝火上炎、化熱化火的表現(xiàn)。

    就目前來(lái)講,醫(yī)者普遍認(rèn)為多發(fā)性抽動(dòng)癥的病位在肝,與余四臟相關(guān),所以從肝而治在本病治療當(dāng)中尤為重要。肝不僅本臟病癥多變,也易致他臟患病。如《知醫(yī)必辨》曰:“人之五臟,惟肝易動(dòng)而難靜,其他臟有病自病,惟肝一病,即延及他臟”。甘露[5]認(rèn)為本病的發(fā)生是基于小兒特有的“郁”性體質(zhì),小兒形氣未充,體稟少陽(yáng),受于環(huán)境因素的影響容易導(dǎo)致情志失于疏泄,進(jìn)而出現(xiàn)氣郁。氣郁久而化火,灼傷陰液,精血不足,不能濡養(yǎng)筋脈,則易化風(fēng)。肝與情志相關(guān),肝氣的變化,也可致情志異?!,F(xiàn)代兒童大多數(shù)為獨(dú)生子女,嬌縱任性,脾氣易急躁易怒,若所欲不得滿足,情志失調(diào),則可氣郁化火,傷其肝體[6]。故本病臨床多見(jiàn)氣郁化火型。

    2?清肝瀉火法在小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥中的應(yīng)用

    小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥發(fā)病前期多有外因?qū)е?,或感受六淫邪氣,或精神壓力過(guò)大、或被父母情緒化影響等。風(fēng)、火、痰內(nèi)擾,關(guān)系密切,無(wú)論何種因素,均可影響肝的正常生理功能,導(dǎo)致肝臟失調(diào),可化火生熱,觸動(dòng)肝風(fēng)而引起本病。病性虛實(shí)皆有,初期以實(shí)為主,病久轉(zhuǎn)虛。在疾病初期階段,進(jìn)行中醫(yī)干預(yù)最為恰當(dāng)。清肝瀉火法在于清肝之熱、瀉肝之實(shí)火,來(lái)達(dá)到清肝平肝。肝臟平和,五臟調(diào)和,本病癥狀則逐漸消失。

    2.1?臨床代表方藥

    2.1.1?方劑?瀉青丸,別名“瀉肝丸”,治“肝熱搐搦,脈洪實(shí)”。瀉青丸由當(dāng)歸、龍膽草、川芎、山梔子仁、川大黃、羌活、防風(fēng)7味中藥組成。在古書(shū)中記載:上述各味藥等分為末,制成雞頭大小的蜜丸,每次服用半丸至1丸,煎竹葉湯同砂糖溫水化下。方中龍膽草,為大苦大寒之品,直瀉肝火;大黃、梔子、竹葉從二便之路引導(dǎo)肝經(jīng)實(shí)火下行;肝火熾盛,必耗傷陰血,當(dāng)歸甘溫質(zhì)潤(rùn),故用之養(yǎng)血,川芎“雖入血分,又能去一切風(fēng),調(diào)一切氣”,既同當(dāng)歸養(yǎng)血,又去本癥之風(fēng);《內(nèi)經(jīng)》言“火郁發(fā)之”,肝有郁火,故配羌活、防風(fēng),取其升散之意,以疏肝經(jīng)郁火。屠寒等[7]通過(guò)實(shí)驗(yàn)對(duì)瀉青丸的揮發(fā)性成分進(jìn)行了較完整的分析,得出該方中有多種揮發(fā)性成分可以有效針對(duì)小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥的相關(guān)癥狀,從另一方面也可得出該類(lèi)揮發(fā)性成分可在本病的治療中起到較大幫助。抽動(dòng)障礙多因肝風(fēng)肝熱,當(dāng)給予瀉青丸瀉肝定搐[8]?!爸胃危瑸a青丸”在宋·錢(qián)乙的《小兒藥證直訣》中多篇被提及,在《幼科發(fā)揮》中,明代著名兒科學(xué)家萬(wàn)密齋提到:“諸風(fēng)搐搦,牽引唱斜,皆肝之病也,宜瀉青丸主之”?!队子准伞费裕骸拔┐朔綖橛卓平仫L(fēng)定搐之第一神方也?!?/p>

    2.1.2?藥物?陳列紅等[9]查閱《萬(wàn)方數(shù)據(jù)醫(yī)藥信息系統(tǒng)》載錄的從1998 年 1 月—2009 年2月的相關(guān)文獻(xiàn),在中醫(yī)藥治療小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥中,從用藥頻數(shù)看,鉤藤、白芍、天麻、僵蠶、半夏、全蝎、茯苓;從以上藥物的歸經(jīng)來(lái)看,要藥多歸肝經(jīng),從肝辨治居于首位。疾病的發(fā)病病位及病機(jī),以及治療疾病的治法治則,均可以通過(guò)證候病理、方藥效應(yīng)來(lái)反證。由此可見(jiàn),本病病位主要在肝,其病機(jī)特點(diǎn)主要為肝風(fēng),多由肝火所致,故清肝瀉火法在本病治療中尤為關(guān)鍵。

    2.2?臨床研究?王曉嵐[10]應(yīng)用瀉青丸治療多發(fā)性抽動(dòng)癥患兒48例,與泰必利片做對(duì)照;采用耶魯綜合抽動(dòng)嚴(yán)重程度量表(YGTSS量表)進(jìn)行評(píng)估,2組患兒經(jīng)治療后量表積分均下降,比較2組積分差值,治療組的下降程度明顯大于對(duì)照組;在綜合療效方面,治療組總有效率為89.58%,優(yōu)于對(duì)照組的79.17%,2組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    2.3?實(shí)驗(yàn)研究?多發(fā)性抽動(dòng)癥患兒不僅表現(xiàn)為肌肉的抽動(dòng),還時(shí)常伴有焦慮、煩躁等精神癥狀,崔霞等[11]進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究,選擇對(duì)小鼠進(jìn)行抗驚厥實(shí)驗(yàn),通過(guò)觀察瀉青丸對(duì)抗戊四唑致小鼠驚厥的作用,以及對(duì)東莨菪堿致小鼠記憶獲得障礙的影響,從而得出了瀉青丸具有對(duì)抗抽動(dòng)、鎮(zhèn)靜、提高學(xué)習(xí)記憶的作用。瀉青丸作為清肝瀉火法的代表方劑之一,認(rèn)為瀉肝法在多發(fā)性抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征的治療中有一定的療效。

    3?典型病案

    王某,男,7歲,2019年11月18日初診。主訴:眨眼2月余。家長(zhǎng)述患兒2個(gè)月前無(wú)明顯誘因開(kāi)始不自覺(jué)眨眼,起初未予關(guān)注。1月前,因瑣事受家長(zhǎng)責(zé)罵,眨眼越發(fā)頻繁,偶爾伴有清嗓,聳肩等癥狀?,F(xiàn)癥見(jiàn):眨眼頻繁、清嗓、聳肩。平素挑食,形體偏瘦,面色正常,睡眠不實(shí)。小便正常,大便偏干,3日1排,舌紅苔黃,脈數(shù)有力。脾氣急躁易怒、心煩任性。查:腦電圖未見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷:多發(fā)性抽動(dòng)癥;中醫(yī)診斷:慢驚風(fēng) 證屬氣郁化火之風(fēng)動(dòng)。治以清肝瀉火、息風(fēng)止痙。首診方藥:玄參10 g,麥冬10 g,白芍10 g,甘草10 g,鉤藤10 g,合歡皮15 g,茯苓10 g,龍骨30 g,牡蠣30 g,珍珠母30 g,菊花18 g,夏枯草10 g,決明子10 g,蔓荊子10 g,龍膽草10 g,葛根10 g,郁金10 g,浙貝母10 g,梔子仁10 g,酒大黃2 g,茯神10 g。14劑,日1劑,水沖服,早晚飯后分服。囑:禁食雞肉、巧克力等零食;少玩電子產(chǎn)品;保持輕松愉悅心情。

    2019年12月2日二診:聳肩癥狀消失,偶有清嗓,仍眨眼,仍急躁易怒、挑食,睡眠尚可,小便正常,大便略干,1~2日1排。查:舌紅苔薄黃,脈數(shù)。方藥:上方去葛根,加薏米10 g,羌活10 g,防風(fēng)10 g。14劑,服法及囑托同上。

    2019年12月16日三診:清嗓癥狀基本消失,偶有眨眼,脾氣稍有好轉(zhuǎn),飲食尚可,二便正常。查:舌紅苔薄黃,脈數(shù)。方藥:上方去酒大黃、浙貝母。14劑,服法及囑托同上。2周后家長(zhǎng)電話告知,患兒抽動(dòng)癥狀消失,情志方面偶有反復(fù)。故又以三診方7劑鞏固而愈。

    按:此病例為筆者跟隨劉卓教授學(xué)習(xí)所記錄。本患兒發(fā)病時(shí)間不長(zhǎng),且平素脾氣急躁,沖動(dòng)任性,并伴有形體偏瘦、大便偏干、脈數(shù)有力的癥狀,均為肝郁、火熱之象。劉老辨證為氣郁化火之風(fēng)動(dòng),治以清肝瀉火、息風(fēng)止痙。夏枯草、菊花、鉤藤、龍膽草直瀉肝火,配以龍骨、牡蠣、珍珠母加強(qiáng)平肝熄風(fēng)之效;玄參、麥冬增陰養(yǎng)筋;芍藥、甘草養(yǎng)血斂陰;合歡皮、郁金疏肝解郁;梔子仁、酒大黃通瀉二便,引肝火下行。余藥則針對(duì)患兒眨眼、清嗓,聳肩等癥狀加以對(duì)癥治療。二診患兒偶有清嗓,眨眼仍未減輕,脾氣略微好轉(zhuǎn),可見(jiàn)患兒肝郁之象明顯,肝風(fēng)隨經(jīng)而上,眨眼頻繁,故加薏米顧護(hù)脾胃,羌活、防風(fēng)二藥用其升散之力,內(nèi)外風(fēng)兼顧,共疏肝經(jīng)郁火。藥證相扣,故獲良效。

    4?小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥的日常防護(hù)

    此病初期,不易被家長(zhǎng)注意,往往待病癥嚴(yán)重復(fù)雜時(shí),才會(huì)引起重視。在臨床治療上,從初期著手更利于患兒的病情恢復(fù)。除了藥物治療,對(duì)患兒的日常防護(hù)也尤為關(guān)鍵。在生活方面,多多關(guān)注患兒情志變化及心理狀態(tài),不要施加過(guò)大壓力,努力為患兒營(yíng)造一種輕松、愉快的氛圍,時(shí)常鼓勵(lì),使其情緒舒暢;在飲食方面,禁食可樂(lè)、咖啡等易興奮食品,避免辛辣刺激性食物,少食海鮮、油膩之物。盡量減少患兒電子產(chǎn)品使用時(shí)間,多進(jìn)行戶外運(yùn)動(dòng)鍛煉,以暢情志,促使病情向愈。

    5?小結(jié)

    近年來(lái),小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥的發(fā)病率呈上升趨勢(shì),隨著深入的研究,中醫(yī)藥的治療被大多數(shù)患兒家長(zhǎng)接受及肯定。盡管中醫(yī)藥對(duì)本病辨證論治很不統(tǒng)一,但本病歸屬于“肝風(fēng)”,基本得到了大家的共識(shí)。《類(lèi)證治裁》中說(shuō)“風(fēng)依于木,木郁則化風(fēng)”,提示肝郁化風(fēng),郁而化火,在小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥諸多證型中,氣郁化火型患兒占了很大一部分。對(duì)于這部分患兒,治法應(yīng)以清肝瀉火,息風(fēng)止痙為主。通過(guò)清瀉肝火,疏肝解郁來(lái)恢復(fù)肝的功能,同時(shí)根據(jù)病情的不同,隨證加減方藥,以提高療效。

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    (收稿日期:2020-06-02)

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